重症病人监测指标的观察与分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症病人监测指标的观察与分析,重症病人监测指标的观察与分析重症病人监测指标的观察与分析,概述,重症监测单元（,intensive care unite,，,ICU,）是专门收治危重病人并给予精心检测和精心治疗的单位。,重症检测是集中各有关专业的知识和技术，运用各种先进的医疗监测和抢救治疗设备，对重症病人的生理功能进行严密监测和及时有效治疗，以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。,ICU,现已发展为具有对重症病人进行监测、论断、治疗和对生理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力。,ICU,的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。,ICU,必须分工明确，组织有序,ICU,的工作内容,ICU,的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确论断；及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行支持治疗以便争取时间治疗原发病；经适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。,学习内容,循环功能监测,呼吸功能监测,肾功能监测,中枢神经功能监测,动脉血气和酸碱监测,2,4,3,1,5,循环功能监测,（,一）,心电图监测（,ECG,）,（二）血流动力学监测,心电图监测（,ECG,）,1,临床监测指标,心律、心率、心音和杂音的变化；,呼吸困难和紫绀程度，有无气促、气急、胸痛、咯血等症状。,2,心电图监测仪的种类,心电监护系统,动态（,Holter,）心电图监测仪,遥控心电图监测仪,心电图监测（,ECG,）,3,心电图监测的方法,4,心电图监测的临床意义,(1),及时发现和识别心律失常,(2),诊断心肌缺血或心肌梗塞,(3),监测电解质改变,(4),观察起搏器的功能,1,心率监测,2,血压监测,3,中心静脉压监测（,CVP,）,4.,漂浮导管应用,血流动力学监测,1,）对心排血量的影响,A.,在一定范围内，,HR,增加，,CO,增加,CO=SVHR,B.,心率过快,160,次,/,分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，,SV,减少，,CO,减少,C.,心率过慢,50,次,/,分，,CO,减少,D.,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,1.,心率监测,（,1,）正常值：,60,100,次,/,分,（,2,）监测意义,血流动力学监测,2).,根据心率求算休克指数,休克指数,=HR/SBp,休克指数脉搏收缩压（,mmHg,）,正常值,0.54,休克指数时失血量约为循环量,23%(,成人,1000ml),休克指数,1.5,时失血量约为循环量,33%(,成人,1500ml),休克指数,2,时失血量约为循环量,43%(,成人,2000ml),入院时收缩压,80,时，提示失血量,1500ml,单侧股骨非开放骨折，,500-1000ml,典型骨盆骨折无尿路损伤时，,1000-1500ml,腕骨及胫骨骨折，估计,350-500ml,血流动力学监测,血流动力学监测,3).,估计心肌耗氧,Rpp,SBpHR,。,正常值：,12000,12000,提示心肌氧耗增加,2.,血压监测,（,1,）动脉血压的正常值,在安静状态下，正常成人的血压范围在,12.0,18.6/8.0,12.0kPa(90,140/60,90mmHg),脉压差为,4.0,5.3kPa(30,40mmHg),。,血流动力学监测,（,2,）影响血压的因素,心排血量,循环血容量,周围血管阻力,血管壁的弹性,血液粘滞度,血流动力学监测,（,4,）血压监测分为：,无创血压监测 有助于了解循环状况和血流动力学状况。优点：无创伤、重复性好、操作简单、省时省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压及每一个心动周期血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面因素影响（低温、外周血管收缩、血容量不足等,);,袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等。,有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法,血流动力学监测,动 脉 压 监 测,有创、直接测压法,有创、直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内，连接压力换能器，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动脉内压力的方法。,Allens,试验阳性者禁止该侧挠动脉穿刺，穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。,附：,AIIen,试验,嘱病人作交替握拳和放松动作,3,次,然后,术者用双手同时压迫病人的尺、桡动脉至手掌部变苍白,术者松开对病人尺动脉的压迫,观察手掌颜色变化,若,10,秒内手掌颜色变正常,则,Allen,试验为阴性,是桡动脉穿刺的适应证,.,AIIen,试验,动 脉 压 监 测,换能器,当换能器内的树脂膜的形状发生改变时可产生微小的电流，通过放大频率效应，即可得出压力波形和数值。,当监测系统中的套管针、三通、延长管的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就会出现共振，导致监测值的放大。,应使用直径为,1.5-3mm,、,尽可能短（,1.2m,）的延长管,应排除所有气泡,并使用较硬的,导管,.,3.,中心静脉压监测（,CVP,）,中心静脉压（,CVP),代表右心房或上下 腔静脉近右心房处的压力。,置管途径：,锁骨下静脉（,subclavian v,）,颈内、颈外静（,interal/exteral v,）,贵要静脉（,basilic v,）,股静脉（,femoral v,）,血流动力学监测,3.,中心静脉压监测（,CVP,）,（,1,）正常值：,CVP=5-12cmH,2,O,（,2,）临床意义,CVP15,20cmH,2,O,示右心功能不全,血流动力学监测,3.,中心静脉压监测（,CVP,）,（,3,）适应证,各类大中手术,各型休克,脱水、失血或血容量不足,心力衰竭,大量静脉输血、输液,血流动力学监测,血流动力学监测,中 心 静 脉 压 监 测,测定方法：,1,、通常是经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入导管，约,8-12cm.,2,、经肘静脉或股静脉置管时，置入的导管须足够长，保证导管的尖端到达胸腔。,3,、导管外侧端可与换能器连接在监护仪上，连续显示,CVP,，压力以,mmHg,表示。测压时，体表零点位置通常是第四肋间腋中线。,4,、导管的位置、是否校零、胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）及测压系统的通畅度是影响,CVP,测定的主要因素。,中 心 静 脉 压 监 测,影响,CVP,测定值的因素：,导管位置,零点,胸内压,测压系统,血容量、心血管的顺应性、心肌收缩力等,这些因素在正常时也许并不重要，但在病理状态下可能会变得非常突出，足以影响对容量的正确判断。在这种情况下，用,CVP,判断容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力,。,中 心 静 脉 压 监 测,临床意义,CVP,主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响；,MAP,和,CVP,的差决定回心血量，压力差越大，回心血量越多；,CVP,并不能反映左心室的功能。正常值：,512cmh2O,。,CVP,与动脉压不同，不应过分强调正常值。,中 心 静 脉 压 监 测,临床意义,CVP,的连续动态变化，特别是对快速补液的反映，比单次的测定值更有指导意义；,CVP,和,CO,之间的关系可以描绘成心功能曲线，在一定的限度内，,CO,随,CVP,升高而增加，超过一定的限度，就会导致,CO,不变或下降；,监测,CVP,的目的是保证适当的回心血量以维持满意的,CO,。,4.,漂浮导管应用,（）,Swan-Ganz,漂浮导管结构,1,：远端孔腔（肺动脉）；,1A,：导管远端孔；,2,：近端孔腔（右心房）；,2A,：导管近端孔；,3,：球囊注气管腔；,3A,：导管球囊；,4,：热稀释连接线；,4A,：热敏电阻片。,血流动力学监测,（,2,）漂浮导管监测的临床意义,估计左、右心室功能；,区别心源性和非心源性呼吸困难,指导治疗,选择最佳的,PEEP,通过压力波形分析,血流动力学监测,（）漂浮导管应用监测常见并发症,心律失常；,气囊破裂；,血栓形成和栓塞；,肺栓塞；,肺出血和肺动脉破裂；,感染。,血流动力学监测,呼吸功能监测,（一）呼吸功能监护,（二）肺功能的监测,（三）机械通气患者的呼吸监测指标,呼吸功能监测,（,1,）,呼吸运动方式、呼吸深度、频率和节律；,（,2,）肺部呼吸音的变化：呼吸音强弱、有无肺部啰等；,（,3,）咳嗽、咳痰情况：痰量和痰液的性质、有无咯血；,（,4,）肺部叩诊音的变化；,（,5,）心率、血压、和意识状态；,（,6,）有无缺氧、发绀、面色潮红、三凹征等症状；,（,7,）有无反常呼吸运动、胸廓是否对称等。,呼吸功能监护,呼吸功能监测,（,1,）潮气量（,VT,）,（,2,）肺活量（,VC,）,（,3,）每分钟通气量（,VE,）,（,4,）每分钟肺泡通气量（,VA,）,（,5,）功能残气量（,FRC,）,（,6,）生理无效腔（,VD,）,（,7,）通气,/,血流比值（,V/Q,）,肺功能的监测,呼吸功能监测,（,1,）呼吸频率、潮气量、每分通气量。,（,2,）呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。,（,3,）呼出气：二氧化碳。,（,4,）血流动力学指标：回心血量、心排血量等。,机械通气患者的呼吸监测指标,肾功能监测,（一）尿量,（二）肾浓缩稀释功能,（三）血尿素氮（,BUN,）,（四）血肌酐,（五）尿,/,血渗透压比值,肾功能监测,尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。,当尿量,30ml/h,时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。,当,24,小时尿量,400ml,称为少尿，表示有一定程度肾功能损害。,当,24,小时尿量,100ml,称为尿闭，是肾功能衰竭的基础诊断依据。,尿量,肾功能监测,用于监测肾小管的排泌、重吸收功能。,（）正常值,正常昼尿量与夜间尿量之比,3,4,：,1,；,夜间,12,小时尿量应,750ml,；,最高的一次尿比重,1.020,；,最高尿比重与最低比重之差,0.009,。,肾浓缩稀释功能,肾功能监测,（,2,）临床意义,夜尿尿量,750ml,常为肾功能受损的早期表现。,昼间各份尿量接近，最高尿比重,1.018,，则表示肾浓缩功能不全。,当肾脏功能损害严重时，尿比重可固定在,1.010,左右（等张尿），见于慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化等的晚期。,肾浓缩稀释功能,肾功能监测,（,1,）,正常值：,2.9,6.4mmol/L,。,（,2,）,临床意义,血中尿素氮含量增高常见于：,肾脏本身的疾病,肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时,体内蛋白质过度分解疾病,肠源性（食物、消化道出血）,血尿素氮（,BUN,）,肾功能监测,（,1,）正常值,:,30,107mol/L,（,2,）临床意义,肌酐是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排出体外,血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退,各种类型的肾功能不全时，血肌酐明显增高,血肌酐,肾功能监测,（）正常值,尿渗透压,600,1000mmol/L(600,1000mOsm/L),。,血渗透压,280,310mOsm/L,。,尿,/,血渗透压比值为,2.500.8,。,（）,临床意义,比值是反映肾小管浓缩功能的指标。,功能性肾衰时，尿渗透压,正常。,急性肾衰时，尿渗透压接近血浆渗透压，两者比值,1.1,。,尿,/,血渗透压比值,中枢神经功能监测,测,（一）临床观察指标,（二）昏迷指数监测,（三）颅内压监测,（四）脑电图监测,（五）脑血流图监测,中枢神经功能监测,1.,意识：昏迷程度、,GCS,2.,瞳孔：瞳孔散大、缩小、双侧是否等大等圆、光反射障碍等。,3.,局部症状 偏瘫、失语、听力障碍等。,4.,生命体征 呼吸、血压、心率、体温等变化。,（一）临床观察指标,中枢神经功能监测,昏迷指数判断能客观反映颅脑损伤的严重程度，便于判断病情、分析愈后，对脑功能的判定有可靠的可信度，但要参照其它参数全面分析。,临床广泛应用的是格拉斯哥昏迷指数,(GCS,Glasgow Coma Scale).,（二）昏迷指数监测,中枢神经功能监测,临床常用测压方法,（,1,）脑室内测压,（,2,）硬膜外测压,（,3,）腰部蛛网膜下腔测压,（,4,）纤维光导颅内压监测,（三）颅内压监测,中枢神经功能监测,3.,颅内压监测的适应证,（,1,）进行性颅内压升高的病人；,（,2,）颅脑手术后病人；,（,3,）使用机械通气呼气末正压（,PEEP,）的病人。,（三）颅内压监测,中枢神经功能监测,脑电图,是应用脑电图记录仪，将脑部产生的自发性生物电流放大,100,万倍后，记录获得的图形，通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态。,（四）脑电图监测,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,