院内获得性感染的治疗与控制.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,医院获得性,NF-GNB,感染的治疗与控制,复旦大学附属中山医院,上海市院内感染质控中心,何礼贤,Gram-Negative Infections are Associated With Poor Outcomes in VAP,Key Points:,VAP caused by gram-negative pathogens are associated with high mortality rates,Study design and inclusion criteria:,398 patients included from 20 ICUs across the United States,Patients were hospitalized for 48 h,intubated,and receiving mechanical ventilation,and 18 years of age,VAP diagnosis based on American College of Chest Physicians criteria,All eligible patients must have had a respiratory tract culture prior to beginning antibiotic therapy,Only first-episode cases of VAP were eligible,HAP,：中国,1990,论文,Meta,分析,“,CBM disk,”,1990-98,年共检索到论文,344,篇，,85,篇符合要求进入,meta,分析，其他途径检索,3,篇，共,88,篇，总计,HAP8705,例,32,个研究中心监测住院,178851,例，发生,HAP,共,4166,例，,HAP,总体发病率,2.33,，,HAP,占,NI,（构成比）,27.99,（,12,篇论文）,HAP,主要病原菌构成比（）,病原体,分离菌株,构成比,G,-,杆菌,铜绿假单孢菌,1241,20.6,克雷伯菌,608,10.1,大肠埃希菌,356,2.9,肠杆菌属,278,4.6,不动杆菌,275,4.6,嗜麦芽窄食单孢菌,100,1.7,流感嗜血杆菌,50,0.8,G,+,球菌,金黄色葡萄球菌,358,5.9,肠球菌,83,1.4,肺炎链球菌,61,1.0,胡必杰、何礼贤、张杏怡等,.,中华医院感染学杂志,.2001;11(13):177-180,中山医院,2003.12005.11,期间,56,例的,VAP,病原菌分布,病原菌种类,早发且无,MDR,病原体（病例数,8,）,晚发且有,MDR,病原体（病例数,48,）,合计,株数,构成,株数,构成,株数,构成,MRSA,1,2.1,13,27.7,14,29.8,鲍曼不动杆菌,2,4.3,9,19.1,11,23.4,假单胞菌,12,25.5,铜绿假单胞菌,7,14.9,7,14.9,其他假单胞菌,5,11.9,5,10.6,肠杆菌科,1,4.3,5,14.4,6,12.8,洋葱伯克霍尔德,2,4.3,2,4.3,其他,2,4.3,短小黄色杆菌,1,2.1,1,2.1,脱硝产碱杆菌,1,2.1,1,2.1,VAP,死亡影响因素多因素分析,影响因素,分类,例数*,病死率,OR,95%CI,P,覆盖病原菌,是,34,32.4,否,20,60.0,4.6,1.2-16.8,0.023,肾功能不全,有,46,37.0,无,8,75.0,8.4,1.2-60.0,0.035,MDR,病原体,有,8,12.5,无,46,47.8,8.3,0.8-83.6,0.072,APARCHE,15,22,36.4,15,32,46.9,1.2,0.3-4.3,0.760,费晓云、胡必杰、李华茵等,.,待发表,Sanford,抗微生物治疗指南,2008,关于高耐药细菌的治疗,鲍曼不动杆菌（,A.baum,）耐,IMP,、胃肠外给药,III-CS,、,AP-Pen,、,AP,AMG,和,FQs,：,推荐,AM-SB,（,CID34:1425,2002;JAC42:793,1998,）,Colistin,（,CID36:1111,2003;43:S89,2006,JAC 54:1085,2004,）,评述：,1997,年有报道,8,例,A.baum,脑膜炎（,7,例耐,IMP,）应用,AM/SB,治疗,6,例治愈（,CID24:932,1997,）,;,此后有报告多种联合治疗方案对某些,MDR-,A.baum,菌株有效。,3,联方案,PolymB+IMP+RFP,）以及含,Colistin,的各种联合方案体外显示抗,菌活性。,铜绿假单胞菌（,AP,）耐,IMP/MER,：,推荐：,CIP,（按敏感性测定）、,AP-AMG,（按敏感性 测定）、,Clistin,对,MDR,菌株有效。,评述：许多菌株对氨曲南、头孢他啶或,AP-Pen,仍 有效。,AP-,Pen+AP,-AMG,AP-CSIII+AP-AMG,试 管内有活性。,头孢哌酮,/,舒巴坦钠,(2:1),与亚胺培南,/,西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究,长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山 医院,入选标准,1,、,18,70,岁医院获得性下呼吸道感染患者（,ICU,和非,ICU,）,诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。,(1),患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：,a,）发热；,b,）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高,c,）,X,线显示肺部有炎性、浸润性病变,(2),慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或,X,线显示与入院时比较有明显改变或新病变,说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（,X,线显示）为医院感染肺炎。,2,、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或,BALF/PSB,标本培养分离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药,),。,3,、同意接受试验。,排除标准,1,、孕妇、哺乳妇女；,2,、对受试药和对照药任何成份过敏者；,3,、严重心、肝、肾功能损害,(,心功能,-,、肝肾功能主要指标超过正常上界,1,倍,),，出血倾向，神经精神病史或症状等,;,4,、肿瘤化疗致,wbc,0.05,表,4,两组细菌学疗效评价,疗程结束时,第,30,天随访,CPZ/SBT,IMP/CST,CPZ/SBT,IMP/CST,清除,25,19,11,14,假定清除,1,2,0,0,部分清除,1,1,0,1,替换,0,1,0,0,持续,1,4,4,3,无法评价,3,3,0,0,清除率,80.6,75.0,73.3,82.4,两组细菌学疗效比较,P,均,0.05,表,5,两组细菌清除情况,(,疗程结束时,),CPZ/SBT,IMP/CST,铜绿假单孢菌,10/14(71.4%),14/21(66.7%),#,不动杆菌,11/14(78.6%),8/17(47.1%)*,其他假单孢菌,1/2,0,嗜麦芽窄食单孢菌,1/1,0,产碱杆菌,1/1,1/1,其他,1/2,0,#P=0.533 *P=0.077,CPZ/SBT,轻度恶心,1,例,IMP/CST,未见,不良反应,结 论,CPZ/SBT,和,IMP/CST,治疗非发酵菌下呼吸道感染均有良好临床和细菌学疗效，不良反应率很低,CPZ/SBT,对不动杆菌的细菌学疗效可能优于,IMP/CST,CPZ/SBT,应当推荐为治疗非发酵菌医院内下呼吸道感染菌的一线用药,Colistin,单药与联合治疗,MDR-PA,和,A.baum,Col,单药,(,),Col+RFP(%),Col+RFP+,其他*,(%),Col+,其他*,(%),治愈,2/3(67),6/10(60),11/13(84),5/7(72),改善,1/3(33),3/10(30),0,1/7(14),失败,0,1/10(10),2/13(16),1/7(14),消除,3/3(100),8/10(80),10/13(77),6/7(86),持续,0,2/10(20),2/13(16),1/7(14),不能评价,0,0,1/13(7),0,（其他：,CARB.CTZ,）,结论：,Colistin,单药或联合用药均属有效、安全。,(47-,th,ICAAC,L-479),MDR-,A.baum,抗菌协同试验（,E-test,）,Col+TG,IMP+TG,AK+TG,IMP+Col,结果,无关,80,无关,10,无关,10,无关,30,(%,分离株,),相加,20,相加,90,相加,90,相加,70,结论：未发现拮抗。协同试验对预测,MDR-A.,baum,特,定抗菌药物联合是有用的,.,（,47-,th,ICAAC,E-914,）,Polym.B(PB,),联合,MEP,对,MEP,耐药,A.baum,菌的协同抗菌作用,协同作用（时间杀菌试验）,菌株,24h,时间点细菌数的变化（,Log,10,CFU/ml,）,MEP+PB 1MIC,MEP+PB 1/2MIC,MEP+PB 1/4MIC,A,4.6,5.0,5.0,B,4.4,5.0,5.0,C,3.6,4.2,5.0,D,2.7,5.0,4.3,E,3.2,5.0,5.0,结论：低剂量,PB,联合,MEP,可以提供有效而少毒性的治疗,（,47-,th,ICAAC,E-913,）,其他有关研究,西太平地区,Colistin,对,MDR,A.baum,（来自,10,国,30,株）敏感性研究显示：,1,株对,COL,高耐（,MIC 128,g/ml,）；,7,株异质性耐,COL,；,其余菌株,MIC,仍在,0.5,2.0,g/ml,之间,泰国报道，,COL,仅,MDR,不动杆菌,MIC0.25,g/ml,的菌株具有快速和持续杀菌作用，因此当,COL,的,MIC0.5,时,COL,不是有效的单药治疗药物。,替甲环素对耐,IMP,的,A.bum,感染的治疗价值有限，从美满霉素敏感菌株分离出替甲环素耐药株，而全部耐药,IMP,菌株均对美满霉素和,colistin,敏感，提示临床上应用替甲环素治疗耐药,A.baum,感染需要考虑这些因素。,47-thICAAC E.992,923,916,NF-GNB,医院感染的预防与控制,主要为外源性感染，控制反方法洗手和接触隔离是最基本措施,内源性感染不可忽视，特别是在,VAP,。减少返流和吸入、声门下吸引和改善胃肠动力可以有效措施。,减少危险因素，最重要的是合理使用抗生素，尽可能缩短住院时间和侵袭性操作。,心脏外科重症监护室鲍曼不动杆菌暴发感染分子流行病学研究,郭述良 何礼贤 胡必杰 张磊 罗永艾,48.5,97.0,145.5,194.0,242.5,291.0,339.5,Kb,PFGE,基因分型结果清晰显示，,2001,年,10,月,-2002,年,8,月在,CICU,内发生了,aba,的交叉传播和暴发感染，而且存在着呼吸道和血行两种传播与暴发感染途径。呼吸道传播由,A,克隆引起，血行暴发感染主要由,B,克隆引起。,35株表型相同菌株染色体,DNA PFGE,图谱分析结果,细菌（株）,GM-PFGE,条带,图示,完全相同,13条差异,3条差异,铜绿假单胞菌（,n=15）,13（5例）,0,2（1例）,图1,肠杆菌科,图2,大肠埃希菌（,n=2）,0,0,2（1例）,图2,肺炎克雷伯菌（,n=2）,0,0,2（1例）,图2,阴沟肠杆菌（,n=5）,5（2例）,0,0,图2,肺炎链球菌（,n=2）,2（1例）,图3,鲍曼不动杆菌（,n=5）,5（2例）,0,0,图4,金葡菌（,n=4）,4（2例）,0,0,图4,图1:15株铜绿假单胞菌,GM-PFGE,图谱,图,4,：,4,株金黄色葡萄球菌和,5,株鲍曼不动杆菌,GM-PFGE,图谱,注：,1,为,ladder,（,Marker,）；,2,、,3,和,4,、,5,为先后自,2,例患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的金葡菌，,其图谱未见条带差异；,6,、,7,为先后自同一患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其图谱条带未见差异；,8,、,9,、,10,为分别自同一患者胃液、声门下分泌物、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其条带未见差异,表2两组间细菌胃肺菌株同源率比较,组别,C,组（,n36）,I,组（,n31）,合计,菌株同源性例数,10,1,12,VAP,例数,20,9,29,机械通气患者细菌逆行发生率,27.8（10/36）,3.2（1/31）,17.9（12/67）,2,7.317,p,0.007,注:,2,和,p,指两,间比较结果,小结,NF-GNB,医院感染的严重性和危害必须引起高度重视。,含舒巴坦的复方抗菌药物（在我国主要是舒普深）是治疗,NF-GNB,包括耐,IMP,A.baum,菌株感染的有效药物，初步研究表明它与,IMP,一样有效。选择舒普深，避免过多集中使用,IMP,，符合处方多样化策略，减少,IMP,选择性压力。,Colistin,和替甲环素治疗,A.baum,感染尚待积累更多经验。,控制,NF-GNB,医院感染要从切断外源性和内源性两方面入手。,Thank you!,