运行病历质量检查表.doc

医院运行病历质量检查表
被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分：
项目
检 查 内 容

病历1
病历2
住院号

入院时间

存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（10分）
是否在患者入院后24小时内完成

主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断

是否按要求及时打印，医师签名是否齐全

病
程
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成

主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）

副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成

是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）

是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）

是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）

重要的检查结果病程中是否有记录

有创诊疗操作当天病程有无记录

交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成

转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成

住院超过1月者是否有阶段小结

是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）

抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致

抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称

有无术前小结

手术类
病历

有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）

手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字

有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录

有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）

知
情
同
意
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）

病重、病危病人是否有病危告知书

手术类有无手术知情同意书

手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）

输血类有无输血知情同意书

有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。

有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。

有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。

患者或家属及医师签名是否齐全

医嘱类（10分）

医嘱开具不及时

药物用法、用量、途径不清楚

缺重要医嘱

合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素

有无指针使用药物（除抗生素外）

保外药品是否告知家属并签字

合理检查（10分）
是否有不合理检查现象

备注 （关联科室情况）