病历修改流程.doc

电子病历系统修改确认流程   
1、 医院各科室对电子病历系统现有功能提出修改需求时,需填写《电子病历程序修改确认单》(见附件2)。 
2、由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》得“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏得内容,并在“程序修改要求”等栏内进行具体得文字说明,并由科室负责人签字确认。
3、涉及医生使用程序得修改内容需经过医务科负责人签字确认。涉及护士使用程序得修改内容需经护理部负责人签字确认。 
4、所有涉及病历格式得修改内容需经病案室负责人签字确认。 
5、所有需追加开发费用得程序修改需要由相关院级领导签字确认。
6、签字确认后得《电子病历程序修改确认单》交信息科,由信息科最终确认“程序修改意见”。信息科负责人签字确认,并将工作落实给开发商得维护工程师。 
7、由开发商得维护工程师负责填写 “反馈信息”栏内说明,由信息办经办人负责与相关科室沟通,协商解决问题。 
8、程序修改完成后,由信息科填写“实施情况”及“完成时间、信息办经办人”等信息。开发商方在“主管工程师”栏内签字确认。提交科室在“科室签字确认”栏内确认签字。“备注”栏可填写工作提交科室对本次工作得满意程度反馈。 
9、全部工作完成,《电子病历程序修改确认单》填写完毕后,编号入档备查。  (流程图见附件1)   

附件1:电子病历程序修改流程图附件2:电子病历程序修改确认单
电子病历程序修改确认单
提交科室

提交时间

提交人

编号

功能/菜单

提
交
科
室
程序修改要求:
科室签字确认:
相
关
科
室

医务科意见:
护理部意见:
病案室意见:
院级
领导
意见

信
息
科
程序修改意见:
信息科负责人:
交于时间:
交于工程师:
开
发
商
反
馈

实
施
情
况

完成时间:
主管工程师:
信息科经办人:
科室签字确认:
备注

电子病历修改制度 
1、 医务人员应按照卫生行政部门赋予得权限修改电子病历。 
2、 医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 
3、 电子病历修改时必须标记准确得时间。 
4、 电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。 
5、 对电子病历当事人提供得客观病历资料进行修改时,必须经电子病历当事人认可,并经签字后生效。签字应采用法律认可得形式。
电子病历修改申请表
申请科室

修改项目

修
改
原
因
姓名

住院号
病历号

诊断

申请人:
日 期:
科室主任意见

医务科审批意见

备注:
电子病历(医嘱)修改审批表
申请科室

更改内容(包括患者姓名、性别、就是否医保及主管医师姓名等)

更改理由

科主任签字
年 月 日
医务科意见
年 月 日
信息科签字
年 月 日
关于修改电子病历得通知 
各临床科室,为了完善电子病历管理制度,现将原有得病案管理制度做如下补充: 
已经提交到病案统计室得电子病历就是不可以修改得,如果有特殊情况需要修改得电子病历,各临床医生必须填写《病案修改申请表》经相关部门批准后方可修改,并将申请表交到病案统计室存档。
病案修改申请表
科室
患者姓名:
住院号:
管床医生:
出院日期:
修改原因:
修改内容:
科主任签字: 医务科签字: 病案室签字:
修改人签字: 修改日期:
电子病历修改
1、 医务人员应按照医院赋予得权限修改电子病历。
2、 医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。
3、 电子病历修改时必须保留原病历版式与内容。
4、 电子病历得修改必须在病历文本中显示标记元素与所修改得内容。
5、 电子病历修改时必须标记准确得时间。
6、 电子病历