病案信息学概述ppt材料.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,病案信息学,(Xue),概述,第一页，共一百四十五页。,病案与病案信息管,(Guan),理的定义,病案的定义,病案管理与病案信息管理的定义,病案信息的作用,病案信息管理工作的范畴,各类人员对病例的职责,(Ze),病案信息管理的发展趋势（电子化）,第二页，共一百四十五页。,病,(Bing),案的定义,病案,：,是有关病人健康,(Kang),情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。,病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。,医疗机构病历管理规定,2013,版第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,包括门,(,急,),诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。,第三页，共一百四十五页。,按照记录形式不同，病历分为：,纸质病历,和,电子病历,。电子病历与纸质病历具有同等效力。,电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存,(Cun),储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。,第四页，共一百四十五页。,病案,(An),名称,传统医学：“诊籍”、“医案”、“脉案”等,(Deng),。,现代医学：病案、病历、病史等。,国外：“医疗记录”、“病例历史”、“健康记录”等。,为了统一名称，我国卫生部于,1953,年统一命名为,“病案”,。,第五页，共一百四十五页。,病案与病历的,(De),区别,案案卷，历过程。,病历：指在医疗过程中的医疗记录，当病案在医疗过程中，称之为写“病历”,(,运行病历,),。,病案：指完,(Wan),成整个医疗活动的医疗记录，当病案回收到病案室，按规定整理、编码、装订成册、归档，称之为“病案”,(,归档病历,),。,现实中病案与病历常常未加区别而混用。,第六页，共一百四十五页。,病案的种,(Zhong),类,门诊病案,(,包括急诊观察病案,),：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以,(Yi),上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。,住院病案,(,包括家庭病床病案,),：我们经常讲的病案主要是指住院病案。,第七页，共一百四十五页。,病案质量,(Liang),的评价标准,一份合格的病,(Bing),案应当能够回答下列问题：,谁？,病人是谁、医生是谁、护士是谁,什么？,患者接受医疗的是什么疾病,为什么？,为什么要这样医疗,什么地方？,医疗操作在什么地方进行,怎么样？,医疗活动是怎么进行的,第八页，共一百四十五页。,病,(Bing),案与病,(Bing),案信息管理的定义,病案的定义,病案管理与病案信息管理的定义,病案信息的作用,病案信息管理工作的范畴,各类人员对病例的职责,(Ze),病案信息管理的发展趋势（电子化）,第九页，共一百四十五页。,病案管理与,(Yu),病案信息管理的定义,1,、,病案管理,：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。,2,、,病案信息管理,：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分,(Fen),类加工、分,(Fen),析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务,。,第十页，共一百四十五页。,病案信息管理包括：,病案组织管理,病案质量管理,病案技术管理,疾病分类和手术及医疗操作分类管理,病案统计信息管理,病案信息管理是,(Shi),病案管理的更高阶段，目前我国已从,病案管理,过渡到,病案信息管理,阶段。,第十一页，共一百四十五页。,病案管,(Guan),理病案信息管,(Guan),理,病案信息管理医院信息管理,病案信息管理卫生信息管理,第十二页，共一百四十五页。,病案信息,(Xi),学,病案信息学,：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。,病案信息学涉及的学科范围,基础医学、临床医学、流行病学、心理学、医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、组织管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以及国家政策与法律、法规等相,(Xiang),关专业内容。,病案信息学的研究对象,病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。,第十三页，共一百四十五页。,病案信,(Xin),息学,病案信息学的任务,通过理论研究，总结出一套行之,(Zhi),有效的技术、方法和标准指导病案实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等工作流程更加简便易行，更符合时代的特点、客观实际的需要。,病案信息学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育培养专业人才,。,第十四页，共一百四十五页。,病案与病案信,(Xin),息管理的定义,病案的定义,病案管理与病案信息管理的定义,病案信息的作用,(Yong),病案信息管理工作的范畴,各类人员对病例的职责,病案信息管理的发展趋势（电子化）,第十五页，共一百四十五页。,病,(Bing),案的作用,1,、医疗作用,2,、研究作用,3,、教学作用,4,、管理作用,5,、医疗付款作用,6,、医疗纠纷和医疗法律依据作用,7,、历,(Li),史作用,四个功能：,备忘、备考、守信、凭证,第十六页，共一百四十五页。,医,(Yi),疗作用,医疗作用（备忘）,病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据，病案资料可以维系医疗团体内部或医疗机构之间的信息传递,(Di),，成为医务人员工作的桥梁、纽带。病案的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习和掌握病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。,第十七页，共一百四十五页。,研究作,(Zuo),用,研,(Yan),究作用（备考）,临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例的研究。临床流行病学研究则是对案例相关性的研究，是对疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。上述的研究都是通过统计分析，比较观察病例之间的特殊性、关联性以获得对疾病发生、发展规律的解释，找出最佳的预防方案和治疗方案。,第十八页，共一百四十五页。,教学作,(Zuo),用,教学作用（备考）,没有一种疾病的临床表现是完全相同的，不同体质、不同年龄对疾病会有不同的反映。教科书使,(Shi),用的是临床的典型病例，在实际的临床工作中，不典型病例是很常见的。病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。因此病案的多样性使,(Shi),病案被誉为活的教材（第二类医学书）。,第十九页，共一百四十五页。,医院管,(Guan),理作用,医院管理作用（备考）,病案中包涵了大量人、财、病症、手术操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平和管理水平。,例如,，病种的变化、住院天数的变化、医疗付费的增减，都可以反映出医院的医疗质量和管理水平。当一所三级甲等医院的疾病和手术谱与二级医院的相同时，说明医院分级不够成功，当知名医师做大量比例的,一级,手术时，反映出对年轻医师的培养存在缺陷；反之年轻医师做,三、四级,手术的统计数据又可以反映出医疗准入与医疗安全存在隐患。分析数据变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其,(Qi),重要的意义。,病案首页信息已经全部作为,医院评审,的依据。,第二十页，共一百四十五页。,医疗付,(Fu),款作用,医疗付款作用（凭证）,随着我国医疗改革的深入，病案在医疗付款中的凭证作用日益显现。病案如果丢失，将会遭到拒付。如果医嘱中记录了抢救费,(Fei),，病案记录中必须有抢救记录证实抢救的存在。如果医嘱中收了,CT,检查费，则病案中必须有,CT,检查报告，否则视为未执行检查拒付检查费。这对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了严格的要求。,在我国，,DRGs,虽然还处于研究阶段，北京地区已经有部分医院试点使用,DRGs-PPS,付费制度。,第二十一页，共一百四十五页。,医疗纠纷和医疗法,(Fa),律依据作用,医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）,医院极容易产生医疗纠纷和法律事件。在病案中，有一系列的病人或家属签字文件，如住院需知、手术同意书、危重病情通,(Tong),知书等。这些具有病人或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它具有法律作用。除了病人及家属签字的文件外，病案记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据，提供不出病案其后果则更为严重。,第二十二页，共一百四十五页。,历史作,(Zuo),用,历史作用（备忘）,病案记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时期,(Qi),的特殊历史事件。例如，现在不少人到医院要求提供出生记录，以作为移民到国外的证件。又如，北京协和医院的病案记录统计表明，日本侵华期,(Qi),间使用了细菌战毒杀我国人民，结果华北地区霍乱病例明显增加。,第二十三页，共一百四十五页。,病案,(An),与病案,(An),信息管理的定义,病案的定义,病案管理与病案信息管理的定义,病案信息的作用,病案信息管理工作的范畴,各类人员对病例的职责,病案信息管理的发展趋势（电,(Dian),子化）,第二十四页，共一百四十五页。,病案信息管理工作的,(De),范畴,一、收集：是病案信息管理工作的第一步。,二、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形,(Xing),成卷宗。,三、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是采用数据库形式,(,大部分医院已使用,),。,第二十五页，共一百四十五页。,病案信息管理工作,(Zuo),的范畴,四、保管：是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求。如，病案库的温度、湿度、防尘、防火,(Huo),、防虫害、防鼠、防光等等。,五、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。,六、服务：病案只有使用，才能体现其价值。使用病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。,第二十六页，共一百四十五页。,病案与病案信,(Xin),息管理的定义,病案的定义,病案管理与病案信息管理的定义,病案信息的作用,病案信息管理工作的范畴,各,(Ge),类人员对病案的职责,病案信息管理的发展趋势（电子化）,第二十七页，共一百四十五页。,各类人员,(Yuan),对病案的职责,一、医院管理,(Li),人员：病案信息的,使用者,二、医护人员：病案信息的,记录,和,使用者,三、病案信息管理人员：病案信息的,加工者,四、病人：病案信息的,提供者,第二十八页，共一百四十五页。,病案与病案信息,(Xi),管理的定义,病案,(An),的定义,病案管理与病案信息管理的定义,病案信息的作用,病案信息管理工作的范畴,各类人员对病案的职责,病案信息管理的发展趋势（电子化）,第二十九页，共一百四十五页。,病,(Bing),案信息管理的发展趋势（电子化）,一,、,广泛、深入地涉及医院经营管理,二、涉及医疗纠纷和法律案件,三、病案管理向病案信息管理方向发展,四、对传统纸张病案及索引的电子化加工,五、对专业人才有强烈需求,随着信息技术的发展，目前病案信息管理已发生了显著的变化，数字化、高智能化的电子病案的开发和应用,(Yong),已成为病案信息管理发展的趋势。,第三十页，共一百四十五页。,重,(Zhong),点,电子病案管理,第三十一页，共一百四十五页。,内容,(Rong),提要,概述,电子病案的建立,电子病案的质量监控,电子病案的使用,(Yong),管理,电子病案的临床数据库,第三十二页，共一百四十五页。,一、电子病案产生的,(De),背景及概念,病案是有关病人健康情况的文件资料。可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。,载体可以是纸张、缩,(Suo),微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备,第三十三页，共一百四十五页。,纸质病案的,(De),缺陷,（1）在没有建立HIS的医疗,(Liao),机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。,（2）纸质病历存在的问题：,1）保存分散，难以查找，容易丢失。,2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。,3）诊疗上或管理上的必然的信息缺失,第三十四页，共一百四十五页。,4,）科学分析时需要转抄，不易复制，容易出,(Chu),现潜在错误。,5）限于诊疗过程各个时期的记述，整个过程不能进行横向信息的比较,6）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。,纸质病案,(An),的缺陷,第三十五页，共一百四十五页。,什么是电子病,(Bing),案,电子病案问世后，其定义没有统一的认识，有多种提法，我国倾向使用,EMR,。,电子病案,（,EMR,）也称计算机化的病案系统，或称为基于计算机的患者记录（,CPR,）。,它是用电子设备,(Bei),（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。,第三十六页，共一百四十五页。,电,(Dian),子病历是由医疗机构以电,(Dian),子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源,-,引自卫生部,电子病历基本架构与数据标准（试行）,第三十七页，共一百四十五页。,电子病案由纸质病案演变而来，但它并不是电子化的纸质病历，它更强调满足二次利用的需求。,电子病案的真正内涵表现了下面一些特征：,在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期；,在内容范围上，它既包含,(Han),传统意义上纸张病历记录，而且还包含,(Han),检查图形、影象和出生、免疫接种、查体记录等健康信息；,在应用上，它突破了一个医院而扩展到家庭、社区乃至整个社会，能让有需要的人及时准确完整的获得患者的病案信息。,电,(Dian),子病案的内涵,第三十八页，共一百四十五页。,二、电子,(Zi),病案的发展趋势,（,1,）电子病,(Bing),案的发展历史,20,世纪,70,年代，荷兰和英国社区医疗系统率先使用；,20,世纪,80,年代末，电子病案大量进入国外综合性医疗中心和专科医院。,20,世纪,90,年代后，电子病案被大量引入大型综合医院病融合大量最新技术。,第三十九页，共一百四十五页。,（,2,）发达国家,(Jia),电子病历的发展情况,由于社会对电子病历的需求很高，表现在,社区医疗健康,(Kang),服务,医疗保险的审核控制,贯彻以病人为中心的服务,数字化医院的创建等,因此使得世界各国对发展电子病案投入了大量人力和财力。,第四十页，共一百四十五页。,美国电子病,(Bing),历发展历程,阶段一：自,(Zi),由发展阶段,年份,政府政策,学术研究,技术及标准,1991,IOM,发布电子病历报告,1996,HIPPA,法案发布,1997,IOM,修订电子病历报告,IHE,成立,1999,IOM,发布,TO Err Is Human,2000,HL7,发布,CDA,标准,2003,Gartner 5,代电子病历发展模型,第四十一页，共一百四十五页。,美国电子病历,(Li),发展历,(Li),程,阶段二：国家政策,(Ce),和政府推动阶,段,年份,政府政策,学术研究,技术及标准,2004,布什发表国情咨文,10,年建立电子病历,HIEI ROI,研究报告：电子病历每年节约,780,亿,CCHIT,认证委员会,2005,HTSP,成立,2006,HIMSS Analytics EMR,七层模型,2007,HL7,发布,HER,功能模型,第四十二页，共一百四十五页。,美国电,(Dian),子病历发展历程,阶段三：依靠经济手,(Shou),段推动阶段,年份,政府政策,学术研究,技术及标准,2009,奥巴马在国会演讲HITECH法案发布190亿美元投入HIT,2010,奥巴马医改方案通过Meaningful Use final rule 发布Accountable Care Org 发布,ONC发布医疗信息技术：用于HER的初始标准集、实现说明和认证条件,第四十三页，共一百四十五页。,中国电子病历,(Li),发展历,(Li),程,1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。,2010年3月卫生部印发电子病历基本规范（试行）的通知。,2011年1月卫生部印发电子病历系统功能规范（试行）的通知。,2011年5月卫生部办公厅关于,(Yu),推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知。,（,3,）我国电子病案发展历程,第四十四页，共一百四十五页。,中国,(Guo),电子病历发展历程,（,3,）我国电子病案,(An),发展历程,第四十五页，共一百四十五页。,计算机信息系统安全,计算机软件,(Jian),质量保证及配置管理计划规范,医院信息系统疾病功能规范,病历书写规范,电子病历基本规范（试行）,卫生系统电子认证服务管理办法（试行）,电子病历功能规范（试行）,电子病历基本架构与数据标准（试行）,医疗机构病历管理规定（2013年版）,电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准（试行）,有关政策和规范,(Fan),性文件,第四十六页，共一百四十五页。,三、电子病案系统,(Tong),功能的发展,第一阶段：数据采,(Cai),集,第二阶段：数据共享,第三阶段：智能支持,实现智能支持需要系统中能够综合地汇总与共享医疗中各环节产生的数据，同时还需要电子病案系统中有大量的与医学相关的知识数据,第四十七页，共一百四十五页。,五代电,(Dian),子病历模型,第四十八页，共一百四十五页。,四、电子病案应用,(Yong),水平的分级,（,1,）美国电子病案应用水平分,(Fen),级,2006,2012,0.0%,1.2%,0.1%,6.2%,0.5%,9.4%,3.1%,13.2%,18.7%,43.9%,40.0%,12.1%,17.4%,5.5%,20.4%,（,n=4237,）,8.4%,（,n=5337),阶段,内 涵,第四十九页，共一百四十五页。,（,2,）我国电子病历应用水平评,(Ping),价,第五十页，共一百四十五页。,应用水平详细等级,(Ji),的描述,0级：未形成电子病历系统,1级：部门内部初步数据采集,2级：部门内部数据交换,3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持,4级：全院信息共享，中级医疗决策支持,5级：统一数据管理，各部门系统数据集成,6级：全流程,(Cheng),医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持,7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享,各个项目必须在实现低级功能的前提下,才能得到高级的分数,第五十一页，共一百四十五页。,确定考察的评,(Ping),分项目,将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目,按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，使得评估具有一,(Yi),致性,第五十二页，共一百四十五页。,考察,(Cha),项目的作用,通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题,每个考察项目按照,0-7,进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平,在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求,(Qiu),，是系统的核心功能,考察项目的分布,第五十三页，共一百四十五页。,有效应用,(Yong),与评价方法,有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况,有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照,%,作为评价分数,有效应用评分的例子：,医院中各种检查总计每天有,3000,人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：,普通放射检查,1000,人次，达,(Da),到,4,级功能,ct,检查,200,人次，达到,4,级功能,MRT,检查,100,人次，达到,4,级功能,超声检查,500,人次，达到,4,级功能,心电图检查,100,人次，达到,2,级功能,血管造影,50,人次。,0,级,核医学,50,人次，,0,级,第五十四页，共一百四十五页。,有效应用评分例,(Li),子,项目序号,工作角色,业务项目,功能分,有效应用分（,%,）,综合评分,20,检查科室,检查报告,0,100/3000=3.33,0,1,0,0,2,100/3000=3.33,0.067,3,1000/3000=33.3,1,4,1800/3000=60,2.4,5,0,0,6,0,0,7,0,0,综合评分：,功能评分*有效应用评分（,3.467,）,医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分,252,分）作为,(Wei),医院的总分，反映医院电子病历,综合应用水平,。,第五十五页，共一百四十五页。,基本项目和,(He),选择项目,等级,内容,基本项目,（项）,选择项目,（项）,最低总分,（分）,0,级,未形成电子病历系统,1,级,初步数据采集,6,18/29,27,2,级,部门内部数据交换,11,13/24,60,3,级,部门间数据交换，初级医疗决策支持,18,8/19,85,4,级,全院信息共享，中级医疗决策支持,19,8/18,120,5,级,统一数据管理，各部门系统数据集成,21,8/16,140,6,级,全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持,24,6/13,170,7,级,完整电子病历系统，区域医疗信息共享,24,6/12,210,为适应医院,(Yuan),的差别，项目划分为,“,基本项目,”,和,“,选择项目,”,第五十六页，共一百四十五页。,2011,年我国部分医,(Yi),院电子病历应用水平评价结果,29,个省,178,家医,(Yi),院,其中电子病历试点医院,165,家，非电子病历试点医院,12,家,第五十七页，共一百四十五页。,2011,年,(Nian),我国部分医院电子病历应用水平评价结果,第五十八页，共一百四十五页。,五、电,(Dian),子病案的意义,提高医疗的安全性和服务质量,确保医疗信息能够准确传递,医嘱,-,护士,医嘱,-,药房,医嘱,-,检查科室、检验科室,减少差错,(Cuo),：防止用错,(Cuo),药、防止手术错,(Cuo),误,提高医护人员的工作效率，减少患者等待时间,减少重复检查,准确计价与收费,形成持续医疗记录，形成健康记录,第五十九页，共一百四十五页。,国外研究应用,(Yong),电子病历系统的作用,(Yong),不同级别的信息系统应用对于减少医疗差错有不同的效果,第,(Di),一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少,15%,第二代：通过部门之间信息沟通和初步决策支持信息应用，,约可将可预防差错减少,40%,第三代：通过应用医嘱处理与管理，,约可将可预防差错减少,70%,第四代：由于有较完整地临床决策支持体系，约可将可预防差错减少,90%,第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可,基本控制,可预防的差错,第六十页，共一百四十五页。,应用电子病历,(Li),系统提升安全与质量,（,1,）手术安全核查制度,卫生部办,(Ban),公厅关于印发,手术安全核查制度,的通知（卫办医政发,201041,号）,电子病历系统支持手术安全核查制度落实,患者识别与手术内容提示处理（手术预约与登记,3-7,级、病人管理与评估,6,级）,离开手术室前核对（手术预约与登记,6,级、麻醉信息,6,级）,第六十一页，共一百四十五页。,（,2,）住院基本护理,卫生部关于印发,住院患者基础护理服务项目（试行）,等三个文件的通知（卫医政发,20109,号）,电子病历系统支持护理服务的落实,患者评,(Ping),估记录（病人管理与评,(Ping),估,3-5,级）,护理记录电子化处理（护理记录,3-6,级）,应,(Ying),用电子病历系统提升安全与质量,第六十二页，共一百四十五页。,（,3,）病案质量管理,电子病历系统支持,病历书写基本规范,的落实,各类病历内容书写时限的监控（病历质量控制,2-6,级）,病历各项内容的及时采集与管理（病房医嘱处理,3-5,级、病房检验报,(Bao),告,3-6,级、病房检查报告,3-6,级、检查报告,3-5,级、检验报告生产,3-6,级）,应用电子病历系统,(Tong),提升安全与质量,第六十三页，共一百四十五页。,（,4,）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理,医嘱、处方中药物使用记录（病房医嘱处理,3-5,级、处方书,(Shu),写,3-5,级）,医院内部：医嘱、处方记录,卫生管理部门：报送原始数据，统计分析,微生物检验信息记录与传送（病房检验报告,3-6,级、门诊检验报告,3-6,级、检验报告生产,3-6,级）,应用,(Yong),电子病历系统提升安全与质量,第六十四页，共一百四十五页。,（,4,）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理,合理用药检查（病房医嘱处理,4-6,级、处方书写,4-6,级、门诊药品准备与调剂,4-6,级、药房药品准备,4-6,级）,处方点评信息记录与通报（病房医嘱处理,5,级、处方书写,5,级、门诊药品准备与调剂,5,级、病房药品准备,5,级）,药物合理使用深入研究,(Jiu),与管理（病房医嘱处理,6,级、医嘱执行,5-6,级、处方书写,6,级），用药医嘱闭环管理，获得准确给药时间,应用电子病历,(Li),系统提升安全与质量,第六十五页，共一百四十五页。,宏观意,(Yi),义,实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施；,推进以电子病案为核心的区域卫生信息化，共享及时、高质、完善的电子病案，为精,(Jing),细化的医疗质量管理、强化公共卫生监测和管理提高重要依据，也是为居民电子健康档案提供重要的数据资源；,电子病案的持续应用和发展将推动医学科学发展。,第六十六页，共一百四十五页。,内容提,(Ti),要,概述,电子,(Zi),病案的建立,电子病案的质量监控,电子病案的使用管理,电子病案的临床数据库,第六十七页，共一百四十五页。,数据库与数据库管理系统,通信,(Xin),与网络技术,数据交换技术与术语标准,安全技术,数据挖掘技术,图像处理技术,与其它系统集成的接口技术,电子病,(Bing),历相关技术,第六十八页，共一百四十五页。,电子病,(Bing),历的编码及标准化,HL7,医院电子信息交换标准,DICOM3.0,医学数字化影像通信标准,HIPAA,安全标准,HIPAA,美,(Mei),国健康保险及责任法案,ASTM,相关标准,美国材料与实验协会,E3.11,、,E1238-94,临床与化验检验信息交换的标准,第六十九页，共一百四十五页。,一、完善电子,(Zi),病案系统,（一）、便于拓展，构建模块化的多层体系架构,完全独立防侵扰,(Rao),的网络信息化平台。,由客户,/,服务器（,C/S,）模式转变为浏览器,/,服务器（,B/S,）模式,通常采用三层体系架构：底层，数据层；,中间层，业务逻辑层；,上层，用户层，如医生工作站。,第七十页，共一百四十五页。,（二）、资源共享，建立全电子病案系统集成平台,三种形式的信息系统，包括：,医院信息系统（,HIS,）,医学影像档案管理和通,(Tong),信系统（,PACS,）,检验信息系统（,LIS,）,完善电子病案系统的功能，需要解决各系统间接口问题,第七十一页，共一百四十五页。,第七十二页，共一百四十五页。,（三）、方便易用，建立友好的用户界面,(Mian),（四）、安全可靠，确保信息的可靠性及隐私性,结构化、模块化、双机存储,授权认证：用户密码管理、限定用户权限,存储管理：保障电子病案数据安全，建立信息系统的灾备系统，存储数据格式标准,第七十三页，共一百四十五页。,（五）、标准规范，确保信息交换与共享,卫生信息传输标准,可扩展标记语言（,XML,）,临床文档结构（,CDA,）,临床术语标准,医,(Yi),学数字成像与通讯标准,（六）、数字签名，确立电子病案的法律地位,国家授时中心时间的认证服务器,签名,/,签章服务器,时间戳服务器,第七十四页，共一百四十五页。,二、使用电子病案的业务,(Wu),流程,第七十五页，共一百四十五页。,第七十六页，共一百四十五页。,第七十七页，共一百四十五页。,第七十八页，共一百四十五页。,电子病案业务处理中关键,(Jian),要领,（,一）、创建电子,(Zi),病历主索引,建立门诊病案或首次入院时建立,患者基本信息采集,对于多次就诊患者则建立唯一标识,NOTE,一人一个标识号,（二）、使用患者既往诊疗信息,第七十九页，共一百四十五页。,（三）、书写患者本次病历,电子病历录入、编辑和保存,病历模板管理：,由临床医务人员、病历质控人员、医院管理人员和信息中心技术人员合作完成。,（四）、医嘱下达、传递和执行,开立医嘱,处理和执行医嘱：,审核、执行、反馈,（五,(Wu),）、检验检查报告信息,只能复制、粘贴,(Tie),患者本人,住院病历相同信息,电子病案业务处理中关键要领,第八十页，共一百四十五页。,第八十一页，共一百四十五页。,第八十二页，共一百四十五页。,第八十三页，共一百四十五页。,第八十四页，共一百四十五页。,第八十五页，共一百四十五页。,第八十六页，共一百四十五页。,第八十七页，共一百四十五页。,三、电子病案的形,(Xing),成,第八十八页，共一百四十五页。,（一）、医务人员收集数据,客观资料采集,主观数据录入,（二）、信息系统间交换数据,电子病案,(An),渗透于,HIS,中，完整的集成了病人信息,（三）、电子病案内容与框架,第八十九页，共一百四十五页。,第九十页，共一百四十五页。,分为,5,个业,(Ye),务领域，,17,个基本数据集,第九十一页，共一百四十五页。,五个业务领域：,病历概,(Gai),要,门急诊病历记录,住院病历记录,转诊（院）记录,医疗机构信息,一次就诊关键诊疗信息的,集成、总,(Zong),结,第九十二页，共一百四十五页。,第九十三页，共一百四十五页。,四、电子病,(Bing),案与纸质病,(Bing),案的区别,病历,书写,个性化,病历,修改,病历,查询,资料,统计,质量,控制,存储,纸质病历,手写字迹难以辨认,是,修改痕迹,需要提前预约，耗时长,耗时长,手工抽查，效率低,占空间大,非结构化病历,自由录入、粘贴复制,是,后台可见修改痕迹,查询方便,非结构化内容统计困难,只能自动做简单的检查,非结构化存储,结构化病历,选择性输入，录入简单，耗时稍长,否,可见修改痕迹，打印整洁,功能强,可以统计个性化资料,监控病历质量功能强,结构化存储，方便,第九十四页，共一百四十五页。,第九十五页，共一百四十五页。,内容,(Rong),提要,概述,电子病案的建立,电子病案的质量监控,电子病案的使用管理,(Li),电子病案的临床数据库,第九十六页，共一百四十五页。,电子病历的质量问,(Wen),题,重度缺陷,电子病历录入不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的影响患者的诊断与治疗，造成严重的后果或一定的社会影响；,电子病历录入文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、严重会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审核就提交,(Jiao),保存，造成严重后果；,电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。,第九十七页，共一百四十五页。,没有上级医生,(Sheng),签字,电子病历设计,(Ji),没有考虑到这个细节,实习医生书写的病历没有上级医生的签名，,死者家属请求认定“非法行医”,第九十八页，共一百四十五页。,电子病历的质,(Zhi),量问题,中度缺陷,病历内容有补充、修改时没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。,介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录。,患者诊疗过程中产生的非文字资料（影像信息、病理诊断图像）不能随时调阅，或调阅内容不完整。,同一患者的电,(Dian),子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。,第九十九页，共一百四十五页。,一、电子病历质,(Zhi),控的模式,电子病历质控模式的组成要,(Yao),素,标准化电子病历,医疗质量控制指标,环节质控点的设置,第一百页，共一百四十五页。,二、电子,(Zi),病历质控的基础,信息共,(Gong),享,实时监控,分级管理,医师分级管理,知识辅助,第一百零一页，共一百四十五页。,三、电子病历质控,(Kong),制度,个人、科室,(Shi),与院级质量监控机制,建立三级医师质控制度,电子病历终末质控,电子病历评分制度,医疗机构病历管理规定（,2013,年版）,：,医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。,第一百零二页，共一百四十五页。,四、电子病历质控方,(Fang),法,1,、人工检查：三级质控,医师自我检查,科室级病历质量监控,整个三级质控的重点，结合三级医师工作制开展,全,(Quan),院级病历质量监控,第一百零三页，共一百四十五页。,2、计算机自动控制,条件：电子病历结构化,(Hua),录入,电子病历结构化存储,电子病历结构化分析,结构化录入举例,右下腹持续性疼痛4小时,选择疼痛部位：,“右下腹、右上腹、脐下”,选择疼痛性质：,“持续性、转移性、”,选择疼痛种类,(Lei),：,“刺痛、剧痛”,选择疼痛时间：,“1、2、3”,选择时间单位：,“年、月、日、小时,”,第一百零四页，共一百四十五页。,计算机自动控制流,(Liu),程,第一百零五页，共一百四十五页。,计,(Ji),算机自动控制的内容,时限,(Xian),监控,内容,监控,电子病历,自动监控,第一百零六页，共一百四十五页。,电子,(Zi),病历时限控制,根据病历书写规范制定，时限控制分,(Fen),为,5,大类,30,项指标。,序号,监控项目,时限（,h,）,监控起始判断时间（,h,）,剩余时间（,h,）,1,入院记录,24,第一条医嘱,4,2,入院记录上级医师审签,48,第一条医嘱,4,3,手术同意书,4,手术医嘱下达时间,2,4,心包穿刺同意书,4,心包穿刺医嘱下达时间,0,第一百零七页，共一百四十五页。,第一百零八页，共一百四十五页。,电子病历时限控制指标体,(Ti),系,第一百零九页，共一百四十五页。,第一百一十页，共一百四十五页。,计算,(Suan),机的电子病历内容质控,内容质控自动监控只对书写项目进行“,有,”或“,无,”的监控，通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，内容写得如何（内涵）要靠专家去评价。,监控根据：医生医嘱、病历,(Li),文书之间的关系,内容质量控制指标体系分为,5,大类,26,项,第一百一十一页，共一百四十五页。,内容质量监控,(Kong),指标体系,第一百一十二页，共一百四十五页。,智能判断,方法：采用逻辑关系判断方法，自,(Zi),动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系。,目的：指导医生应该完成哪些记录，避免常见错误。,唯一关系 优先关系 等同关系,替代关系 并列关系 等级关系,第一百一十三页，共一百四十五页。,首次病程、首次上级医师查房,(Fang),、抢救、手术、转入（出）、交接班、出院及死亡记录均属唯一记录。,当术后病程记录和抢救、转入（出）、交接班记录同时存在时，不