安全事故案例汇编.PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安 全 事 故 案 例 汇 编,注册安全工程师,主讲,:,冯奕明 注册中级安全主任,中级经济师,邮箱：,fmyvs,目录,机械伤害事,故,1,抱省事心理违章作业不幸挤压身亡,2,南京华晶化工有限公司“,3.4”,重大死亡事故,3,山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故,4,擅自上机操作伤害自己,起重伤害事故,5,歪拉斜吊酿惨祸艺,6,大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案,7,山东省龙口市东江建筑公司塔吊倾斜案,触电伤害事故,8,业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条,9,违章操作触电死亡,10,河南焦作市化工二厂盐库触电,灼烫伤害事故,11,压力容器设备严重损坏事故案例,12,食品蒸煮锅泄漏事故案例,火灾事故,13 “11.19”,特大火灾事故案,14,河南洛阳东都商厦“,12.25”,特大火灾事故,火药爆炸事故,15,辽阳市庆阳化工厂爆炸,16,鄂西州化工厂火药爆炸,锅炉爆炸事故,17,锅炉爆炸事故案例,18,锅炉炉膛煤气爆炸事故案例,受压容器爆炸,19,铸铁烘缸爆炸事故案例,20,广东鸿运电镀技术有限公司“,4.11”,爆炸事故,中毒和窒息,事故,21,常熟凯兰集团有限公司“,10.1”,重大死亡事故,22,丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“,11.17”,重大死亡事故,车辆伤害事故,23,安徽省肥东县客车翻车事故,24,四川省来昌县“,2.15”,特大交通事故,机械伤害事,故,案例一,不幸挤压身亡,抱省事心理违章,作业,发生时间：,2001,年,1,月,28,日,发生地点：,四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段,伤亡人数：,1,人死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,机械伤害,起 因 物：,其它机械,事故原因：,玩忽职守、违反安 全生产责任制,和操作规程,【,案情,】,一事故经过,2001,年,1,月,28,日,0,时,30,分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。,5,时,30,分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。,7,时,40,分，陈某、尹某、王某,3,人在磷酸工段三楼,(,事发地楼层,),疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，,7,时,45,分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台,(,距二楼楼面高差,3m),观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。,经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。,当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨,(,固定设施,),和平台,(,转动设备，已停机,),之间的空档,(200mm),内下垂，大腿卡在翻盘叉,(,随平台转动设备,),与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室,(,二楼,),，经紧急现场抢救终因伤势过重于,8,时,25,分死亡。,二事故原因与性质,(1),死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。,(2),王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。,【,评析,】,(3),车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。,(4),执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。,三事故教训和防范措施,(1),加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。,(2),加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。,(3),对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。,(4),加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。,(5),加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。,案例二,南京华晶化工有限公司,“,3.4”,重大死亡事故,发生时间：,1995,年,3,月,4,日下午,2,：,20,分,发生地点：,南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间,伤亡人数：,3,人死亡,经济损失：,10.45,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,机械伤害,起 因 物：,动力传送机构,事故原因：,设备、设施、工具、附件有缺陷,1995,年,3,月,4,日下午,2,：,20,分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生,1,号离心机在运行过程中解体，造成,3,人死亡的重大死亡事故。事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。,江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。,根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：,一、事故经过：,化工分厂磺酸车间于,92,年,10,月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸,(,硫酸,),用。,1,号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂,(,现已关闭,),购回，该离心机属,SS,型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为,960r,n,，后经厂方改造为初速为零最高速为,960r/n,的调速电机。该离心机于,94,年,8,月更换了一只转鼓,(,现使用的转鼓由原观出铜矿转让,),。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。,【,案情,】,95,年,3,月,3,日上午,8,时，,1,号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣,(,经培训取证,),、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。,3,月,4,日上午于先宏,(,车间副主任,),指派电工史绍方,(,经培训取证）去安装测试，史用万用表,121K,测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定,50,一,100,转分，于上午,10,时左右开始投料生产。,由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约,400kg,左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午,2,：,20,分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向,4,米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午,4,：,00,分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于,3,月,5,日上午,6,：,00,分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。,死亡人员情况如下：,姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女,43,离心操作工 文盲,8,个月,接受一定的安全教育 死亡 徐金根 男,21,离心操作工 职高,9,个月 死亡 徐孝全 男,23,吸收工 职高,2,年半 死亡,这起事故造成的经济损失达,10.415,万元。,二、事故原因：,根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成人死亡的重大事故。,事故原因分析如下：,事故的直接原因：,号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩只），直径小（为螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的左右；,转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。,因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速,20%,左右，并带动离心机增速,20%,以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；,插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。,由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素,),转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝,(,焊缝处,),，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。,2,、事故的间接原因,(1),公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。,(2,）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。,(3,）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。,三、事故的责任分析和处理,意见：,1,、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。,2,、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。,3,、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。,4,、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。,5,、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。,6,、晶桥乡工业公司,(,晶桥乡政府安全生产管理职能部内,),分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。,7,、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。,四、整改建议：,为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：,1,、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。,2,、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。,3,、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。,4,、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。,5,、企业应根据化工部,化工企业安全管理制度,及,南京市化工企业安全管理规定,和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。,6,、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。,案例三,山西省太原某焦化厂,皮带运输机伤害事故,发生时间：,2001,年,6,月,14,日,发生地点：,山西省太原某焦化厂,伤亡人数：,1,名死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,机械伤害,起 因 物：,其它机械,事故原因：,违章指挥、违章作业、冒险作业,一、事故经过,6,月,14,日,15,时，该厂备煤车间,3,号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入,3,号皮带输送机进行交接班前检查清理，约,15,时,10,分，捅煤工刘某发现,3,号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向,3,号皮带机尾轮部位走去，离机尾约,56m,处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在,3,号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。,【,案情,】,经现场勘察，皮带向南跑偏,150mm,，尾轮北部无沾煤，南部有大约,10mm,厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为,3,截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约,200mm,处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。,【,评析,】,二、事故原因分析,事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：,(1),操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；,(2),皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；,(3),该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。,这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。,从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。,案,例,四,伤害自己擅自上机操作,发生时间：,2000,年,11,月,28,日,发生地点：,河南省某化肥厂机修车间,伤亡人数：,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重伤事故,事故类别：,机械伤害,起 因 物：,其它机械,事故原因：,违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备,【,案情,】,一、事故经过,2000,年,11,月,28,日，河南省某化肥厂机修车间，,1,号,Z35,摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长,3m,直径,75x 3,5,不锈钢管上钻直径,50,的圆孔。,28,日,10,时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹,(,虎钳,),紧固钢管不牢，当孔钻到,2,3,时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作,360,度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合,5,针，骨盆严重损伤。,二、事故原因分析,事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。,【,评析,】,(1),造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产,禁令,第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。,2),宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。,三、事故防范措施,(1),本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。,(2),钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工,安全作业证,才能上机操作。,(3),工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。,(4),工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。,起重伤害事故,案例五,歪拉斜吊酿惨祸,发生时间：,2001,年,3,月,6,日,发生地点：,鄂西山区某化工公司一分厂,伤亡人数：,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重伤事故,事故类别：,起重伤害,起 因 物：,起重机械,事故原因：,违章指挥、违章作业、冒险作业,【,案情,】,2001,年,3,月,6,日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某,3,人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品,(,电击大套,),。,当吊运第,3,只大套时，由于行车已经到位，但,3,人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王,2,人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达,800,多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈,20,度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。,事故原因,这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。,【,评析,】,整改措施,一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。,三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。,五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。,大亚湾核电站塔吊,倒塌重大责任事故案,案,例,六,发生时间：,1988,年,1,月,13,日,发生地点：,广东省大亚湾核电站部分塔吊安装工程,伤亡人数：,3,人死亡，,6,人受伤,经济损失：,76,（万元）,事故行业：,工程建设,事故性质：,特大伤亡事故,事故类别：,起重伤害,起 因 物：,起重机械,事故原因：,违章指挥、违章作业、冒险作业,一、事故概况及经过,1987,年,11,月初，中国建筑第二工程局,(,深圳,),一公司机械加工队，承拉广东省大亚湾核电站部分塔吊安装工程，由武某某负责具体安装指挥。,1988,年,1,月,13,日上午，十号塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已基本安装完毕。塔吊回转以上部分未与塔身连接，靠爬身套架支撑，塔吊处于顶升准备状态。,为安装平台围栏接板，武某某违反塔吊不准斜吊的规定，叫起重工王某某弟指挥用配合安装的九号塔吊牵引十号塔吊前臂转动，致使十号塔吊套架处弯折，向南倒塌。拴在前臂上的九号塔吊钢丝绳被拉断。站在前臂端的起重工王某某随前臂倒塌被砸死，平台上的电气技术员索某某被摔死，塔基南面的起重工杜某某被配重块压死，路过现场的职工方某某被砸断腿，正在塔上安装的工人胡某某等四人随塔吊倒下受轻伤，九号塔吊司机田某某因钢丝绳被拉断而受伤，直接经济损失,76,万余元。,事故发生后，深圳市人民检察院依法立案进行侦查，并请有关专家对事故原因进行了分析鉴定。鉴定意见归纳起来，十号塔吊倒塌的原因是：,【,评析,】,二、事故原因分析,安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔身标准节上端，没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定，塔吊处于极不稳定状态，为事故埋下了隐患。塔吊前臂长,29,米，只伸出,17,9,米，臂重,9,8,吨；塔吊后臂长,7,5,米，管重,6,吨，加上配重,22,5,吨，共,28,5,吨。前后臂不平衡，产生了后倾力。,塔吊处于准备顶升状态，上下部分没有用销钉连接紧，在这种情况下，塔吊只能承受压力，不能承受拉力，用,9,号塔吊,(,在上,),拉,10,号塔吊前臂,(,在下,),，必然产生,3,个力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔身的推力；施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊迅速向南弯折倒塌。这是由于安装的程序不对，改变了塔吊的受力状态而发生倒塌，而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的。,深圳市人民检察院侦查终结认为，按照塔吊安装规定，当顶升套架被升起或正在升起时，严禁回转塔臂，严禁移动变帽小车，严禁起落吊钩。但武某某在塔吊回转上部分，安装在套架上，未与塔身标准节相连接，处于顶升状态时，违章指挥操作，同意王某某指挥塔臂转动，以致酿成三死七伤的重大伤亡事故。武某某对此负有直接的责任。其行为触犯,中华人民共和国刑法,第,114,条的规定，构成重大责任事故罪。,三、对事故资任者的处理,深圳市人民检察院将此案交由宝安县人民检察院依法提起公诉。鉴于案发后武某某能主动承担责任，有悔罪表现，宝安县人民法院以重大责任事故罪判处武某某有期徒刑,2,年，缓刑,2,年。,案例七,山东省龙口市东江建 筑公司塔吊倾斜案,发生时间：,1993,年,9,月,23,日,发生地点：,山东省龙口市东江建筑公司,伤亡人数：,4,人死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,工程建设,事故性质：,特大伤亡事故,事故类别：,起重伤害,起 因 物：,起重机械,事故原因：,违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备,【,案情,】,一、事故概况及经过,1993,年,9,月,23,日,7,时,15,分，山东省龙口市东江建筑公司在前宋电厂施工过程中，发生塔吊倾倒事故，造成,4,人死亡。,9,月,23,日,7,时,15,分，塔吊司机柳某和刘某争开塔吊，在未把吊钩起升到一定高度脱离障碍物的情况下，即操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住脚手架，造成塔吊东南方向地锚钩拉直，西南方向钢丝绳拉脱，塔吊向东北方向倾倒，在塔吊上的两名操作工当场摔死，正在东墙北楼处施工的两名工人被吊臂砸伤，经抢救无效死亡。,二、事故原因分析,在塔吊上作业的两名操作工因急于为本队作业,(,两施工队共用一台塔吊,),，当三队司机柳某放吊钩准备起吊时，十四队司机刘某在未把吊钩起升到一定高度脱离障碍物的情况下即操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住了脚手架，造成三根脚手架钢管脱离，,2,个钢管卡子断裂，吊身严重超负荷，东南方向地锚钩被拉直，西南方向风缆绳接头拉脱，塔吊倾倒。,【,评析,】,三、对事故责任者的处理,1,刘某未经批准，擅自无证开吊，对事故的发生应负直接责任。因本人已死不予追究。,2,14,队队长戚某对施工现场管理不善，应负领导责任。给予撤销队长职务处分，并罚款,1000,元。,3,修理工郑某，未按规程要求安装塔吊，对事故应负重要责任。给予行政记大过处分，罚款,1000,元。,4,3,队队长万某违章指挥；安排柳某无证上岗作业，对事故应负重要责任。给予行政记大过处分，罚款,1000,元。,案例八,业务不熟 有电当没电,违章作业 险丢命一条,触电伤害事故,发生时间：,2001,年,5,月,24,日,9,时,50,分,发生地点：高压配电间,事故行业：,石油化工,事故性质：,轻伤事故,事故类别：,触电,起 因 物：,电气设备,事故原因：,玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程,【,案情,】,一、事故概况,2001,年,5,月,24,日,9,时,50,分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到,2,号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成,1Okv,高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧,(,电流放电点,),三度烧伤，烧伤面积为,3,。,二、事故经过,5,月,24,日,8,时,40,分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现,2,号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。,不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在,2,号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。,这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。,后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到,2,号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚,(,用高梁穗做的,),，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。,【,评析,】,三、事故原因分析,(1),刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。,2),刘某对业务不熟。,1992,年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了,1,号电源，,2,号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，,2,号电源所带的设备全由,1,号电源通过,1,号电源联络柜供电到,2,号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有,1,条线从,2,号计量柜后边连到,2,号主受柜内少油断路器的下部。,竣工投产以来，,2,号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。,刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握,(,在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电,),，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的,2,号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。,(3),缺乏安全意识和自我保护意识。,5,月,21,日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过,3,日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。,(4),车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。,四、事故防范措施,(,1),全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。,(2),在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。,(3),加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。,(4),要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。,发生时间：,2001,年,5,月,25,日,发生地点：,山西某橡胶厂,伤亡人数：,1,名员工触电死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,触电,起 因 物：,电气设备,事故原因：,操作错误、忽视安 全、忽视警告,违章操作 触电死亡,案例九,【,案情,】,一、事故经过,5,月,25,日凌晨，该企业,1,号胎面线在生产,6,5016,胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约,450cm,左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上,8,号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为,25cm,、宽,50cm,、重约,20kg,左右的胶卷。,胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯,(220V,、,250W),，掉落到两个千层片之间。,2,时,15,分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。,【,评析,】,二、事故原因分析,1,操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。,2,操作工在工作中违反,胎面压出,(,单、双层主副手,),岗位工艺操作应会标准,和安全用电“十不准”有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。,3,现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。,4,作业环境不良，现场电器设备安装不合理。,三、预防事故重复发生的措施,1,向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次安全大检查，重点检查用电安全状况，落实电器管理安全操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。,2,将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在,2,5m,高的机架上，避免操作时将灯碰碎。,3,开展“事故反思月”活动，以各班组、各岗位为单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨论；修订、补充、完善岗位安全操作规程，增加设备异常情况下安全操作规程；组织安全用电知识培训；组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思；以岗位为单位开展反事故演练，增强安全操作技能，严格按标准规范操作。,发生时间：,1991,年,7,月,29,日,8,时,20,分,发生地点：,河南焦作市化工二厂,伤亡人数：,3,人死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,触电,起 因 物：,电气设备,事故原因：,设备、设施、工具、,附件有缺陷,案例十,河南焦作市,化工二厂盐库触电,【,案情,】,一、事故概况及经过,1991,年,7,月,29,日,8,时,30,分，河南焦作市化工二厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，,6,人触电，,3,人死亡，经抢救,3,人脱险。当天上午，焦作市化工二厂储运处盐库,10,人准备上盐，但是,10,米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不合适，仍需向东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱