鱼骨图医疗护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,海南省人民医院手术室,解析,与病人沟通不及时原因,发错,对健康教育认识不足,陪护人员更换频繁,审方不清,过于繁忙,打印不及时,病人乱丢不知用途,无专门场地,缺乏技巧,时机,病人病重,治疗未结束,病人方面,人员少,易损易丢,信任缺乏,措施,其他,环境,人员,病人新入院,护士调班休息,病人年龄幼小,纸质,缺乏电子版设备,沟通不被注重,病人及家眷压力大,对健康教育认识不足,依从性差,生活习惯差别,请假外出,做检验,请假，休息，调班,无规范手术须知,宣传教育方式不连,贯,护士年资高下参差不齐,了解能力差,年龄有关,了解能力差,身体不适,打印不及时,指导少灌输多,人力资源,专业知识不足,方式措施,宣传教育形式、流程不完善,健康宣传教育知晓率 低 旳原因,护士,病人,材料,事,要 因 分 析（因果图）,工作量大没时间,易损坏,病人作它用,外出,宣教时间不宜,时间,电子版不以便操作,价格方面,新住院,纸质,医嘱病重,治疗未结束,缺乏交流反馈,使用专业术语,与病人沟通不及时,特征要因图（鱼骨图）,环境,措施,护士,管理者,培训力度不够,宣传教育场合不拟定,缺乏自觉性,培训力度不够,缺乏连续性,专业术语病人不了解,监督力度不够,意识不够,培训不到位,沟通能力有限,倒班，时间不拟定,环境嘈杂,宣传教育方式不连 贯原因分析,特征要因图（鱼骨图）,环境,措施,护士,管理者,培训力度不够,意识不够,缺乏自觉性,培训力度不够,缺乏反馈措施,没有及时反馈,监督力度不够,意识不够,培训不到位,人员工作量大，无暇顾及,倒班，时间不拟定,地方小,缺乏交流 馈,无特定场合,影响,护士,不,满,意原因,病人和家眷不配合,病情危重,未评估病情,专业知识不足,躁动,病人风险意识淡薄,与有关科室缺乏沟通,患者身上管道多,未告知风险,风险意识淡薄,巅簸,路途远,等待时间长,路上未备急救设备及药物,电梯运营不正常,运送车性能不良,病人,护士,无运送流程,无制度,要因分析,鱼骨图,新进人员缺乏培训,工作经验不足,应急能力欠缺,重病人检验前未电话联络,路面不平,停电或电压不稳,病人医技检验途中风险高,设备,环境,管理,病人多,特征要因图（鱼骨图）,环境,措施,护士,管理者,培训力度不够,管理不到位,储物柜内格不够,缺乏自觉性,培训力度不够,标示不清楚,未做到定时清洁、整顿,监督力度不够,意识不够,培训不到位,对散落物品只抱怨，不动手归位,对散落物品视而不见,地方小,物品柜杂乱,业务水平,拆药量大,空间布局不合理,剥药方式,劳动强度大,病区不断增长,药物原因,药物易破碎,包装过硬,未提供大包装,手工剥药损耗原因,人员,其他,环境,措施,责任感不强,没有系统培训,药物性状了解不够,拆包装未清点数量,无单独剥药台,环境吵杂,流程不完善,易碎药物未统计,加药措施,每日拆药量差别大,人员少,个人状态,注意力不集中,情绪,新人较多,不良习惯,剥药方式不恰当,要 因 分 析,护士,为何静脉输液执行不精确,病人,知识缺乏,宣传教育不够,护土人力不足,排班不合理,医嘱转抄错漏,护士单人值班,缺乏人性化,服务意识,输液卡填写不全,不仔细核对,工作量大,法律意识淡薄,输液速度与统计不相符,病人自调滴速,管理不规范,要点药物、高危物品,输入执行不规范,标签不醒目,核对不严格,管理,药物,护士未用表调整,对健康教育认识不足,依从性差,生活习惯差别,请假外出,做检验,请假，休息，调班,无规范手术须知,宣传教育方式不连,贯,护士年资高下参差不齐,了解能力差,年龄有关,了解能力差,身体不适,打印不及时,指导少灌输多,人力资源,专业知识不足,方式措施,宣传教育形式、流程不完善,健康宣传教育知晓率 低 旳原因,护士,病人,材料,事,要 因 分 析（因果图）,工作量大没时间,易损坏,病人作它用,外出,宣教时间不宜,时间,电子版不以便操作,价格方面,新住院,纸质,医嘱病重,治疗未结束,缺乏交流反馈,使用专业术语,与病人沟通不及时,要因分析图,为何补化验单次数多,粗心漏打印,打印不够清楚,写错名字,没有标本,丢单后补单,送错科室,发错科室,要因分析,（一）,为何药物数量错误,疲劳,生病,超负荷工作,调配中被打断,接电话,处理其他问题,实习生犯错多,拆零药物多,药物未及时上架,上架药物品种多,上架药物数量多,上架人员少,调配医嘱多,工作量大,休息时间少,工作时间集中,措施,人员,非常规用量,非常规数量包装,包装数量不够醒目或缺乏标示,医嘱错误,特殊用药,材料,打印药物条目太集中,笔迹看不清,色带未及时换,打印机卡纸,设备,聊天,环境,环境不洁,噪音大,空间小,核对不仔细,表达要因,五、原因型要因图,13,为何门诊窗口满意度不高,？,仪器,人,环境,材料,流程,形体,表情不热情,规范操作,熟练度参差不齐,未做到百分百消毒隔离,医患沟通,规范语言少,缺乏技巧,电子叫号系统,跳号,声音小,显示屏反应慢,HIS,、,LIS,反应慢,报告打印机,速度慢,不清楚,标识不太清楚,座位少,空间拥挤,动态窗口,开启未原则化,座椅,未人性化,便民窗口,不舒适,损坏严重,皮管弹性不定,语音提醒器预置语言少,圈简介,主题选定,计划拟定,现状把握,目的设定,要因解析,对策拟定,实施与讨论,效果确认,原则化,讨论与改善,人,责任感不强,以为戴手套能够替代洗手,未养成习惯,怕皮肤粗糙,法,主管未明确要求,环节没所谓,觉得自己手洁净,未定时检测,未设定奖罚制度,未提供有关教育培训,环境,其他,感染区界定不明,洗手槽太少,洗手池太远,未配置干手物品,科室控制耗材,忙碌，杂事多,紧急情况造成没洗,/,忽视环节,喵了个咪，一,根也不能少！,鱼骨图,因果关联图,冰山图,柏拉图,要 因 分 析,病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生 率 高,环,物,法,病理送检流程不合理,无专人管理,甲醛配置流程不合理,病理单填写不全,标本防腐不当,容器选择不合理,无医生核对署名,病理标签使用不规范,标本存储混乱,存储处不设门,甲醛挥发,人,标本管理责任心不强,手术医生不注重,空间狭小,专业知识培训不够,表格设计不完善,管理者思想不注重,容器无法密闭,管理措施不合理,新进人员,手术有关人员,病理送检登记本不规范,甲醛溶液浓度过高,容器过大或过小,容器无盖,管理混乱,环节琐碎,甲醛原液不加盖,