危重病人肠内营养护理与病例介绍.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人肠内营,(Ying),养护理,第一页，共四十三页。,肠内营,(Ying),养的重要性和目的,肠内营养,(Yang),途径的选择,常用肠内营养制剂选择,肠内营养的护理,内容介绍,2,3,4,5,营养支持概念的发展,1,第二页，共四十三页。,营养支,(Zhi),持概念的发展,在重症医学的综合治疗中,关键,是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合,目的,是维,(Wei),持与改善新陈代谢,代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要手段,第三页，共四十三页。,早期临床营养,(Yang),支持,多侧重对热卡和多种基本营养素的补充,现代营养支持,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进,肠内营养实施和监测的细节更明确,进一步缩小了,PN,的使用空间,2009 ASPEN/SCCM,营养支持概,(Gai),念的发展,第四页，共四十三页。,危重病人营养,(Yang),支持原则,1.,传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测,(Ce),量学）,应对以下项目评估（,E,级）：,体重减轻,入院前营养摄入情况,疾病严重程度,合并症 以及 胃肠道功能,注释：,营养评估更适合,ICU,实际情况,2009 ASPEN/SCCM,第五页，共四十三页。,3050%,的,住院患者,(Zhe),存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,第六页，共四十三页。,危重病人为什么要行营养,(Yang),支持,?,不能正常进食,消化功能受损或吸收功能障碍,(Ai),合成代谢减弱,分解代谢增强,病人容易发生营养不良,第七页，共四十三页。,危重,(Zhong),病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官,(Guan),结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能，增强机体抗病能力,第八页，共四十三页。,危,(Wei),重病人营养支持的重要性,5.,预防,MODS,及,SESIS,4.,促进组织,修复,3.,减少机械,通气时间,ICU,时间,2.,控制血糖,减少并发症,1.,降低死亡率,营养不良及导致的感染增加 是除,CCU,外,ICU,病人是第一死亡原因,严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均,丢失,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍,存在的现象,组织丢失后，修复再生很困难,应激性高血糖是,ICU,病人普遍存在的现象,营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良,和血源性感染相关，直接影响病人预后,延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为,后期的营养支持纠正,通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与,组织,修复的能量与代谢底物，维持组织器官,正常功能，调节免疫，影响疾病转归；,作,(Zuo),为个体而言，营养支持,效果不显著；,PN,与,EN,的联合是必要的,非熟练的操作引发营养支,持的副作用,营养支持的时机很重要,血糖管理的重要性,第九页，共四十三页。,危重病,(Bing),营养支持的途径,肠内,(Enteral Nutrition,EN),口服,(oral feeding),管饲,(tube feeding),经鼻导管,-(,短期膳食,),经皮导管,-PEG(,经内窥镜放置,)NCJ(,手术,(Shu),放置,),肠外,(Parenteral Nutrition,PNPN),外周静脉营养,(PPV),经外周静脉中心静脉营养,(PICC),中心静脉营养,(CVC),2006,中华医学会重症医学分会指南,第十页，共四十三页。,营养途径选,(Xuan),择,肠,(Chang),内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期,(30,天,),鼻肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,肠外营养（,TPN),内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,经口营养不足,or,不可能,),长期,(30,天,),鼻肠管,NCJ,空肠细针穿刺造口术,or,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,第十一页，共四十三页。,为什么提倡肠内,(Nei),营养？,胃肠道不仅是消化吸,(Xi),收的器官，也是免疫器官,1.,肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位,2.,预防脓毒血症的发生和发展,胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的,经肠饮食,具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点,第十二页，共四十三页。,EN,应用,(Yong),指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,多项临床研究得出,(Chu),肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,第十三页，共四十三页。,肠内营养禁忌,(Ji),症,肠梗阻、肠道缺血,1.EN,往往造成,2.,肠管过度扩张,3.,肠道血运恶化,4.,甚至肠坏死、肠穿孔,严重腹胀或腹腔间室综,(Zong),合征,1.EN,增加腹腔内压力,2.,增加反流及吸人性肺炎的发生率,3.,呼吸循环等功能进一步恶化,第十四页，共四十三页。,EN,营养优,(You),点,:,营养因子经门静脉进入肝脏,有利内脏蛋白合成及代谢调,(Diao),节,促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素、,SIgA,改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,第十五页，共四十三页。,肠内营养途径选择,（中国,ICU,危重患者营养支持指导意,(Yi),见）,肠内,(Nei),营养途径,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,PEJ,PEG,6w,误吸危险,无,有,第十六页，共四十三页。,更强调肠内营养，早期肠内营养更激,(Ji),进,1.,应当在入,ICU,后最初,24-48,小时内早期开始肠内营养，应当在,48-72,小时内达到喂,(Wei),养目标,2.,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养,3.,如果在入住,ICU,的最初,7,天内不能进行早期,EN,，无需进行营养支持治疗（标准治疗,）,2009 ASPEN/SCCM,要点,第十七页，共四十三页。,肠内营养实施和监测的细节更明确,肠功能评估,肠内营养时机,肠内营养剂量,肠内营养制剂选择,如何改善肠内营养的耐受性,并,(Bing),发症的预防处理,2009 ASPEN/SCCM,要,(Yao),点,第十八页，共四十三页。,应当对接受,EN,的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（,E,级）,床头应抬高至,30-45,（,C,级）,持续输注,EN,（,D,级）,使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素,(Su),）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（,C,级）,可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（,C,级）,2,次,/,日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（,C,级）,关于,EN,耐受性和充分性的,(De),监测,第十九页，共四十三页。,肠内营养的,(De),制剂选择,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水,化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功能正常者,预消化配方,糊精,短肽或,短肽,+,氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功能者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功能障碍患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成分全面，接近正常饮食,肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,组件膳,单一的营养成分,适合补充某一营养成分,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供,50,以上热卡,适合糖尿病、通气功能受限的重症病人,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入的病人,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻的重症病人,第二十页，共四十三页。,解读,欧洲肠内,(Nei),肠外营养学会有关,EN,指南,总结,欧洲肠内肠外营养学会,EN,指南,ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006,整蛋白,要素膳（游离氨基酸和短肽型）,点评,适应症,广泛人群,狭窄人群,1.,此适应症为,欧洲肠内肠外营养学会,EN,指南,ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006,中所列出的所有病种，还有一些疾病没有列入,糖尿病,消化道疾病（克隆氏病，短肠综合症）,危重病,胰腺炎（急性胰腺炎）,外科和器官移植,非外科治疗的肿瘤,2.,指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也没有认为要素膳就是绝对适应症，而否认整蛋白产品为绝对禁忌症，指南指出，,消化道疾病,胰腺炎,肝肾疾病,心血管和肺部疾病,3.,类似的适应症推荐可广泛见于,奥地利肠内肠外营养支持推荐标准,和,加拿大机械通气患者营养支持推荐,等各种不同版本的指南中,HIV,及慢性感染性疾病,老年病,第二十一页，共四十三页。,肠内营,(Ying),养，护理是关键,并发症的预防,调“三度”,浓度、速,(Su),度和温度,患者营养评估,选择营养途径,肠内营养并发症观察,胃肠道并发症,返流、误吸,机械性并发症,第二十二页，共四十三页。,肠内营养的管,(Guan),理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受,(Shou),性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,第二十三页，共四十三页。,肠内,(Nei),营养给予的方式,一次,(Ci),性输给,间歇性重力滴注,连续滴注（泵入）,第二十四页，共四十三页。,加强管道,(Dao),的护理,注意妥善固定鼻胃（肠）管,确认鼻胃（肠）管管端位置后方,(Fang),可行肠内营养,预防管道堵塞,预防非计划性拔管,执行无菌操作,第二十五页，共四十三页。,注入,(Ru),药物,选用导管的管径过细,营养液稠厚,冲洗不充分,堵管,(Guan),的原因,加强管道的护理,第二十六页，共四十三页。,连续输注时每,4,小时冲洗导管一次,每日输注完毕后冲洗导管,导管给药时药物一定,(Ding),要碾磨完全,给药后立冲洗,导管输注不畅的时,用,5ml,小针筒加压冲,胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）,用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗,-,等待数分钟,-,吸出液体,-,重复数次,直至冲洗干净为止,堵管的,(De),对策,第二十七页，共四十三页。,1.,预防在先,2.,定时冲洗管道,3.,尽量减少经导管给固体口服药,4.,不能硬冲导管，以免导管破,(Po),裂,5.,选择合适的导管,a.PEG,管，不易堵管，可用于匀浆饮食,b.,鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液,护理,(Li),要点：,加强管道的护理,第二十八页，共四十三页。,注意营养液输注的温度,(Du),和速度,(Du),量由少到多,500ml1000ml1500ml2000ml,浓度由低到高,温开水,1/2,温开水,+1/2,能全力,能全力,速度由快到慢,30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h,温度控,(Kong),制在,3740,第二十九页，共四十三页。,1.,没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜,2.,加强病情观察尤为重,(Zhong),要,3.,春、秋和冬季时，应使用加温器,护理,(Li),要点：,注意营养液输注的温度和速度,第三十页，共四十三页。,并发症的观察,(Cha),和处理,胃肠道并发症,恶心、呕吐,腹泻,便秘,腹胀,胃潴留、反流、误吸,代谢性并发症：高血糖、水过多,机械性并发症：导管阻塞、移位,其他：鼻咽,(Yan),部黏膜糜烂、鼻窦炎等,第三十一页，共四十三页。,腹泻,(Xie),原因,喂养的速度太快,冷的配方,浓度太高,其它（输,(Shu),注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,第三十二页，共四十三页。,腹泻,(Xie),的护理要点：,营养液的污染是值,(Zhi),得关注的问,建议使用标准的肠内营养输注系统,加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速,严格执行无菌操作,鞣酸软膏保护肛周皮肤,第三十三页，共四十三页。,胃潴留、返流和误,(Wu),吸的原因,胃肠的排空延迟,贲,(Ben),门括约肌功能减弱至贲,(Ben),门闭锁不全,人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压,返流液若未及时吸出可致误吸,误吸是最为严重的并发症,第三十四页，共四十三页。,胃潴留、返流,(Liu),和误吸的护理,通常每,6,小时监测胃残留量,胃内储留量,200 ml,，维持原速度,胃内储留量,100 ml,，增加,(Jia),输注速度,20ml/h,胃内储留量,200 ml,，暂停输注或降低输注速度,也可使用胃动力药,抬高床头,3045,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导,意见（,2006,）,第三十五页，共四十三页。,胃潴留、返流和误吸,(Xi),的护理,翻身拍,(Pai),背注意事项,应在管饲前进行,翻身时暂停管饲，以免因搬动,翻身后听诊双肺呼吸音是否对称,吸痰注意事项,管饲前吸尽气道内痰液,痰多的患者，应随时按需吸痰,管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰,动作轻柔，吸痰管插人不宜过深,一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,第三十六页，共四十三页。,采用肠内营养泵持续匀速输注,呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。,采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压,引出,(Chu),，而防止误吸。,胃潴,(Zhu),留、返流和误吸的护理要点,第三十七页，共四十三页。,长期卧床，肠蠕动减弱,床上排便习惯改,(Gai),变,无力排便,肠内营养制剂含膳食纤维少,低钾导致肠麻痹,便秘的原,(Yuan),因,第三十八页，共四十三页。,勤翻身拍背,抬高床头,活动四肢,腹部按摩,无效时，给,(Gei),予口服缓泻、,无效时，开塞露灌肠、大黄粉灌肠,加强监测水、电解质和酸碱平衡,便秘的护,(Hu),理,第三十九页，共四十三页。,高血糖,(Tang),的原因,危重病人机体处于高代谢状态,(Tai),营养液滴速过快,胰岛素抵抗,ICU,患者即使无糖尿病史，在应激情况下,也常伴有高血糖，并且难以控制,第四十页，共四十三页。,高,(Gao),血糖的护理,加强血糖的监测,营养液用肠内营养泵持续匀,(Yun),速输入,严格控制血糖在目标血糖,4.47.8 mmol/L,范围内,注意防治低血糖,(,定义为,2.3mmol,L),赵学英,阙呈立,邓兰芬,.ICU,患者的血糖控制及护理进展,.,中华护理杂志,2008,43,卷,(1),第四十一页，共四十三页。,现代营养支持发挥着,“,药理学,(Xue),营养,”,的作用,危重病人的营养支持首选肠内营养,被广泛应用于临床,ICU,危重病人应早期开展肠内营养,选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌握置管技,术，是营养治疗的关键,做好肠内营养的护理，加强并发症的观察和处理，是,肠内营养成功的重要环节,临床护理应不断了解新技术的特点，逐步完善相应的,护理措施，提高护理质量,总,(Zong),结,第四十二页，共四十三页。,内容,(Rong),总结,危重病人肠内营养护理。组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官。经外周静脉中心静脉营养(PICC)。不可能或不耐受。胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官。具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点。肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）。3.如果在入住ICU的最初7天,(Tian),内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）。可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）。创伤病人、大手术后病人。肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。胰腺炎（急性胰腺炎）。在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：。使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增。导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗。500ml1000ml1500ml2000ml,第四十三页，共四十三页。,