呕吐哕下利病脉证并治第十七.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呕吐哕下利病脉证治第十七,林昌松,广州中医药大学,金匮,教研室,目的要求,【,掌握,】,呕吐、哕、下利病的辨证论治。,【,熟悉,】,呕吐、哕、下利病的病机、治法、治疗禁忌及预后。,【,了解,】,呕吐、哕、下利病的概念及合篇意义。,【,背诵,】,条文：,5,、,8,、,9,、,10,、,12,、,14,、,15,、,16,、,17,、,21,、,23,、,42,、,43,。,重 点,1,、呕吐的成因、治禁与治则。,2,、虚寒呕吐的证治。,3,、实热呕吐的证治。,4,、饮邪呕吐的证治，饮病调治。,5,、寒热错杂呕吐的证治。,6,、哕辨证论治。,7,、下利辨证论治。,难 点,1,、胃反概念与证治。,2,、茯苓泽泻汤主治之“胃反”与大半夏汤证有何不同。,3,、大黄甘草汤主治证与病机。,4,、下利气与气利有何不同？何方主治？,概说,1,、呕吐、哕、下利的概念,呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出。,哕：音,YUE,，呃逆。,下利：包括泄泻和痢疾。,泄泻：以排便次数增多，粪便稀薄，甚至如水样为主证。,痢疾：以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主证。,2.,治疗原则,实证,多责之于胃肠,实则阳明,和胃降逆，通腑祛邪,热证,虚证,多责之于脾肾,虚则太阴,健脾温肾,寒证,2,、三病合篇的意义,原文讲解,呕吐证治,虚寒证：,大半夏汤（,16,）,半夏干姜散（,20,）,茱萸汤（,8,、,9,）,四逆汤（,14,）,实,热,证：,大黄甘草汤（,17,）,小柴胡汤（,15,）,停饮证：,小半夏汤（,12,）,生姜半夏汤（,21,）,猪苓散（,13,）,茯苓泽泻汤（,18,）,寒热错杂证：,半夏泻心汤（,10,）,一、呕吐,（一）胃反证,1,、胃反证的成因,原文,4,寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。,从,脉象说明脾胃虚寒为胃反证的成因,2,、胃反证的脉证和预后,原文,5,趺 浮,为虚（胃阴虚）运化无权,阳,胃反证,脉 涩,伤脾（脾阴伤）（朝食暮吐,不能濡润燥土 暮食朝吐）,消磨谷食,脉 紧,寒（胃的生气欲绝）,涩,脾的真液渐尽,温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝,的胃气,难治,3,、胃反呕吐的证治,原文,16,病机：脾胃虚寒,呕吐（朝食暮吐，暮食朝吐）,治法,降逆润燥，和胃补虚,方解：大半夏汤。,半夏,化饮降逆；,人参、白蜜,补虚润燥,4,、呕吐渴饮停水的证治,原文,18,胃反,反复呕吐，指症状,吐,胃有停饮,渴饮,饮停不化，脾失输布，津不上承,治法,利水化饮止呕,方解：茯苓泽泻汤。,苓、术、泽泻,健脾利水,桂枝、生姜、草,和胃降逆,呕吐,分析,胃反，吐而渴欲饮水,饮停于胃,气逆不降,渴欲饮水,水入助饮,胃反,（,二）虚寒呕吐,1,、胃虚寒甚的证治,原文,8,呕,胃阳不足，寒饮上逆,胸满,阴邪上逆，胸阳不展,病机：胃虚寒盛,治法：补虚散寒，降逆止呕,方解：茱萸汤。,吴茱萸,温中下气；,生姜,祛寒止呕,参、枣,补土益气,2,、肝邪犯胃证治,原文,9,干呕、吐涎沫,胃中寒饮上逆。,头痛,肝经循经脉犯胃，挟寒上冲。,病机：肝邪犯胃,方药：茱萸汤。,3,、胃寒呕逆证治,原文,20,干呕，吐逆，吐涎沫,胃中寒邪内壅，津液凝聚为涎沫，随胃气上逆,病机：胃寒上逆。,治法,温胃降逆,方解：半夏干姜散。,半夏,除痰降逆；,干姜,温中祛寒。,4,、呕吐属阴盛阳衰的证治,原文,14,呕而脉弱,胃气虚,小便复利,肾虚不能摄 纳阴液,身有微热,阴盛于里，格阳于外,厥,阳虚不能外达四肢,病机：阴盛阳衰,难治,亡阳虚脱,治法：温中回阳,方解：四逆汤,生附,祛寒壮阳,干姜,温中止呕,炙草,制附子毒性，补中,（,三）热性呕吐,1,、胃热呕吐证治,原文,17,食已即吐,胃有积热,治法：清泻胃热,方解：大黄甘草汤。,大黄,清泻胃中上冲之热,甘草,缓急和胃,2,、少阳邪热犯胃的证治,原文,15,呕而发热,少阳邪热犯胃,治法：疏解清热，和胃降逆,方解：小柴胡汤。,柴、芩,清解胆胃之热,姜、夏,降逆化浊,参,补气,草、枣,生津,3,、胃肠寒热错杂呕吐的证治,原文,10,心下痞,病邪乘虚而内结于胃，致中气痞塞，升降失常。,呕,胃气上逆。,肠鸣,脾失健运，水湿内停。,治法：开结除痞，和胃降逆,方解：半夏泻心汤。,半夏,散结除痰，降逆止呕。,干姜,温寒，助半夏之开降。,芩、连,清热，泄心下痞满之热。,参、草枣,调补中气。,4,、热性呕利的证治,原文,11,干呕而利,以下利为主，邪热在里。,治法：清热和里止利。,方解：黄芩加半夏生姜汤。,黄芩,清肠胃之热,芍药,缓下利之急,草、枣,益胃滋液,夏、姜,降逆止呕,（,四）停饮呕吐,1,、胃有停饮的呕吐，从渴与呕的先后以测饮邪之去留,原文,2,先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。,呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。,2,、停饮呕吐的证治,原文,12,诸呕吐，谷不得下,胃内水饮盛满，浊气上逆而拒食。,治法：温中散寒，涤饮降逆,方解：小半夏汤。（痰饮篇）,3,、呕吐后思水，饮多水停的证治,原文,13,呕吐,水饮内停胸中,（呕吐）后思水，解,饮邪随呕而出，胃中阳气渐复。,治法：健脾利水,方解：猪苓散。,白术,补脾气,猪、茯苓,滲泄水湿,4,、寒邪上逆,原文,22,干呕、哕,胃气虚寒，寒邪上逆。,手足厥,胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢,治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕,方解：橘皮汤。,生姜,散寒降逆止呕,橘皮,降气和胃,4,、寒饮与正气相搏的证治,原文,21,彻心中愦愦然无奈者,自觉胸中烦闷已极，有无可奈何之感。,病机：寒饮内停，阻碍气道升降往来，与正气相搏。,治法：辛散寒饮，以舒展胸中阳气,方解：生姜半夏汤。,夏,降逆气。,生姜汁,温散上焦寒饮。,大半夏汤,半夏干姜散,小半夏汤,生姜半夏汤,病机,脾胃虚寒,不能消谷,久吐伤津,气阴两虚,中阳,不足,寒饮内盛,寒饮上,逆,胃失和降,寒饮搏,结,胸胃阳气,不展,主证,胃反,呕吐,心下痞硬,大便干结,干,呕，吐逆,吐涎沫,呕而不,渴,谷不得下,似呕不呕,彻心中愦愦然,无奈,治法,补脾和,胃,降逆润燥,温中散,寒,降逆止呕,散寒化,饮,和胃降逆,辛散寒,饮,通展阳气,方药,半夏,人参 白蜜,半,夏 干姜,等分,半,夏 生姜,半,夏,生姜汁,四方比较,五、治禁,1,、痈脓呕吐，不可止呕,原文,1,夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈,2,、病势向上，不可攻下,原文,6,病人欲吐者，不可下之,。,二、哕,（,一）寒性哕,原文,22,干呕、哕,胃气虚寒，寒邪上逆。,手足厥,胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢。,病机：客寒犯胃。,治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕,方解：橘皮汤。,生姜,散寒降逆止呕,橘皮,降气和胃,（,二）热性哕,1,、实证哕的辨证,原文,7,-,实证哕逆而腹部胀满，可以通利大小便；若虚证频危之哕，即使有腹满，也不是通利所能胜任。,2,、热性哕证证治,原文,23,哕逆,脾胃先虚，胃络有热,方解：橘皮竹茹汤。,橘皮、生姜,宣通阳气，和胃降逆。,竹茹,清热止哕。,参草枣,补虚益胃。,三、下利,（,一）泄泻,1,、虚寒泄泻,（,1,）虚寒泄泻误汗的变证,原文,33,（,2,）泄泻里虚兼有表证,原文,36,（,3,）泄泻属阴盛阳亡的证治,原文,45,下利清谷,虚寒,里寒外热,阴寒盛而格微阳于外,汗出而厥,阴从利而下竭，阳从汗而外脱，微阳大泄。,治法：回阳救逆,方解：通脉四逆汤。,干姜,温中，振微阳而止泻,生附,壮元阳,炙草,益气存津以养胃。,2,、实滞泄泻,（,1,）实证泄泻证治,1,）实证泄泻证治,原文,37,按之心下坚,胃中积滞有形实邪,治法：急下之（通因通用）,2,）泄泻属实的证治,原文,38,下利脉迟而滑，实,利未欲止；,病机：胃肠实滞。,治法：急下,方药：大承气汤。,3,）实证泄泻初起的证治,原文,39,下利脉反滑,有宿食初停,当有所去,有形实邪当下,治法：下,4,）泄泻燥屎未去的证治,原文,41,下利谵语,有燥屎,治法：缓下以治半利半结。,（,2,）气利治法、证治,1,）泄泻兼矢气的治法,原文,31,下利气,湿热气滞,治法：利其小便,2,）肠滑气利的证治,原文,47,气利,气陷肠滑,治法,敛涩固脱,方解：诃梨勒散。,诃子,涩肠止泻,（二）痢疾,1,、热性痢,（,1,）热痢证治,原文,43,热痢下重,湿热,治法：清热燥湿，凉血止利,方解：白头翁汤。,白头翁,清热凉血,秦皮,泻热涩肠,连、柏,清热燥湿,（,2,）复发性痢疾证治,原文,40,下利已差,复发,病不尽,病邪未尽去。,治法：当下之,-,大承气汤。,2,、寒性痢 虚寒痢疾证治,原文,42,下利便脓血,脾胃虚寒，滑脱不禁。,治法：温中涩肠以固脱,方解：桃花汤。,赤石脂,涩肠固脱,干姜,温中散寒,粳米,益气补虚，止泄健脾,（,三）下利兼证,下利虚烦证治,原文,44,下利后更烦,邪热客于胸中，扰乱神明,治法：清热除烦。,方解：栀子豉汤。,栀子,清热除烦,香豉,化浊开郁,小 结,学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，一般而言，实证、热证多与胃肠有关，治宜和胃降逆，通腑祛邪。虚证寒证多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾温肾。,思考题,胃反证的主证和主方怎样？,呕家有痈脓，为什么不可用治呕之药？,下利的治法、禁忌及辨证论治。,病人欲吐者不可下之，何以食已即吐者可用大黄甘草汤？,小半夏汤和生姜半夏汤药味相同，在治证上有何不同？,橘皮汤和橘皮竹茹汤两方如何运用？,桃花汤与白头翁汤主治证、病机、方药及功效有何不同？,桃花汤和白头翁汤同为治下痢之剂，在应用上有何不同？,