抗菌药物临床应用管理与20130409含山县医院培训.pptx

抗菌药物临床应用与管理抗菌药物临床应用与管理马鞍山市中心医院药剂科马鞍山市中心医院药剂科朱光宇朱光宇2013040920130409 抗菌药物临床应用管理法规抗菌药物临床应用管理法规1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2004年 2、卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知、卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发2006248号、卫办医发200848号、200938号号3、卫生部办公厅关于开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011、2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案4、抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第84号）号）1、抗菌药物临床应用管理办法2、抗菌药物临床应用指导原则3、抗菌药物临床应用管理相关要求（专项整治）抗菌药物临床应用管理办法重点内容一、一、建立抗菌药物临床应用分级管理制度建立抗菌药物临床应用分级管理制度二、明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使二、明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使 用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制三、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌三、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制耐药预警机制四、明确监督管理和法律责任四、明确监督管理和法律责任 办法办法起草背景起草背景抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多抗菌药物不合理使用细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题世界各国和全社会的高度关注世界卫生组织发出呼吁“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素抗菌药物分为三级：非限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级具体划分标准如下：（一）非限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。关于印发安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）的通知卫医秘2012509号根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第84号令）要求，我厅组织制定了安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）（以下简称目录）目录收录抗菌药物品种164个，基本涵盖我省二级以上公立医院在用抗菌药物，以及安徽省新型农村合作医疗药品目录和安徽省基本医疗保险和工伤生育保险药品目录所列抗菌药物品种。安徽省特殊使用级特殊使用级抗菌药物目录 阿莫西林阿莫西林/氟氯西林氟氯西林、舒他西林、氨苄西林/丙磺舒、阿莫西林/双氯西林、舒巴坦、头孢尼西、头孢匹罗头孢匹罗、头孢吡肟、头孢噻利、头孢唑喃、头孢克定、头孢噻肟/舒巴坦、头孢他啶/他唑巴坦、头孢羟氨苄/甲氧苄、美罗培南、亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁、比阿培南、帕尼培南倍他米隆、法罗培南（注射）、氨曲南、氨曲南、卡拉霉素、万古万古霉素、霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、替加环素、洛美沙星、氟罗沙星、加替沙星、培氟沙星、帕珠沙星、司帕沙星、妥舒沙星、吉米沙星、塞克硝唑、甲硝唑维生素B6、利奈唑胺、伊曲康唑（注射）、伏立康唑（注射）、两性霉素B、卡泊芬净、米卡芬净、咪康唑（注射）、夫西地酸夫西地酸、多粘菌素B、粘菌素、达托霉素。非限制使用级非限制使用级：青霉素、青霉素V、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、羧苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、新霉素、红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素、琥乙红霉素、克拉霉素、阿奇霉素（口服）、依托红霉素、麦迪霉素、吉他霉素、林可霉素、克林霉素、四环素、土霉素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、吡哌酸、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑、复方磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、磺胺嘧啶、联磺甲氧苄啶、呋喃妥因、呋喃唑酮、制霉菌素、氟康唑（口服）、特比奈芬、克霉唑、氟胞嘧啶、磷霉素。限制使用级限制使用级：氟氯西林阿洛西林、美洛西林、磺苄西林、呋布西林、替卡西林、萘夫西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、头孢硫脒、五水头孢唑啉、头孢替唑、头孢丙烯、头孢替安、头孢孟多、头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢唑肟、头孢泊肟酯、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢他美酯、头孢特仑新戊酯、头孢匹胺、头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松他唑巴坦、头孢曲松舒巴坦、法罗培南（口服）、拉氧头孢、妥布霉素、奈替米星、依替米星、大观霉素、异帕米星、阿奇霉素（注射）、地红霉素、螺旋霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、乙酰吉他霉素、氯霉素、甲砜霉素、米诺环素、美他环素、莫西沙星、安妥沙星、依诺沙星、硝呋太尔、小儿复方磺胺嘧啶、氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、灰黄霉素、咪康唑（口服）、酮康唑、利福霉素、利福昔明。医师和药师需进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。高级任职资格医师可授予特殊使用级抗菌药物处方权中级任职资格的医师可授予限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。严格掌握使用抗菌药物临床应用的指证预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物1、严格掌握用药指证2、经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后3、由具有相应处方权医师开具处方。4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。特殊使用级抗菌药物管理规定1、门诊不准使用2、需经抗感染专家会诊同意3、病历中有用药原因分析与记录4、80%以上需有微生物标本试验支持5、由高级专业技术职务任职资格的医师开具处方6、处方需经本科主任签字同意，药房方可发药（本院规定）。二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种（口腔、肿瘤）；儿童医院（50种），精神病医院（10种），妇产医院（含妇幼保健院）（40种）。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；2、抗菌药物临床应用及管理制度；3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；5、抗菌药物不良反应的防治。医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名前位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。二抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则相关内容一、外科手术预防用药基本原则：一、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术切口分类类（清洁）未进入炎症区，未进入切口手术呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清手术进入呼吸、消化或泌尿洁-污染）生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（严重污染-有失活组织的陈旧创伤手术；感染）切口已有临床感染或脏器穿孔的手术1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；(3)异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。（感染切口：治疗性用药.）4.给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(3h)；术中发生明显污染；置入人工材料；组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织；留置引流、术中低血压、大量输血；刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底预防手术部位感染(SSI)的预防措施改善供氧;维持正常体温;液体治疗;血糖控制;避免剃毛或术前剃毛;注意手术技巧;抗菌药物预防.预防性应用抗菌药物的适应证1、类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）2、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）3、使用人工材料或人工装置的手术4、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）怎样选择预防用抗菌药物1、应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物2、头孢菌素列为首选3、头孢菌素分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+3+1+1-第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代1、心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢2、进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢3、氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药4、一般不用喹诺酮类药物（对G+菌活性不够强，在我国G-细菌耐药率高）5、病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用6、有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的手术部位切口感染、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等7、器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切第一代头孢菌素可加口的大手术甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素颅脑手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围血管外科手术第一、二代头孢菌素乳腺手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加甲硝唑泌尿外科手术第一、二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道可加甲硝唑剖宫产/第一代头孢菌素一般骨科手术注意：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。什么时候开始用药1、细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除早期容易清除2、定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体3、感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机1、赶在污染发生之前，“严阵以待”2、过早给药无益，属无的放矢3、头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）4、结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天抗菌药物要用多长时间？提出两项重要建议：1、择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如果用抗菌药物必须在手术开始之前1小时内给予2、必须在手术结束24小时后停止抗菌药物的预防性使用若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或2-3次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(35d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制 三三 抗菌药物临床应用管理相关要求/指标抗菌药物使用率和使用强度控制指标：1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%/50%。5、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。7、二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（抗菌药物使用前微生物检验样本送检率限制性使用级：50%；特殊使用级：80%）（二）合理使用抗菌药物主要评价内容：1、有无适应症（指征：细菌感染诊断/预防指证）。2、药物选择（“原则”标准）。3、每次用量（大小、特殊人群）。4、每日用药次数（PK/PD、说明书）。5、用药途径。6、溶媒。7、治疗用药疗程。8、联合用药（指证）。9、围手术期用药（术前、术中、术后）。10更换药品（依据）（三）抗菌药物治疗性应用的指征：1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，诊断依据：患者的症状、体征、实验室检查结果（血、尿常规等）。2、治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（四）内儿科抗菌药物的预防性应用的指征：1、内儿科有预防用药指征一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）；一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）；患者原发疾病可以治愈或缓解者（如：慢支）；特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）。2、内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素者。抗菌药物合理使用的基本原则1、浓度、时间、药效三者关系2、联合应用作用机制：杀菌（繁殖、静止）抑菌（快、慢）3、品种的选择时间(小时)浓度AUCAUCMIC(最小抑菌浓度)有意义的参数有意义的参数药动学药动学/药效学预测药物疗效药效学预测药物疗效峰浓度药物浓度大于MIC的时间曲线下面积:药物浓度大于药物浓度大于MIC的的时间时间 峰浓度峰浓度/MIC 比值比值 AUC/MIC 比值比值Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMIC药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值MIC青霉素头孢菌素类氨基糖苷喹诺酮类TimeMIC(时间依赖性杀菌)MICCmax（peak)/MIC(浓度依赖性杀菌)药物动力学药物动力学/药效学特征药效学特征MIC大环内酯类大环内酯类利奈唑烷利奈唑烷 吉多莱次吉多莱次克林霉素克林霉素四环素族四环素族 链阳性菌素链阳性菌素万古霉素万古霉素 三唑三唑AUC24/MIC(时间依赖性杀菌)CraigW.Pharmacokinetic/PharmacodynamicParameters:RationaleforAntibacterialDosingofMiceandMen.Clin Infect Dis.1998;26:1-12.这类药物的杀菌效果为时间依赖性（持续时间与曲线下面积相关），AUC越高杀菌活性越强。介于时间介于时间-浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素动动 物物 模模 型型 药药 动动/药药效效参参数数与与药药物物疗疗效效的的相相关关性性药物浓度大于药物浓度大于MICMIC的时间的时间 AUC(Cmax)AUC(Cmax)：MICMIC AUCAUC ：MICMIC青霉素青霉素 氨基糖甙氨基糖甙 吉多莱次吉多莱次头孢菌素头孢菌素 氟喹诺酮氟喹诺酮 阿奇霉素阿奇霉素碳青霉烯类碳青霉烯类 甲硝唑甲硝唑 万古霉素万古霉素AztreonemAztreonem 棘白菌素棘白菌素 克林霉素克林霉素氟胞嘧啶氟胞嘧啶 Echinocandins Echinocandins 利奈唑烷利奈唑烷 氯林可霉素氯林可霉素 链阳性菌素链阳性菌素大环内酯大环内酯 三唑类三唑类 四环素四环素时间依赖性时间依赖性浓度依赖性浓度依赖性介于时间、浓度依赖性介于时间、浓度依赖性临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnotheetal.,1984头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头孢菌素：孢菌素：孢菌素：孢菌素：610610610610小时小时小时小时平均平均平均平均 8 8 8 8小时小时小时小时青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌TMIC40-50%细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈一、联合用药目前可将抗菌药物分为四大类：繁殖期杀菌剂（青霉素类/头孢类、喹诺酮类）静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）快效抑菌剂（四环素类，氯霉素类、大环内酯类）慢效抑菌剂（磺胺类、环丝氨酸）联用的结果：+=协同；+=拮抗；+=无关（或相加）；+=相加（或协同）；+=无关（或相加）；+=相加。我院抗菌药物使用存在的主要问题适应证掌握不严，预防药物使用率过高抗菌药物品种选择不合理联合用药过多用药时间过长无药敏试验结果支持手术预防用药时机不恰当药物用法用量不规范病历中无用药依据分析与记录病历号：10738727床、男，69岁；2013年1月23日入院诊断：肺部占位、肺部感染、全心衰、尿毒症、高血压病1.29胸水培养示：无细菌生长1.31未检出抗酸杆菌用药：1.23日11：10至1.24日使用磺苄西林4.0g，静注，Bid1.23日11：10至1.24日使用左氧氟沙星0.3g，静注，Bid1.25日15:35至1.29日18:00使用头孢唑肟2.25g，静注，Bid1.29日18:00至1.30日9:00使用头孢唑肟1.5g，静注，Bid避免肾损害，抗生素减量1.30日9:00至2月5日使用哌拉西林他唑巴坦2.25g，静注，q8h评价：更换药物无依据、无微生物学标本试验支持、无用药原因分析。住院号：108202+2床男性，48岁，入院时间：2013.1.8诊断：左侧胫骨开放性粉碎性骨折、左跟腱开放性断裂1.8：WBC13.2*109/LN%：89.3%1.9：WBC16.8*109/LN%：89.0%T：37.42.4：WBC5.3*109/LN%：61.9%T：36.9用药:1.823：501.1116:00头孢替安2.5g+NS250ml静注Bid2.49:00头孢替安2.5g+ns250ml静注术前30分钟2.512：302.89:00头孢孟多2.5g+NS250ml静注Bid2.89:002.139:00头孢替安2.0g+NS250ml静注qd评价：1病程录中无用药记录，更换抗菌药物无指证2.头孢替安用法qd不当。住院号：097213，6床男性，77岁。住院时间：2013.2.6-2013.2.18诊断：1AECOPD；2慢性心功能不全病程中体温有反复。实验室检查：2.7血常规示：WBC5.2*109/L，N%：83.7%2.17血常规示：WBC6.2*109/L，N%：85.2%用药情况：注射用头孢唑肟钠2.25gBid(2.6-2.14)马来酸阿奇霉素0.5gqd(2.611:40-2.615:10)左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gqd(2.14-2.18)哌拉西林他唑巴坦钠4.5gBid(2.16-2.18)评价：联合用药无指证。2月14日体温突然升高，换用左氧,后于16日加用哌拉西林他唑巴坦钠加强抗感染，病程中有记录，但未做药敏，换药及联用依据不足。（2.6使用马来酸阿奇霉素后，出现静脉炎，故停用）。住院号157360，男性，45岁，住院时间：2013.1.8-2013.1.11诊断：1.右眼球挫伤2右眼角膜穿孔伤3右眼虹膜撕裂伤4右眼外伤性白内障病程中体温正常，实验室检查：1.9血常规示：WBC6.3*109/L，N%：81.9%于1月8日（21:10-22:00）行右眼角膜穿透伤清创修补术。用药情况：注射用氨曲南2gst(1.820:30)注射用头孢西丁钠2gBid(1.9-1.11)评价：氨曲南一般不作为手术预防用药，该病人使用氨曲南，病程录中记录原因为：夜间仅一名护士值班，无法做皮试。故使用无须皮试的氨曲南。提醒医师注意：氨曲南为特殊使用级抗菌药物，在使用后24小时内，需按照特殊使用级抗菌药物管理规定，补全相关手续。住院号：56485，8床，男，92岁，2013.1.19入院诊断：急性腹膜炎、急性化脓性盲肠憩室炎、慢性阑尾炎、冠心病、高血压1.19血常规示：WBC：18.6109/L；中性：76.4%；1.31咽拭子示：咽部正常菌群1.19日11:30至13:35行“阑尾切除术+腹腔引流术”T：入院体温38.6，病程中体温起伏，最高达38.8用药：头孢唑肟2.25gq8h(1.19-1.27)甲硝唑注射液0.5gqd(1.19-1.30)左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gqd(1.24-1.30)哌拉西林他唑巴坦钠（邦达）3.375gqd(1.28-1.30)甲硝唑注射液0.5gqd(1.318:00-1.31:00)氟康唑注射液0.2gqd(2.4-2.6)(呼吸科会诊意见)评价：1、更换药物无指证、无微生物学标本试验支持、无用药原因分析。2、左氧氟沙星与哌拉西林他唑巴坦钠联合使用无依据。3、哌拉西林他唑巴坦钠3.375gqd用法不正确。合理用药的生物学指标1、药物正确无误2、用药指症适宜3、药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜4、剂量、用法、疗程妥当5、用药对象适宜、无禁忌症、不良反应小6、药品调配及提供给病人的药品信息无误7、病人的依从性抗菌药物合理使用原则能不用者，尽量不用能用口服，不用注射能用单一，不用联合能用一线，不用二线用则恰当：品种、用法、剂量、时间（疗程）、个体状况药动学、药效学参数是合理使用抗菌药物的重要杠杆！合理使用抗菌药物，合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，控制细菌耐药，需要我们共同努力！需要我们共同努力！谢谢各位！谢谢各位！