护理会诊和疑难病例讨论书写要求和质量评价.ppt

护理会诊及疑难病例讨论书写基本要求及质量评价1教学目标n掌握开展护理疑难病例讨论会诊的n目的和临床意义、种类、应用范围、请会诊流程、会诊人员资质要求、讨论会诊实施应注意的问题、讨论会诊现场程序、讨论会诊记录、讨论会诊质量评价。2一、我院护理会诊及疑难病例讨论现状1、各级护理人员对护理会诊的意义认识不够，临床护士对护理会诊的职责、对所设护理专家的范围和职能了解不够，当患者需要会诊或讨论时，不能及时申请会诊和讨论。2、讨论形式不符，有的是抢救记录，有的是讨论医疗。3、无讨论疑难点和讨论目的。4、会诊记录不规范。5、会诊和讨论病例选择不合适。3二、开展护理疑难病例讨论会诊的背景 随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，住院病人的平均年龄和危重度增加，合并症增多，当病人出现非本专科的问题，或应用非本专科药物、仪器设备，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应推行护理专家会诊制度，从而适应护理学科发展需要。4三、开展护理疑难病例讨论会诊的目的 1、加强院间、科间协作。2、协助解决疑难问题，提高护理质量。从而减轻了病人痛苦，缩短其治愈时 间，降低医疗费用，使病人受益。5四、开展护理疑难病例讨论会诊的临床意义1.提高护理资源利用率，达到资源共享目的。2.强化护理技术合作，解决疑难护理问题。3.促进学术交流，保证新业务、新技术的推广应用。4.提高了护理质量，让病人直接受益。5.促进了护理人才的发展，体现了护理专业的价值。6五、护理疑难病例讨论会诊的种类 1、科间护理会诊：由申请会诊病区提出，责任护士/护士长填写护理会诊申请单，经护士长签字后送至应邀科室。一般会诊应在24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见和建议记录在护理会诊单上。7五、护理疑难病例讨论会诊的种类 2、院内护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长填写护理会诊申请单上报护理部，由护理部组织进行会诊，通知有关病区，选派具备相应资质和专业能力的人员参加。会诊由护理部主任主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。8五、护理疑难病例讨论会诊的种类 3、院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时，病区护士长报护理部，由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主任主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。4、远程护理会诊：科室申请，护理部联系。9六、护理疑难病例讨论会诊应用范围1、疑难危重症病人的护理、急救病人的抢救配合与护理。2、新技术、新仪器的操作和应用：如呼吸机的管理、未开展的各类动静脉穿刺、透析技术的应用及各种移植的护理、未使用的各种导管、各种伤口的护理、顽固压疮、烫伤、口腔疾患、造口等。3、大手术病人、新开展手术术前讨论。4、科室未收治过的个案病例。5、有本专科疾病同时合并其他专科疾病需要讨论10七、护理疑难病例请会诊流程护士长发现科室有疑难病例或需要讨论的病历填写护理会诊单，会诊单上注明希望请哪些部门哪些人，需要讨论的疑难点或问题送会诊单到护理部护理部评估后通知相关部门、相关人员和讨论时间、地点，提前准备组织讨论11八、护理疑难病例讨论会诊人员资质要求 邀请参加护理会诊人员资质要求：一般由专科护士、主管护师及以上人员或高级责任护士组成。科室全体护士可以参与听讨论会诊。12九、护理疑难病例讨论会诊实施应注意的问题 1、科室根据存在问题提出申请，非紧急情况启用书面申请，紧急情况电话邀请会诊。2、受邀科室接到会诊申请后，根据内容选派人员进行护理会诊，遇紧急情况时会诊人员10分钟到达病房，一般情况24小时内完成。3、遇到特殊情况，如存在护理纠纷隐患的会诊，申请科室护士长应与会诊人员提前交流沟通，杜绝纠纷的发生。4、明确会诊的目的（专科护理指导、专科护理效果确认）。13九、护理疑难病例讨论会诊实施应注意的问题 5、与本科室的护理人员的沟通。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员要仔细检查、正确评估病人，认真讨论。6、会诊的场地与要讲明的内容（床边与患者沟通、指导，办公室探讨工作不足与方法改进）。7、申请病区应认真填写护理会诊申请单，需把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。8、确认会诊的效果。14十、护理疑难病例讨论会诊现场程序1、主持人简要发言，明确要讨论会诊的目的。2、请责任护士或护士长汇报病史。3、会诊专家针对会诊的目的积极讨论发言。4、提出会诊申请的科室对疑问部分可以提问。5、发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。6、最后主持人进行总结，强调落实会诊指导措施。7、记录人整理会诊讨论过程，宋体，小四号字，1.5倍行距保存电子文档，科室、护理部各一份。会诊意见由主持人书写。科间会诊，会诊意见由被邀请人书写，申请会诊科室保存。15十一、护理疑难病例讨论会诊记录 心内 肾内 肝胆 脊柱16十二、护理疑难病例讨论会诊质量评价评价表17期待您提高护理疑难病例讨会诊质量！1819