碘治疗甲状腺疾病.ppt

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109/L,；有严重或活动性肝肾疾病，等等。,对重度甲亢、甲亢心脏病等要求用,ATD,控制甲亢后再用,131I,治疗等。,前 言,131,I,治疗甲亢的适应证、相对适应证,(,一,).,131,I,治疗甲亢合并血细胞减少,甲亢合并血细胞减少有,3,种情况：,甲亢本身常伴有轻度白细胞减少，偶有正红细胞性贫血，少数,Graves,甲亢病人可并有恶性贫血或自身免疫性血小板减少性紫癜；,ATD,治疗后引起白细胞和,/,或血小板减少或再生障碍性贫血等，总发生率可达,10%,左右；,甲亢合并与血液系统有关的其它疾病，例如慢性再生障碍性贫血、肝硬化脾功能亢进等引起的全血细胞减少,。,131,I,治疗甲亢的适应症,甲亢合并明显,WBC,减少,(,少于,3.0109/L),或者血小板减少时,ATD,治疗有可能引起,N,缺乏和严重感染导致死亡；,对于,PLT,少于,8010,9,/L,的甲亢病人，,ATD,治疗有可能,使,PLT,进一步减少导致重要脏器特别是颅内出血死亡。,131,I,治疗甲亢合并血细胞减少,甲亢合并血细胞减少可否用,131,I,治疗？,1.,有专家认为，,WBC,少于,3.0109/L,不适用,131I,治疗。但是，,131I,治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量很小。大部分,131I,蓄积在甲状腺内，全身和红骨髓等的吸收剂量更小。在常用的剂量范围内，,131I,治疗甲亢合并血细胞减少不会加重骨髓造血系统的损伤。,2.,即便是治疗甲状腺癌患者，,1,次服,131I,小于,50mCi,时，外周血像和骨髓像均无异常变化；,131,I,治疗甲亢合并血细胞减少,重量,80,克以上的甲状腺为大甲状腺，,100,克以上为巨大甲状腺。甲亢伴巨大甲状腺肿适宜手术治疗，但对禁忌手术或不愿接受手术治疗的甲亢伴巨大甲状腺肿的病人，,131I,治疗也是安全有效的，总有效率可达,97.5%,1,。,(,二,).,131,I,治疗甲亢伴巨大甲状腺肿,1,何建华,等,.131I,治疗巨大甲状腺肿大伴功能亢进,163,例,.,中国药业,2001,10(4):39-40,131,I,治疗甲亢的适应症,(,三,).,131,I,治疗甲亢性心脏病,甲亢性心脏病的诊断参考标准,:,(1),甲亢诊断明确,;,(2),有下列心脏病征中的一项或多项,:,严重心律失常,如房颤、房扑、频发房早、频发室早、,度,度房室传导阻滞,;,心力衰竭,;,心脏扩大,;,心绞痛或心肌梗死,;,(3),除外其他已知原因的心脏病,如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等,;,(4),甲亢症状控制后,心脏病好转或明显改善,131,I,治疗甲亢的适应症,131,I,治疗甲亢性心脏病,注意事项：,治疗前后可予,B,受体阻滞剂以减缓心率,合并有心力衰竭,应先改善心功能,控制心力衰竭后,再考虑碘,-131,治疗。,对确定重症甲亢性心脏病患者，碘,-131,治疗前期可先给予短程抗甲状腺药物以缓解甲亢病情,或口服碘,-131,后第,3,天开始合并抗甲状腺药物治疗。,针对甲亢性心脏病碘,-131,治疗的远期目标可直接选择甲减。但甲减也可以引起心脏问题,包括充血性心衰。因此应定期监测甲状腺激素水平,及时纠正甲减症状。,1.,痊愈 甲亢症状、体征及心脏异常全部消失，甲状腺功,能 正常或减退，经过,1,年以上随访无复发者；,2.,完全缓解 甲亢治愈，心脏异常除遗留持续性房颤外恢,复正常,1,年以上；,3.,不完全缓解 甲亢症状、体征减轻，甲状腺功能改善，,心脏异常未完全消失（主要为遗留持续性房颤）；,4.,无效 甲亢症状、体征及心脏异常及甲状腺功能无好转,者。,131,I,治疗甲亢性心脏病,疗效判定标准,甲亢合并肝损害主要有：,1.,甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用,;,2.,甲状腺激素长期过量分泌,引起代谢紊乱,促使肝糖原和蛋白质分解加速,肝脏营养不良,肝细胞变性,;,3.,在高代谢状态下,各脏器能量消耗大于合成,肝脏负担相对增加,但血流供应未相应增加,导致肝细胞缺氧,;,4.,自身免疫机制参与的损伤,;,5.,甲亢性心脏病合并心衰时,可发生肝瘀血及肝细胞坏死。,诊断标准：,甲亢患者如出现：转氨酶升高、肝肿大或黄疸等任何一种情况即可诊断,排除其他导致肝功能异常的原因，即可诊断。,(,五,),131,I,治疗甲亢合并严重肝脏损害,131,I,治疗甲亢的适应症,1.,早期反应：胃肠道反应、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺胀痛,2.,晚期反应：粒细胞减低、血小板减低、肝肾功能受损、甲状 腺功能低下,3.,特殊反应：甲亢危象,131,I,治疗甲亢的副反应,国内外加减差异原因：,甲减的原因与,131I,的治疗剂量有关。,1.,国外多用,80,200Ci/g,甲状腺，有的一律,1,次给,10mCi,或,15mCi,，认为甲减是,131I,治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发症。,2.,我国核医学专家主张,131I,的治疗剂量应个体化，一般只用,70,120Ci/g,甲状腺,主张尽可能减少发生甲减。这可能是国内外甲减发生率不同的主要原因。,131,I,治疗甲亢后的甲减问题,在,131I,治疗一年内出现的甲低，称为,早发甲低。,在,131I,治疗一年后出现的甲低，称为,晚发甲低。,甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为,一过性甲低。,甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为,永久性甲低。,仅有血清,TSH,升高而无明显甲低临床症状者，称为,亚临床甲低。,131,I,治疗甲亢后的甲减问题,早发甲低的发生率为,5,10%,。,90%,的早发甲低发生在治疗后,2,5,个月 内，多数无症状或症状较轻。,TSH,45mIU/L,的早发甲低，多会演变为永久性甲低。,TSAb,活性明显升高的早发甲低，大多为 一过性甲低。,早发甲低有甲低临床症状，且血清,TT3,、,TT4,降低、,TSH,增高者，可给予甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药,4,6,周观察，以排除暂时性甲低可能。,131,I,治疗甲亢后的甲减问题,早发甲减,“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。,大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。,仅少部分转变为临床甲低，发生率为,2,5%,。,131,I,治疗甲亢后的甲减问题,亚临床甲减,晚发甲低通常是永久性的。,若,TSH,45mIU/L,的早发甲低多为永久性甲低。,多数报道永久性甲低的发生率约为,15%,左右，最高的报道达,52.1%,。,131,I,治疗甲亢后的甲减问题,晚发甲减,131,I,治疗甲亢后的甲减问题,1.,有人认为，服碘后甲减和甲状腺细胞转换速度及甲状腺增殖能力有关，而与,131I,剂量并不相关。,2.,永久性甲减不同于早发甲减，不是辐射的直接结果，而与,自身免疫过程、甲亢自然病程相关。,131碘治疗甲状腺癌,痛,风临床诊疗指南（,201,3）解读,我国甲状腺结节患病率18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%），约5-15%的甲状腺结节为恶性结节,在恶性肿瘤中位居第10位,但已跃升为女性易发肿瘤的第3位,基于指南的流行病学,齐鲁医院FNAB统计,对近5年在我院行FNAB患者进行统计，发现：,5年间FNAB患者共5300余例,女性：男性4-5:1,年龄：11-82岁,桥本氏甲状腺炎检出率57.3%,甲状腺恶性肿瘤检出率3.2%,结节性甲状腺肿22.7%,其它（亚甲炎、化脓性、甲亢等）：16.8%,分化型甲状腺癌（DTC）概述,DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：,乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）,少数为Hrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤,低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。有岛状、梁状或实性结构，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一,超过90%的甲状腺癌为DTC，其中80乳头状癌，11滤泡癌；其他不足10%,年龄小于20，大于60,男性,结节迅速增大,有压迫症状或者声音嘶哑,既往头颈部照射史,家族中有甲状腺癌病史,结节坚实，无压痛，移动性差、周边淋巴结增大,核素扫描冷结节,血液学指标癌性指标、TG等,超声,甲状腺癌的危险因素：,DTC手术的甲状腺切除术式,全/近全甲状腺切除术,全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存,近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留2-4cm，癌灶局限于甲状腺内,C,可行,131,I清甲,T3 4cm,45岁,B,应行,131,I清甲,45岁,B,应行,131,I清甲,癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）,I,不建议也不反对,131,I清甲,T4 癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）,B,应行,131,I清甲,Nx,N0 无淋巴结转移,I,不建议也不反对,131,I清甲,N1 有淋巴结转移,45岁,C,可行,131,I清甲,45岁,C,可行,131,I清甲,M1 有远处转移,A,应行,131,I清甲,再次,131I,清甲治疗的指证,如,TSH,刺激后的,Dx-WBS,图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸,131I,率,1%,，提示,131I,清甲完全。若有显影，应再次清甲,再次清甲的,131I,剂量确定原则与首次治疗相同。,但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后,Rx-WBS,未见甲状腺外异常,131I,摄取，动态监测血清,Tg,持续,1ng/mL,，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。,二、,131I,治疗,DTC,转移灶（清灶）,131,I,清灶,治疗的适应证,适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）,治疗目的为清除病灶或部分缓解病情,（推荐级别B）,2003-12 2005-3,分化型甲状腺癌,131,碘 治疗前后,外照射治疗或化学治疗,不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。（推荐级别F）,下述情况下，可考虑外照射治疗：,以局部姑息治疗为目的,有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗,疼痛性骨转移,位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）,三、,替代治疗,TSH治疗,替代,抑制DTC细胞生长,首选L-T4口服制剂（推荐级别A）,甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选,将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度,替代治疗标准,高危DTC患者TSH抑制至0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低,低危DTC患者TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制到30mU/L,）的,Tg2ng/mL,可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为,100%,。如果把,TSH,刺激后的,Tg,切点值降低到,1ng/mL,时，阳性预测值约为,85,%；降低到,0.5ng/mL,时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达,98%,。,对已清除全部甲状腺的,DTC,患者，提示无病生存的,Tg,切点值,四、,疗效对比,治疗方案与复发率的关系,手 术,手术,+,甲状腺素,手术,+,131,I+,甲状腺素,Mazzaferri EL,Jhiang SM.Am J Med 97:718,2003,