糖尿病-高渗性昏迷.ppt

糖尿病高渗性昏迷 缪俊1病史回顾3.护理诊断 护理措施4健康教育患者患者 男男 46岁岁 住院号住院号 871153 一、现病史 患者因“多饮消瘦一月，意识不清半天”入院,神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆月2MM,对光反射灵敏，皮肤干燥，呼吸急促，测BS：HI,两便失禁，骶尾部发现一2X2CM浅二度褥疮，由急诊平车推入我科。入院检查入院检查 T:36.6 P:130次次/分分 R:25次次/分分 BP:93/60mmHg血血RT:WBC 11.6X109/L N93.5%血生化：血生化：K3.18mmol/l BUN29.76mmol/l CR 485umol/lNa153.1mmol/l BS:40.0mmol/l,肌酸肌同工酶肌酸肌同工酶122u/l 肌酸激酶肌酸激酶7692u/l 床边心电图：窦性心动过速，酷似肺型床边心电图：窦性心动过速，酷似肺型P波波初步诊断初步诊断2型糖尿病型糖尿病高渗性昏迷高渗性昏迷肾功能不全肾功能不全低血容量性休克低血容量性休克急性胰腺炎待排急性胰腺炎待排抑郁症抑郁症相关知识相关知识 高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，是由于应激情况性体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人,病死率较高。临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。约2/3的患者发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。病因病因1、应激和感染：如脑血管意外、急性心肌梗死，急性胰腺、应激和感染：如脑血管意外、急性心肌梗死，急性胰腺炎，消化道出血，外伤，手术，中暑或低温等应激状态，炎，消化道出血，外伤，手术，中暑或低温等应激状态，感染最易诱发。感染最易诱发。2、摄水不足、摄水不足 老年人口渴中枢敏感下降。老年人口渴中枢敏感下降。3、失水过多和脱水，如严重的呕吐、腹泻、大面积的烧伤、失水过多和脱水，如严重的呕吐、腹泻、大面积的烧伤患者，神经内外科的脱水治疗，透析治疗等。患者，神经内外科的脱水治疗，透析治疗等。4、高糖的摄入和输入，如大量摄入含糖饮料、高糖食物，、高糖的摄入和输入，如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性的静脉诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性的静脉高营养，以及使用含糖溶液进行腹膜透析和血液透析，尤高营养，以及使用含糖溶液进行腹膜透析和血液透析，尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人如甲亢、肢端其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人如甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者更易诱发。肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者更易诱发。5、药物：如大量使用噻嗪类和呋塞米等利尿剂、糖皮质激、药物：如大量使用噻嗪类和呋塞米等利尿剂、糖皮质激素、普萘洛尔等等。素、普萘洛尔等等。6、其他、其他 如急慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等。如急慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等。临床表现临床表现前驱期：出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程。这一期从数天至数周不等，半数患前驱期：出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程。这一期从数天至数周不等，半数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病症会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病症状加重，呈烦渴多饮多尿多尿乏力头晕食欲不振恶心呕吐腹痛等，反应迟钝表情淡漠。状加重，呈烦渴多饮多尿多尿乏力头晕食欲不振恶心呕吐腹痛等，反应迟钝表情淡漠。注：有些患者缺乏与脱水程度相同的口渴感，这是由于有些老年患者的动脉硬化，口注：有些患者缺乏与脱水程度相同的口渴感，这是由于有些老年患者的动脉硬化，口渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。典型期：若前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，主要表现为严重脱水和神经系统两典型期：若前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，主要表现为严重脱水和神经系统两种症状。种症状。严重脱水：可有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，严重脱水：可有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。尿。神经系统：半数患者有意识障碍，约神经系统：半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。一般认为，本症患者意识障患者处于昏迷状态。一般认为，本症患者意识障碍存在与否主要取决于血浆渗透压升高的速度与程度，与血糖高低也有一定关系，而碍存在与否主要取决于血浆渗透压升高的速度与程度，与血糖高低也有一定关系，而与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍的表现。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征。从意识淡漠、昏睡直至的表现。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征。从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外。运动神经较多受累，常见者昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外。运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍有眼球震颤和斜视，以及灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达到时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达到40以以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。为严重，导致较高的病死率。急救及治疗措施急救及治疗措施 治疗原则和酮酸相同，包括积极的寻找和消除诱因，严密治疗原则和酮酸相同，包括积极的寻找和消除诱因，严密观察患者病情变化，因人而异的给予有效的治疗，包括补观察患者病情变化，因人而异的给予有效的治疗，包括补液，纠正电解质紊乱及酸中毒等。液，纠正电解质紊乱及酸中毒等。1、补充血容量，纠正休克和高渗状态。、补充血容量，纠正休克和高渗状态。2、补充胰岛素。、补充胰岛素。3、纠正水电解质平衡紊乱。、纠正水电解质平衡紊乱。4、消除诱因，积极治疗并发症。、消除诱因，积极治疗并发症。1）补液性质。目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有补液性质。目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：握：对血压较低、血钠小于对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。血压正血压正常，血钠大于常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。时，可一开始就用低渗溶液。若有休克或收缩压若有休克或收缩压持续低于持续低于10.6kPa（80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。2）补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的）补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的10%12%估计。精确估计病估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。人的失液量比较困难，实际上也不必要。3）补液速度。按先快后慢的原则，一般头）补液速度。按先快后慢的原则，一般头2小时输小时输10002000mL，头，头4小时输小时输液量占总失水量的液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。经输液后血糖降至小于或等于多。经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为时，液体可改为5%葡萄糖液，葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。葡萄糖生理盐水。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P1：体液不足：体液不足 与糖尿病高渗状态，严重脱水有关与糖尿病高渗状态，严重脱水有关I1:开通静脉通道，遵医嘱予以快速补液。开通静脉通道，遵医嘱予以快速补液。I2：鼓励家属多喂水。：鼓励家属多喂水。I3：及时观察尿量，并准确记录：及时观察尿量，并准确记录24小时出入量小时出入量I4：严密监测患者的神志呼吸血压脉搏：严密监测患者的神志呼吸血压脉搏O：2.6患者血压正常，皮肤弹性恢复，精神可。患者血压正常，皮肤弹性恢复，精神可。2：血糖过高：血糖过高 与大量饮用糖水及饮料引起的代谢与大量饮用糖水及饮料引起的代谢紊乱有关紊乱有关 ：遵医嘱予以小剂量胰岛素治疗：遵医嘱予以小剂量胰岛素治疗：遵医嘱予以小剂量胰岛素治疗：遵医嘱予以小剂量胰岛素治疗 ：Q1hQ1h监测血糖变化监测血糖变化监测血糖变化监测血糖变化 O :O :2.7 2.7 患者一般情况可，改为餐时胰岛素治疗。患者一般情况可，改为餐时胰岛素治疗。患者一般情况可，改为餐时胰岛素治疗。患者一般情况可，改为餐时胰岛素治疗。P3 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 与患者胰岛素分泌不足引起与患者胰岛素分泌不足引起的物质代谢紊乱有关的物质代谢紊乱有关I1:遵医嘱予以快速大量静脉补液和补充电解质。遵医嘱予以快速大量静脉补液和补充电解质。I2：协助医生及时准确的抽取各种标本，严密监测电解质变：协助医生及时准确的抽取各种标本，严密监测电解质变化。化。I3：密切观察患者：密切观察患者24H出入量，为补液提供依据。出入量，为补液提供依据。O:2.3(8:00)血钾：血钾：5.1mmol/L.P4：有受伤的危险有受伤的危险 与患者意识不清有关与患者意识不清有关I1：设专人陪护，做好安全宣教，床旁加床栏，防止发生坠：设专人陪护，做好安全宣教，床旁加床栏，防止发生坠床。床。I2:患者躁动时使用约束带。患者躁动时使用约束带。I3：协助患者翻身时防止抓拖推动作，以保护患者避免受伤。：协助患者翻身时防止抓拖推动作，以保护患者避免受伤。O:2.5 患者未发生受伤的情况。患者未发生受伤的情况。P5：皮肤完整性受损：皮肤完整性受损 与患者院外带入压疮有关与患者院外带入压疮有关I1：勤整理床单位，及时更换浸湿衣物勤整理床单位，及时更换浸湿衣物,保持整洁干燥。保持整洁干燥。I2I2：予以：予以Q2hQ2h翻身，并用碘伏消毒患处。翻身，并用碘伏消毒患处。O:2.8患者能自行翻身，压疮处干燥，未出现破溃。患者能自行翻身，压疮处干燥，未出现破溃。P6：体温过高：与呼吸道感染有关。：体温过高：与呼吸道感染有关。I1 遵医嘱予以物理降温。遵医嘱予以物理降温。I2:遵医嘱予以静脉使用抗生素。遵医嘱予以静脉使用抗生素。I3：密切观察体温的变化，：密切观察体温的变化，Q2h监测体温。监测体温。O:2.5患者体温正常，未出现发热。患者体温正常，未出现发热。P7:排尿模式的改变：留置导尿排尿模式的改变：留置导尿 与糖尿病意识障碍有关与糖尿病意识障碍有关P1：遵医嘱予以留置导尿。：遵医嘱予以留置导尿。P2：予以夹管试验，训练膀胱功能。：予以夹管试验，训练膀胱功能。O:2.5患者拔除导尿管，能自行小便。患者拔除导尿管，能自行小便。P8：有感染的危险：有感染的危险 与糖尿病自身免疫力低下有与糖尿病自身免疫力低下有关关I1：予以口腔护理。：予以口腔护理。I2：床旁置快速手消毒液，告知医护人员各种诊疗、护理前：床旁置快速手消毒液，告知医护人员各种诊疗、护理前须行手卫生消毒须行手卫生消毒I3:嘱咐患者注意保暖，防止受凉。嘱咐患者注意保暖，防止受凉。O:2.9患者未发生感染。患者未发生感染。P9：活动无耐力：活动无耐力 与患者疲劳、病情重有关与患者疲劳、病情重有关I 1:遵医嘱予以极化液慢滴维持。遵医嘱予以极化液慢滴维持。I2:鼓励患者由流质转为正常饮食。鼓励患者由流质转为正常饮食。O:2.8患者能自行下床活动。患者能自行下床活动。P9 ：潜在并发症：潜在并发症 低血糖低血糖I1：遵医嘱定期监测血糖变化。：遵医嘱定期监测血糖变化。I2：告知患者低血糖相关知识。：告知患者低血糖相关知识。O:2.9 患者从患者从2.2发生低血糖至今未再出现低血糖。发生低血糖至今未再出现低血糖。P10：知识缺乏：知识缺乏 与信息来源有限有关与信息来源有限有关I1：向患者及家属介绍糖尿病相关知识。：向患者及家属介绍糖尿病相关知识。I2:教会患者监测血糖和胰岛素笔的使用及注意事项。教会患者监测血糖和胰岛素笔的使用及注意事项。I3：告知患者低血糖的症状及处理方法。：告知患者低血糖的症状及处理方法。I4：嘱患者定期复查。：嘱患者定期复查。O:2.9患者及家属对糖尿病有关知识已掌握患者及家属对糖尿病有关知识已掌握。P11：社交障碍 与患者精神抑郁造成反应迟钝，冷漠有关I1:医务人员主动与患者沟通。医务人员主动与患者沟通。I2:鼓励家人多与其交流，减少其独处的时间鼓励家人多与其交流，减少其独处的时间.I3：鼓励患者多给予支持。：鼓励患者多给予支持。O:2.9患者愿意与人交流。患者愿意与人交流。健康教育健康教育1 1、注意饮水，防止脱水，注意限制进食含糖饮料。、注意饮水，防止脱水，注意限制进食含糖饮料。2 2、防止各种感染，应激等情况。、防止各种感染，应激等情况。3 3、帮助患者及家属了解糖尿病相关知识，对疾病提供支持、帮助患者及家属了解糖尿病相关知识，对疾病提供支持和照顾。和照顾。4 4、指导病人定期复诊。、指导病人定期复诊。5 5、教导病人外出携带识别卡，以防紧急情况及时处理。、教导病人外出携带识别卡，以防紧急情况及时处理。