高血压和肾脏损害课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,高血压与肾脏病,引言,JNC7,的启示,高血压肾损害,肾性高血压,肾脏受损害时高血压难以控制的原因,高血压与肾损害共病状态下治疗策略,临床常用降压药物的应用体会,前言,高血压与肾脏疾病：“狼狈为奸”、危害健康,终末期肾脏病病因构成：发达国家高血压肾小动脉硬化症仅次于糖尿病肾病，居第二位。,慢性肾脏疾病：多数伴有程度不同的高血压。,前言,交流重点：,高血压与肾脏损害的相互影响,肾脏损害时高血压难以控制的非医学因素,高血压与肾脏损害共病状态下高血压的治疗,高血压与肾脏病,引言,JNC7,的启示,高血压肾损害,肾性高血压,肾脏受损害时高血压难以控制的原因,高血压与肾损害共病状态下治疗策略,临床常用降压药物的应用体会,JNC7,的背景,美国,高血压的预防、发现、评估与治疗,全国联合委员会第七届学会报告（,JNC7,）是依据循证医学原则，深入探究各类论文数据，荟萃专家意见，形成高血压指南。,JNC7,的要点,对成人高血压的分类更趋合理，引入高血压前期概念，强调多数高血压都可得到有效预防和控制，关键是控制收缩压。,高血压的控制是技术转换问题，涉及需要转换的技术，有效实施该技术的系统和对成功的渴望三个方面,18,岁以上成人高血压,JNC7,分类,正常：收缩压,120 mm Hg,舒张压,130mmHg,，眼底渗出，出血，视乳头水肿，肾功能衰竭，血尿，蛋白尿等。,恶性高血压,(Maliganant Hypertension,，,MHT),由原发或继发性高血压导致的,组临床综合征，常累及心、脑、肾等多个实质性脏器。如不积极治疗，患者病变进展迅速，病情急剧恶化以至死亡。恶性高血压引起的肾脏损害可累及肾小动脉、肾小球和肾小管间质。,恶性高血压临床表现,尿液分析,:,不同程度的蛋白尿或血尿。其中,1,3,呈大量蛋白尿,(,尿蛋白,3.5 g/24hr,）。,20,呈无痛性肉眼血尿。,75,有无菌性白细胞尿。可有红细胞管型、透明及颗粒管型。,肾功能：多数在血压升高的同时恶化。部分病人起病初期肾功能可正常。随病变发展，肾功能进行性恶化，数周或数月内进入终末期肾衰竭。少数有恶性少尿型肾功能衰竭。,高血压与肾脏病,引言,JNC7,的启示,高血压肾损害,肾性高血压,肾脏受损害时高血压难以控制的原因,高血压与肾损害共病状态下治疗策略,临床常用降压药物的应用体会,肾性高血压,肾性高血压：分为肾实质性高血压、肾血管性高血压和内分泌性高血压三大类，其中以肾实质性高血压最常见,(,约占高血压的,5,10%),，是继发性高血压的主要原因。,肾实质性高血压常见原因：慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、硬化病、糖尿病肾病、血管炎肾损害、多囊肾、梗阻性肾病、先天性肾发育不全、返流性肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、,IgA,肾病、肾结核、肿瘤、创伤等。,调节血压是肾脏的重要功能,肾脏是调节水、电解质平衡的重要脏器，并具多种内分泌功能，与高血压关系十分密切。体内多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或通过调节肾内血流动力学而间接影响钠平衡。各种原因导致功能性肾单位丧失均可引起持续高血压。高血压导致的血流动力学紊乱会进一步加重肾脏损害。,肾性高血压发生机制,高血压加重肾脏损害,糖尿病肾病,高血压和微量白蛋白尿,(,尿白蛋白,30,300 mg,d),是糖尿病患者内皮细胞损伤和心血管疾病预后不良的标志，伴微量白蛋白尿的糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病或不伴微量白蛋白尿的糖尿病患者的,2,倍。,1,型与,2,型糖尿病肾病主要表现为肾小球高滤过、微量白蛋白尿并进而发展成显性蛋白尿，最后进入不可逆肾功能损害。长期观察表明严格血压控制对伴高血压的糖尿病患者极其重要。,原发性肾小球肾炎,高血压是慢性肾脏疾病持续进展的最突出危险因素。,慢性肾脏疾病患者肾脏生存率：高血压,(130,90mmHg),是,IgA,肾病肾脏存活率低、预后较差的重要指标之一。,肾功能恶化进展指数：伴有高血压的膜增生性肾炎患者肾功能恶化进展指数是无高血压者的,10,倍；在病理损害程度相同的情况下，伴高血压的系膜增生性肾小球肾炎患者,6,年和,l0,年肾脏存活率均明显低于无高血压的同类患者。,原发性肾小球肾炎,视网膜病变：在血压水平相同情况下肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者。,心血管并发症：肾性高血压不仅可导致心血管并发症发病率及死亡率增加，而且会加速病情进展，是肾功能损害恶化的直接危险因素,.,维持性血液透析患者,ESRF,患者高血压发生机制主要有三方面，即容量负荷、肾素一血管紧张素系统激活以及交感神经兴奋过度，此外还有基因背景、尿毒症毒素、促红素以及继发性甲旁亢等。美国,ESRF,人群不断增加，目前已达,30,万。其中,75,的血液透析,(HD),患者合并高血压。高血压是影响,HD,患者死亡率的独立危险因素。,血透患者血压控制欠佳原因,1.,大部分,HD,患者上肢血管通路影响定时监测血压，而监测下肢血压又不可靠；,2.,透析间期的血压水平与体重增加程度有关；,3.,因担心血管通路受测量血压影响而引发“白大衣现象”；,4.,患者在医院外不能定期监测血压。,ESRF,患者的血压究竟控制在何种水平比较合适，目前也无定论。,肾血管性高血压,肾动脉本身病变,见于肾动脉内膜粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、结节性动脉周围炎、肾动脉栓塞或血栓形成、梅毒性肾动脉炎、肾蒂扭转、肾动静脉瘘及腹主动脉瘤波及肾动脉等。,肾血管性高血压,肾动脉受压,:,见于肿瘤、囊肿、血肿、纤维索带、肿大淋巴结等压迫肾动脉。,临床表现,:,肾血管性高血压好发于,30,岁之前及,50,岁之后，临床表现为难以控制的高血压，腰部或胁腹部疼痛，上腹部或肾区可闻及血管杂音，影像学检查两侧肾脏大小、显影密度有差别，血管造影可见血管狭窄，血浆肾素活性增高等。,肾动脉狭窄,肾内分泌性高血压,肾素分泌瘤,Wilms,瘤、肾胚胎瘤、透明细胞癌等异位分泌肾素的肿瘤。,临床特点,:,不易控制的高血压，多尿、夜尿增多，低钾性碱中毒，多毛、肥胖等。,高血压与肾脏病,引言,JNC7,的启示,高血压肾损害,肾性高血压,肾脏受损害时高血压难以控制的原因,高血压与肾损害共病状态下治疗策略,临床常用降压药物的应用体会,肾脏受损时高血压难以控制的原因,高血压与肾脏损害共病状态下，一般治疗措施通常难以有效控制血压，往往在使用包括一种利尿剂在内的足量的,3,种降压药物治疗后仍然达不到目标血压。对于此类顽固性高血压，在除外高血压的原因后临床医生应仔细分析血压未达标的原因。我们自己在实践中体会到导致血压难以控制的原因以“六不”最为多见。,思想重视程度不够,高血压和慢性肾脏疾病早期，常无明显的自觉症状和体征，往往是在常规体检或因其它疾病就诊时发现。受认知程度和现有医疗保健体制限制，患者多对高血压和肾脏损害的长期严重后果缺乏明确的认识，思想上未引起充分重视，因而对治疗的依从性差。,效益,/,成本评估不当,很多患者认为高血压需要长期治疗，给工作、学习和生活带来不便，因为怕麻烦、不愿意因治疗高血压而增加经济负担或影响升迁机会，忽视了治疗高血压对健康、工作、学习和生活带来的益处。,不良生活方式不改,改革开放以来，我国国民经济发展取得巨大成就，人民物质文化生活水平提高很快。但受传统生活方式和我国特殊的“官场文化”影响，部分患者口味重，嗜食盐类、酒类、动物脂肪，吸烟，不喜欢运动等，导致血压难以有效控制。,关键干预环节不清,主要与医务人员懒于思索，不能明确辩析不同个体间高血压病因、类型和发病机制的差异，照图索骥，套用指南或教科书方案，治疗缺乏针对性。,药物搭配不当,此类情况非常普遍，如给予高尿酸血症患者噻嗪类利尿剂，同时应用多种钙通道阻断剂等。,追踪随访不够,对治疗效果和治疗过程可能出现的不良反应缺少必要的警惕，等出现意外情况后才引起重视，直接影响治疗效果和医患双方的沟通协作。,高血压与肾脏病,引言,JNC7,的启示,高血压肾损害,肾性高血压,肾脏受损害时高血压难以控制的原因,高血压与肾损害共病状态下治疗策略,临床常用降压药物的应用体会,高血压与肾脏病共病状态时的治疗策略,高血压与肾损害共病状态下高血压的治疗同其它肾脏病的治疗一样，要求临床医生一定要坚持科学性、把握规律性、提高预见性、增强计划性、避免盲目性，尽可能利用科学技术发展和人文社会环境进步所构筑的平台，最大限度保障患者能得到合理有效的预防治疗。,患者评估,慢性肾脏病是指肾小球滤过率小於,60ml/min/1.73m,2,，或尿中白蛋白每天排出量大於,300mg,。伴高血压的,CKD,患者，首先需完善病史、体格检查以及相关实验室检查包括糖化血红蛋白、血清自身抗体、尿液分析和肾脏形态学的检查。尽快明确,CKD,的病因，排除遗传性疾病、自身免疫性疾病,(,包括系统性红斑狼疮、系统性血管炎等,),、以及其他继发性肾脏疾病。,降压目标及非药物治疗,CKD,患者的血压水平、尿蛋白量均决定着肾脏病变的预后，因此对合并高血压的,CKD,患者，其血压控制目标是在,130/80 mmHg,以下,.,治疗包括非药物治疗和控制血压。,非药物治疗包括改变生活方式、戒烟、减少饮酒，控制体重,(BMI,：女性低于,24 kg,m2,，男性低于,27kg,m2),，合理的膳食结构，强调低盐饮食。,药物治疗,尿白蛋白,300 mg,d,应用,ACEI,或,ARB,类药物阻断,RAAS,，其中控制全身血压更为重要，通常需要联合应用,3,种以上的降压药。,ACEIs,和,ARBs,能延缓糖尿病或非糖尿病患者的肾脏损害；,JNC7,建议在使用,ACEIs,和,ARBs,时，,Scr,若未超过基础测定值,35%,，并且无高钾血症，均不需要停药。,肾脏损害渐趋严重（,CCr,估算值,3OmL/min/1.73m2,）后需要增加配伍药物中襻利尿剂用量。,药物治疗用药原则,1.,兼顾肾脏保护作用，首选,ACEI,或,ARB,；,2.,保证稳定的降压效果，不用短效钙通道阻滞剂、慎用,a,受体阻滞剂,3.,对糖、脂肪、尿酸代谢有益无害的药物：大剂量利尿剂、,B,受体阻滞剂引起高脂血症、高血糖；长期大量应用利尿剂可升高血尿酸水平；,ACEI,及,ARB,可提高胰岛,细胞敏感性、降低血脂；氯沙坦可降低血尿酸的水平。,4.,治疗肾实质性高血压以,ACE1,、钙通道阻滞剂,(CCB),、,受体阻滞剂,(BIB),和利尿剂为主。,药物治疗的选择,慢性肾脏疾病类型,血压控制目标,首选降压药物,减少心血管疾病需要加用药物,糖尿病肾病,125/75,ACEI,或,ARB,首选利尿剂，其次,受体阻滞剂或,CCB,非糖尿病肾病（尿蛋白,200mg/d,）,125/75,ACEI,或,ARB,首选利尿剂，其次,受体阻滞剂或,CCB,非糖尿病肾病（尿蛋白,200mg/d,）,130/80,无,首选利尿剂，其次,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂或,CCB,慢性移植肾肾病,130/80,无,CCB,、利尿剂、,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,肾血管性高血压,以外科手术和介入治疗为主，但药物治疗是贯穿整个过程必不可少的手段。目前首选的是钙通道阻滞药，如非洛地平、硝苯地平等，实践证明此类药安全有效，其降压作用为扩张血管，尤其是双侧肾动脉狭窄者。其次是,受体拮抗药，如美托洛尔等。禁用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素,受体拮抗药。,肾内分泌性高血压,肾内分泌性高血压,(,如肾素内分泌瘤等,),可出现严重的高肾素血症，当手术切除肿瘤后，血压可恢复正常。如果术前使用,ACEI,类抗高血压药物可造成血压急剧下降，应慎重应用。,肾实质性高血压,明确发病机制,:,治疗要先从发病机制上分清是以容量依赖或肾素依赖起主导作用，前者以减轻容量负荷为主，后者以阻断肾素,-,血管紧张素系统,(RAS),为首选方法。,阻断,RAS,药物,ACEI,和,ARB:,它们都是非肽类药物，其主要降压作用有两方面，,ACEI,影响血管紧张素,生成,ACEI,能够阻断缓激肽降解途径，从而使缓激肽、一氧化氮及扩血管性前列腺素增多，它们共同参与了降血压过程,;ARB,抑制,Ang,作用,分阶段治疗,:,将肾实质性高血压划分为血清肌酐,(Scr)354mol/L,之后两部分介绍，两者在使用降血压药物方面有较大差别。,Scr265 mol/L,容量依赖型高血压,多见于急性肾实质性疾病。药物治疗首选钙通道阻滞药、利尿药及其他扩血管药，,ACEI,及受体拮抗药也是常用的抗高血压药物。,Scr5mmol/L,时应慎用,ACEI,；,Scr265mol/L,时应用,ACEI,要密切结合患者具体情况；利尿药剂应用,GFR354mol/L,发生肾衰竭后抗高血压药物应用的要求更加严格。在达到干体重的前提下,(,通过有效利尿或超滤,),，一线降压药包括,受体阻滞药、,ACEI,、,Ang,受体拮抗药及钙通道阻滞药等。,受体阻滞药是有效的二线降压药。,说明,:,血液透析前,ACEI,、,Ang,受体拮抗药均应在,Scr,允许的条件下使用，但血液透析后就不受,Scr,的限制。透析后的抗高血压药物要达到高度个体化，解决好透析前后的血压波动问题，防止低血压的出现。,高血压与肾损害共病状态下治疗方案,高血压与肾损害共病状态下治疗程序,.,高血压与肾脏损害共病状态下治疗程序,.doc,高血压与肾脏损害,引言,JNC7,的启示,高血压肾损害,肾性高血压,肾脏受损害时高血压难以控制的原因,高血压与肾损害共病状态下治疗策略,临床常用降压药物的应用体会,降压目标与药物选用原则,严格控制血压可有效延缓肾脏病进展,.,降压目标：血压,尿蛋白,1.0g/24hr,125/75mmHg,尿蛋白,1.0g/24hr,130/80mmHg,降压原则,:,常需联合应用,3,4,种降压药,选用对糖,、,脂肪和嘌呤代谢影响小的药物,特别是在高血脂,、,高尿酸血症和糖代谢紊乱等情况下,.,噻嗪类利尿剂,优势,1.,适用于大多数无并发症的高血压病人,2.,降压效果可靠,3.,价格低廉,4.,对于减缓骨质疏松的脱矿物质有作用,不良反应,1.,对血糖、血脂与血钾代谢有不利影响,2.,易诱发或加重高尿酸血症,3.GFR,30ml/min,时无利尿降压效果,故不用于伴有高血压的,CKD4,、,5,期患者,.,襻利尿剂,优势,:,用于高血压伴肾功能衰竭的患者,不良反应,:,1.,电解质紊乱,2.,体位性低血压或血压下降,3.,血尿酸升高、痛风,4.,血糖、血脂代谢紊乱,5.,氮质血症,6.,反射性肾素活性升高,吲哒帕胺,优势,:,兼有轻度利尿和钙离子拮抗双重作用,降压作用强大持久,适用于轻中度高血压,.,下列情况慎用,:,1.,无尿或严重肾衰,;,2.,糖尿病,;,3.,痛风或高尿酸血症,4.,肝功能不全,5.,交感神经切除术后,血管紧张素转换酶抑制剂,优势,:,有效保护肾脏功能,特别是有大量蛋白尿的肾脏病和糖尿病肾病患者,.,应用体会,:,1.,用药期间密切注意血钾和,Scr,变化,以免出现意外,.,若,Scr,短期内急剧升高则视有无替代治疗条件决定是否停药,.,2.,如出现难以忍受的咳嗽则停药,.,Ang,受体拮抗剂,优势：,具有减少蛋白尿和肾脏保护作用。肾功能不全勿需减药。,应用体会：,单用降压作用有限，需要与其它降压药联合应用。,钙通道阻滞剂,(CCB),优势,:,1.,可与各类抗高血压药物联合应用,;,2.,降压效果明确,;,3.,适用于肾动脉狭窄,;,4.,在,ESRD,治疗中有重要作用,具有不需减量,、,减轻血管钙化等,.,应用体会,:,1.,因扩张入球,A,出球,A,降压不达标可能加重肾小球,“,三高,”.,2.,肝功能不全慎用,.,3.,可影响心肌收缩力,.,4.,长效控释制剂降压效果相对平稳持久,.,受体阻滞剂,优势,:,阻断交感神经升压作用,与升高血浆肾素活性的抗高血压药物,(,利尿剂和,CCBs),联合应用可增强降压效果,、,减少不良反应,.,应用体会,:,1.,可掩盖低血糖倾向,.,2.,降压效果与年龄呈负相关,.,3.,慎用于心动过缓,、,传导阻滞和支气管哮喘患者,.,受体阻滞剂,优势,:,适用于伴有前列腺肥大的老年高血压患者,在降血压同时有改善前列腺肥大患者尿流动力学和临床症状作用,.,应用体会,:,头晕,、,心悸,、,体位性低血压发生率较高,严重者甚至出现昏厥,、,神志丧失等,以利尿剂为基础的联合用药,利尿剂,+ACEI,或,ARB,降压作用增强。利尿剂激活肾素,-,血管紧张素,-,醛酮系统,(RAS),，,ACEI,或,ARB,可阻断,RAS,的作用，并减轻醛固酮作为生长因子的不良作用。,利尿剂,+,受体阻滞剂和,/,或,受体阻滞剂,降压作用增强，副作用相互抵消。利尿剂增加交感外传及活化,RAS,作用可增加,受体阻滞剂的效应，而后者可钝化前者的反馈调节，并因剂量减少而副作用相互抵消。利尿剂增快心率的作用可被,B,受体阻滞剂抵消，,受体阻滞剂促进钠水潴留作用可被噻嗪类利尿剂抵消,.,以,CCB,为基础的联合用药,CCB+ACEI,协同降压作用。在扩血管方面，,CCB,有直接扩张动脉作用，而,ACEI,通过阻断,RAS,降低交感活性，扩张动脉或静脉，因此产生协同降压作用。,二氢吡啶类,+,非二氢吡啶类,CCB,协同降压作用。,二氢吡啶类,CCB,与,B,受体阻滞剂,二者作用机制不同，联用极具吸引力,受体阻滞剂,+B,受体阻滞剂,两类药物组合的优点是对糖代谢和脂质代谢无负面影响。这可能是因为适宜的,和,B,受体阻断作用可以平衡胰岛素、胰高血糖素的分泌，且,受体阻断能提高脂蛋白脂酶的活性，平衡了由于,B,受体阻断作用引起的对脂质代谢的影响，适宜于高血压伴糖尿病或脂质代谢异常的患者。,二氢吡啶类,CCB+,利尿剂,降压组合可能不适当。因为与一般降压药不同，二氢吡啶类,CCB,在高肾素状态时降压作用更强，当与利尿药同服时，尤其是先用,CCB,的基础上加服利尿药，降压效果无协同作用。但对老年患者由于,RAS,反应迟钝，多为低肾素型高血压，同服二氢吡啶类,CCB,与噻嗪类利尿药的反应不同于中青年患者，常有协同作用。,B,受体阻滞剂,+ACEI,两者无明显协同作用，可能由于前者抑制肾素分泌，而,ACEI,阻断,RAS,，无协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压患者可选择两药合用，对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常的高血压病患者仍可选用。,长期治疗随访实施过程,继续治疗,血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量,改用另一类降压药,联合治疗,改用另一类降压药,减少剂量,治疗,3,个月后达到降压目标值,治疗,3,个月后未达到降压目标值,有明显,副作用,请各位同仁多多指教,！,祝大家身体健康,、,家庭幸福、工作顺利！,Thank you,