黄热病ppt课件.ppt

黄热病诊疗方案吴建蓉概 述黄热病(Yellow fever)是一种由黄热病毒引起,经蚊叮咬传播的急性传染病临床表现主要为发热、黄疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的热带地区流行世界卫生组织估计，2013年非洲因黄热病造成的严重病例为8.417万例，其中死亡2.9万6万例安哥拉于2015年12月5日确诊首例病例，至2016年3月20日共报告疑似病例1132例，确诊375例，死亡168例我国于2016年3月12日确诊首例输入性黄热病病例，截至2016年3月24日共发现6例输入性病例，均来自于安哥拉黄热病毒病原学黄热病毒属于黄病毒科，黄病毒属，是一组直径比较小（4060nm）有包膜、单股正链的RNA病毒黄热病毒只有一个血清型，抗原保守，疫苗的保护性很强在基因序列上，黄热病毒分为7种主要的基因型：西非型（2种）中非 东非和安哥拉型（3种）南美型（2种）黄热病毒病原学 黄热病毒黄热病毒基因组基因组 黄病毒属黄病毒属基因组基因组 典型的黄热病毒含有典型的黄热病毒含有10862个核苷酸，由一个个核苷酸，由一个10233个核个核苷酸的单一读码框架和较短的苷酸的单一读码框架和较短的5端非编码区以及端非编码区以及3端的非端的非编码区组成编码区组成编码编码3个结构蛋白和个结构蛋白和8个非结构蛋白个非结构蛋白黄热病毒蛋白 E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原决定簇 M蛋白能导致病毒的感染性增加，并形成病毒颗粒的表面结构黄热病毒抵抗力p黄病毒属病毒一般不耐酸、不耐热；p60 30分钟即可灭活；p70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线等均能灭活黄热病毒黄热病发病机制靶细胞损害可能为病毒直接作用所致靶细胞损害可能为病毒直接作用所致p肝脏是主要靶器官，由于肝细胞受损而出现黄染和凝血酶原时间延长p同时可见肾脏、心脏等受累p肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成、DIC，是多脏器损害和休克的可能原因黄热病肝脏病理肝脏可轻度肿大，肝小叶中央实质性细胞坏死，严重时可发生整个肝小叶坏死，坏死细胞呈现玻璃样变和嗜酸性变，但无明显的炎症反应和纤维组织增生，如有炎症反应，多为并发症所致。而病毒性肝炎常出现气球样变和稀疏坏死。炎症细胞，主要是CD4+T细胞，少量存在；同时有少量的NK细胞及CD8+T细胞。肝细胞的网状结构未受影响；存活病例恢复期肝脏没有坏死后性纤维化表现。对于致死性病例，大约80%的肝细胞发生了凝固型坏死。黄热病其他脏器病理p肾脏的损害主要是肾小管上皮细胞发生嗜酸性变性和脂肪变。肾病变轻重不一；近曲小管上皮浊肿、脱落或坏死，管腔充塞颗粒样碎屑；肾小球也有破坏，特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性，在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。肾功能减退和病毒直接损伤，血容量减少以及肝肾综合征都有关p心肌呈脂肪变性，浊样肿胀和退行性变p脾充血，脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少，代之以大单核细胞和组织细胞p脑组织有小出血灶及水肿p此外，尚可见皮肤、胃肠黏膜出血，胸腹腔少量积液传染源p患者p感染黄热病毒的非人灵长类动物p城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者p丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类p黄热病的隐性感染和轻型病例远较重症患者为多，这些病例对传播起着极为重要的作用传播媒介伊蚊埃及伊蚊埃及伊蚊 背部背部4条线条线 伊蚊Aedes ssp又称花脚蚊。足有黑白斑纹。一般在白天活动和交配，在阳光下，雌蚊也能叮咬人、畜。攻击性很强埃及伊蚊（热带）在我国主要分布于海南省、广东雷州半岛及云南省的西双版纳州、德宏州、临沧市等地区此外还包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（Hemagogus）、煞蚊属（Sabethes）蚊吮吸病人或病猴血液后经9 12天即具传染性。受感染的蚊可终生带毒，并可经卵传递传播方式3 种模式(森林、大草原、城市)易感人群l普遍易感l在城市型中由于成年人大多因感染而获得免疫，故患者多为儿童l在丛林型中患者多为成年男性l感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者流行特征地区分布：主要流行于非洲和中南美洲的热带地区地区分布：主要流行于非洲和中南美洲的热带地区季节分布：在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高季节分布：在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高发发概述流行病学 传染源传染源 城市型：主要是患者及隐性感染者，特别是发病5日内的患者 丛林型：猴及其他非人灵长类动物，人因进入丛林被蚊叮咬而感染 两种类型传播方式：城市型和森林型两种类型传播方式：城市型和森林型 城市型黄热病：埃及伊蚊为主要的传播媒介，人-埃及伊蚊-人 森林型黄热病：媒介较复杂，可包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊等，猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴流行病学 易感人群易感人群 人对黄热病毒普遍易感。感染或接种疫苗后可获得持久免疫力 潜伏期潜伏期 潜伏期通常为3-6天，也可长达10天 流行特征流行特征 地区分布：主要流行于非洲和中南美洲的热带地区 季节分布：在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高发流行情况 起源于非洲，后经奴隶贸易输入至美洲起源于非洲，后经奴隶贸易输入至美洲 1648年第一次有记载的暴发流行（墨西哥尤卡坦半岛）十七至十九世纪，在北美和欧洲报告过黄热病的暴发疫情纽约、费城、查尔斯顿、新奥尔良、爱尔兰、英格兰、法国、意大利、西班牙和葡萄牙 目前主要流行于撒哈拉以南非洲和拉丁美洲的目前主要流行于撒哈拉以南非洲和拉丁美洲的44个国家个国家 非洲31个，拉丁美洲13个 根据WHO上世纪九十年代初的估计，估计每年全球发生20万例黄热病病例，包括3万死亡病例，其中90%发生在非洲。自2006年黄热病倡议以来，过去十年间发病数持续减少 非洲（2013年）：8.4-17万例严重病例，其中的死亡病例为2.9-6万例输入病例报告情况 报告输入病例的国家：报告输入病例的国家：2000年，荷兰1例，来自苏里南 2001年：比利时、美国、德国各1例，分别来自冈比亚、巴西和科特迪瓦 2016年，除中国外，肯尼亚和刚果民主共和国报告来自安哥拉输入病例 病例输入国均未发生续发病例我国疫情 3月月12日，北京市确诊我国首例输入性黄热病病例日，北京市确诊我国首例输入性黄热病病例 至至4月月9日，我国共报告日，我国共报告10例输入性黄热病确诊病例，其中死亡例输入性黄热病确诊病例，其中死亡1人人 均为我国赴安哥拉从事商务或务工人员，在安哥拉首都罗安达市发病后回国诊治。入境口岸：北京6例，上海4例，均为乘飞机入境。按报告地区：福建5例、北京4例（死亡1人）、上海1例。男性7例，女性3例，中位年龄43岁（18-52岁）。5例有黄热病疫苗接种史，其中4例为发病前10天内在安哥拉接种，1例为2011年在国内接种。有3例转入ICU治疗，其中1例死亡。黄热病疫苗（YEV）的免疫效应 无特效治疗药物，可采用疫苗进行预防。据WHO资料，接种疫苗后，在10天内可使超过90%的人获得黄热病有效免疫力，在30天内使99%的人获得免疫力 对于大多数旅行者来说，接种1 剂足以提供持久的免疫保护，甚至产生终身保护，无需加强免疫。很多黄热病流行国家对9月龄婴儿进行黄热病疫苗常规免疫疫苗免疫效力和不良反应p疫苗免疫效力和持久性疫苗免疫效力和持久性 疫苗效力：在5.4亿YFV 接种人群中，共报道了23 例免疫失败。需排除在接种后10天内发病的5例（抗体可能还未产生），其余18例中有16例在过去10 年内接种过1 剂疫苗;2例免疫失败分别发生在接种后20年和27年。血清阳转率：13 项观察性研究，模型估计，接种疫苗10年后的血清阳性率是92%（1137例，95%CI:85%96%;）;接种疫苗20 年的血清阳性率为80%(164例，95%CI:74%86%)p严重不良反应：严重不良反应：9 项关于3.33 亿剂次YFV不良反应的观察中，1255例发生接种后严重不良反应 84%无法确认不良反应发生在初次免疫还是加强免疫后 明确不良反应发生剂次201例中，14例（7%）不良反应发生在加强免疫后疫苗接种建议 2013 年4 月，世界卫生组织(WHO)免疫策略专家咨询委员会(The Strategic Advisory Group of Experts,SAGE)得出结论：接种1剂YFV足以提供持久免疫和终身保护，并不需加强免疫 2014 年5 月，世界卫生大会(WHA)通过决议：从2016 年6月开始废止IHR规定的接种1 剂YFV后每隔10 年加强免疫的要求 新的接种建议为：1 剂YFV可提供持久的保护，对大多数旅行者是足够的。具有暴露风险的实验室人员和某些旅行者应接种YFV 的加强剂次。出入境疫苗接种相关规定 国际卫生条例(International Health Regulations，IHR)允许国家在旅行者入境时要求其提供黄热病疫苗（YFV）接种证明 中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则（国务院第574号令）第八十五条来自黄热病疫区的人员，在入境时，必须向卫生检疫机关出示有效的黄热病预防接种证书。卫生部关于加强对赴黄热病和疟疾疫区出国人员预防接种和预防服药的通知（88）卫防字第43号）我国要求我出国人员前往安哥拉必须实施黄热病预防接种黄热病风险评估 近期我国仍有可能发生输入性黄热病病例，但出现本地传播的风险近期我国仍有可能发生输入性黄热病病例，但出现本地传播的风险低。随着天气转暖，由病例输入导致我国局部地区出现聚集性病例低。随着天气转暖，由病例输入导致我国局部地区出现聚集性病例的可能性不能排除的可能性不能排除 评估理由如下：评估理由如下：目前安哥拉黄热病疫情仍在持续，我国在安人员数量多，疫苗补种工作仍未结束 黄热病是一个古老的疾病，根据其流行史，我国及东南亚地区从未发生过持续的本地传播。近年来，欧洲和美洲等地均发生过输入性病例，也未发生本地传播 黄热病疫苗可有效预防黄热病毒感染，疫苗应急接种可有效控制疫情扩散 我国的疾病监测体系能够及时发现输入性病例及传播苗头，应急反应体系健全有力防控建议 密切关注国际黄热病疫情进展，动态开展风险评估。密切关注国际黄热病疫情进展，动态开展风险评估。进一步加强和改进赴黄热病流行国家进一步加强和改进赴黄热病流行国家/地区旅行人员疫苗接种服地区旅行人员疫苗接种服务。务。进一步完善赴黄热病疫区和自疫区入境人员的接种证查验和管进一步完善赴黄热病疫区和自疫区入境人员的接种证查验和管理的相关政策和措施。理的相关政策和措施。加强蚊媒密度监测和预警，继续做好以灭蚊防病、环境整治为加强蚊媒密度监测和预警，继续做好以灭蚊防病、环境整治为主的爱国卫生运动。主的爱国卫生运动。继续做好输入病例的发现、报告和调查处置。继续做好输入病例的发现、报告和调查处置。继续加强公众健康教育和专业人员培训。继续加强公众健康教育和专业人员培训。临床表现p黄热病的临床疾病谱包括：黄热病的临床疾病谱包括：亚临床感染无黄疸的自限性非特异性发热生命威胁的发热、黄疸、肾衰和出血的病例p黄热病毒可感染各年龄组，但是病情严重程度和致死率在成人黄热病毒可感染各年龄组，但是病情严重程度和致死率在成人中更高。中更高。p通常潜伏期为通常潜伏期为3 6天，突然发病；天，突然发病；p典型的临床表现可分为典型的临床表现可分为4期：期：病毒血症期病毒血症期：急性起病，寒战、发热，全身不适等，但症状无特异性 缓解期缓解期：发病3-5天后进入缓解期，症状减轻，大多数开始恢复 中毒期（肝肾损伤期）中毒期（肝肾损伤期）：15%的患者在48小时内病情再次加重，出现多器官功能损伤（肝、肾和血液系统），其中约50%死亡。恢复期恢复期：可持续2-4周。体温下降，症状逐步消失，器官功能恢复正常。黄热病临床分期p 感染期p 缓解期p 中毒期p 恢复期典型临床表现Period of infection30p感染期感染期 病毒血症，持续病毒血症，持续3 5天天u症状：发热，主诉全身不适、头痛、腰骶部疼痛、下肢疼痛（尤其是膝关节），肌痛、厌食、恶心、呕吐，坐立不安，易激惹和头晕；u体征：体温通常为39，但也可以高至41。急性面容，皮肤充血，结膜和牙龈红肿，上腹部压痛。肝脏可以肿大伴有压痛。舌尖及两侧潮红伴有白苔。存在与发热不匹配的脉搏水平（相对缓脉心脏受损表现）典型临床表现Period of remissionp缓解期缓解期 在感染期后出现缓解期持续在感染期后出现缓解期持续12 24小时，发热和症状逐渐缓解小时，发热和症状逐渐缓解u 此期体内病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫复合物；u 患者在此期可表现为感染顿挫，出现顿挫感染的患者可以逐渐恢复。轻度患者在此期可以痊愈；u 大约有15%25%的黄热病患者进入第3期典型临床表现Period of intoxicationp 中毒期中毒期 中毒期出现在病程的第中毒期出现在病程的第3 6天，患者再次出现发热、虚天，患者再次出现发热、虚脱、恶心、呕吐、上腹部疼痛，黄疸，和少尿以及出血表现脱、恶心、呕吐、上腹部疼痛，黄疸，和少尿以及出血表现p病毒血症期此期结束，血中开始出现抗体。此期开始出现多病毒血症期此期结束，血中开始出现抗体。此期开始出现多器官功能受累：包括肝脏、肾脏、心血管系统、凝血系统、中器官功能受累：包括肝脏、肾脏、心血管系统、凝血系统、中枢神经系统等枢神经系统等p黄热病的多器官功能衰竭与高水平的促炎因子有关，发病机黄热病的多器官功能衰竭与高水平的促炎因子有关，发病机理与细菌性脓毒症（理与细菌性脓毒症（Sepsis）和系统性炎症反应综合征）和系统性炎症反应综合征（SIRS）类似）类似典型临床表现Period of intoxicationp此期持续此期持续3 8天，约天，约15 25患者自缓解期后进入此期患者自缓解期后进入此期p体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。出现黄疸并逐渐加体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。出现黄疸并逐渐加深，出血表现如瘀点、瘀斑、鼻衄、粘膜广泛出血，甚至腔道大出血深，出血表现如瘀点、瘀斑、鼻衄、粘膜广泛出血，甚至腔道大出血p肾功能异常，尿量减少，蛋白尿肾功能异常，尿量减少，蛋白尿p心脏损害心电图可见心脏损害心电图可见ST T段异常，少数可出现急性心肌扩张段异常，少数可出现急性心肌扩张p可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高p高血压，心动过速，休克，顽固性呃逆提示预后不良。高血压，心动过速，休克，顽固性呃逆提示预后不良。p此期患者约有此期患者约有20 50在发病后的在发病后的7 10天死亡天死亡典型临床表现Period of convalescencep恢复期恢复期 此期患者疲乏虚弱，可持续此期患者疲乏虚弱，可持续2 4周周u也有报道患者在恢复期死亡，部分是由于心律失常u转氨酶升高可持续至恢复后数月常规实验室检查Lab testp血常规：外周血白细胞减少，中性粒细胞比例降低，血小板下降p尿常规：蛋白尿，并有颗粒管型及红细胞p粪便检查：大便隐血试验可阳性p生化检查：血清转氨酶升高早于胆红素，AST升高程度高于ALT，可高达20000 U/L以上。血清胆红素也可明显升高，可达255340mol/L。还可见血氨升高、血糖降低等。p凝血功能检查：凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降、凝血因子（II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出现弥漫性血管内凝血（DIC）相应凝血功能异常p肾功能检查：血肌酐水平升高p心肌损伤标志物检查：心肌损害时血肌钙蛋白明显升高p其他生化检查：肌红蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明显升高免疫检测Serum test 黄热病毒抗体与其他黄病毒属的登革病毒、寨卡病毒和西尼黄热病毒抗体与其他黄病毒属的登革病毒、寨卡病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别应注意鉴别p 血清特异性IgM抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测，捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。一般发病后第57天可检出IgM抗体，可持续数年p血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光抗体测定（IFA）、免疫层析等方法检测病原检测抗原及核酸p核酸检测：应用RTPCR等核酸扩增技术检测血液、尿液及其他体液标本黄热病毒RNA，可用于疾病早期诊断p病毒分离：发病后5天内患者血液或死亡病例的组织标本可用于病毒分离。可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞，在BSL3实验室培养分离病毒p抗原检测：使用免疫组化方法检测组织标本中的病毒抗原；采用ELISA方法检测血液等标本中的病毒抗原诊断依据根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断p流行病学资料：生活在流行地区或一周内有疫区旅行史，蚊虫叮咬史。p临床表现：重症者颜面充血，相对缓脉，出血，蛋白尿，黄染均有重要参考价值。轻度患者症状不典型。p实验室检查：病毒抗原检测阳性；血清特异性IgM抗体阳性；恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；从患者标本中检出黄热病毒RNA；从患者标本中分离到黄热病毒。诊断及病例定义p 疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现p流行病学史：发病前流行病学史：发病前14天内有在黄热病流行地区居住或旅行史天内有在黄热病流行地区居住或旅行史p临床表现：难以用其他原因解释的发热、黄疸、肝肾功能损害或出血等临床表现：难以用其他原因解释的发热、黄疸、肝肾功能损害或出血等p临床诊断病例：疑似病例且黄热病毒临床诊断病例：疑似病例且黄热病毒IgM抗体检测阳性抗体检测阳性p确诊病例：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：确诊病例：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：黄热病毒核酸检测阳性分离出黄热病毒恢复期血清黄热病毒抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高，同时排除登革热、寨卡病毒等其它常见黄病毒感染鉴别诊断p 早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别；p发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别；p发热伴出血应和肾综合征出血热、登革出血热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别。u 流感发热、头痛、无力、肌痛；一般没有肝脏受累，没有黄疸u 登革病毒感染两者相似，都可以有发热、头痛、全身痛和出血表现。严重登革病毒感染也可以出现肝脏受累。通过血清学鉴别u 疟疾发热、贫血。因溶血出现黄疸u 伤寒发热有胃肠道症状。肝功能可以异常，但是黄疸不常见。通过培养鉴别u 钩体病发热、肌痛、头痛，结膜炎。中度转氨酶升高，通过血清学鉴别(发热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大，若不及时来相救，口鼻涌血死神拿)u 出血热拉沙热、马尔堡出血热、埃博拉病毒病、玻利维亚和阿根廷出血热，刚果克里米亚出血热，和裂谷热。通常出现黄疸的少见治 疗无特殊病原治疗无特殊病原治疗p 急性期患者卧床，就地休息，营养支持补液，维持水、电解质和酸碱平衡p治疗出血、低血压休克p治疗肝、肾功能衰竭和继发感染等各种并发症u 肝功能损害时，予保肝、降酶、退黄治疗，补充维生素K促进凝血因子合成，严重出血时补充凝血因子、血小板、新鲜血浆等，必要时输注红细胞u 急性肾损伤时，必要时可予肾脏替代治疗u 上消化道出血时可予质子泵抑制剂、凝血酶等治疗u 出现脑水肿时，予渗透性利尿剂脱水治疗p中医治疗出院标准综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时间综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时间建议出院时应符合以下条件：建议出院时应符合以下条件：p体温正常，临床症状缓解p血液核酸连续检测2次阴性（间隔24小时以上）；不具备核酸检测条件者，病程不少于10天预 防p 控制传染源控制传染源对疑似、临床诊断和确诊病例应采取有效防蚊隔离措施对来自黄热病疫区人员实施卫生检疫p切断传播途径切断传播途径防蚊灭蚊是本病的重要防控措施p保护易感人群保护易感人群前往黄热病流行区人员应在出发前至少10天接种黄热病疫苗，同时采取个人防蚊措施接种皮下注射0.5ml疫苗后10天90%的人产生保护性免疫力，在接种3 4周后，100%产生保护性免疫力小 结p黄热病是伊蚊传播的病毒性出血热，引起发热、黄疸、出血等表现。赴中南美洲和撒哈拉以南非洲国家要接种黄热病疫苗p人感染后，约20%出现临床症状，重症病死率可达50%p黄热病主要分为城市型（非洲人口密度高）；和丛林型（南美接触丛林蚊媒）p典型黄热病临床分为4期：感染期（病毒血症期）缓解期；中毒期（肝肾损伤期）；恢复期p抗病毒治疗无特殊；对症支持为主p黄热病疫苗单剂接种，终生免疫