二度房室阻滞的诊断及治疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,二度房室阻滞的,诊,(Zhen),断误区,第一页，共四十七页。,30,多年来，虽然心电生理研究不断进展，但是对二度房室阻滞的研究进展还,(Huan),不甚深入。文献中对二度房室阻滞有各种不同的定义，尤其是,Mobitz,型阻滞。因此，在临床心电检测中，心电图评估二度房室阻滞的准确性低于其他心律失常，对二度房室阻滞的误诊也是最多的。,本文旨在对二度房室阻滞的诊断误区进行新的评述。,第二页，共四十七页。,二,(Er),度房室阻滞的诊断误区,1,、房性早搏未下传误判为房室阻滞。,2,、变异性,型阻滞，由于忽视了,PR,间期微小递增误判为窄,QRS,波的,型房室阻滞。,3,、不典型,型房室阻滞误判为,型房室阻滞。,4,、未注意阻滞后第,1,个心搏,PR,间期缩短表现，误判为,型房室阻滞。,5,、隐匿性早搏引起的假性房室阻滞（如表现,PR,间期意外延长、,型合并,(Bing),型房室阻滞、隐匿性早搏逆行传导所致的弧立性逆行,P,波）。,心电图诊断方面,的误区,第三页，共四十七页。,1、运动训练有素引起的生理性型房室阻滞。,2、生理性睡眠迷走,(Zou),神经张力增高引起型房室阻滞。,3、电生理检查时，心房起搏频率骤增引起的功能性房室结,下,阻滞。,4、忽视Lyme病、电解质紊乱、下壁心肌梗死及睡眠呼吸暂停所致的可逆性房室阻滞。,5、忽视如呕吐等引起的迷走神经反射性房室阻滞。,6,、错误认为所有型房室阻滞均为房室结阻滞。,7,、错误认为同一份心电图或Holter记录不会同时出现型和型房室阻滞。,临床诊断方面,的,(De),误区,第四页，共四十七页。,历,(Li),史回顾,1898年Wenckebach首先描述了一种心律失常现象：,成组的心脏搏动，脉搏呈周期性变化的形式并可重,(Zhong),复；,在一次心搏停顿后，心室搏动间期逐渐缩短；,最长的心室搏动间期短于最短的心室搏动间期的两倍；,停顿后的房室传导最佳；,无早搏依据。,此类传导现象被称为文氏周期，并成为医学界,最早,最著名的人名命名之一。,第五页，共四十七页。,历史,(Shi),回顾,随后，他和,Hay,同时发现了房室阻滞的第二种类型，即心室漏搏前的房室传导时间是固定的。,1924,年，,Mobitz,结合,Wenckebach,的早期临床发现，根据心电图变化特征，将二度房室阻滞中的第一型和第二型分别命,(Ming),名为莫氏,型和莫氏,型,第六页，共四十七页。,1956年，著名的芝加哥心电学家Katz与Pick提出了二度型房室阻滞的新定义,每个QRS波前均有一个P波，但个别P波后QRS波脱落，脱落前,心搏的,PR间期恒定，脱落后的第一个心搏，PR间期可能短于,脱落前,恒定的PR间期，但具体,(Ti),缩短时间没有明确定义，直到1972年Langendorf等人指出PR间期缩短应该20ms。,历,(Li),史回顾,第七页，共四十七页。,1978,年,(Nian),WHO/ACC,对二度,型房室阻滞的定义为,在至少有,2,个,P,波连续下传的前提下，单个,P,波下传受阻（如,32,房室阻滞），阻滞发生前后的,PR,间期不恒定（正常或延长），阻滞后首搏的,PR,间期常常缩短，后者是诊断,型房室阻滞的必要条件。,窦性心率变化对,型阻滞的诊断影响不大。,当,(Dang),代定义,第八页，共四十七页。,经典的文氏现象,是PR间期逐渐延长，然后,(Hou),QRS波脱落，周而复始,。,不典型文氏现象多见,，PR间期,变化,不恒定对不典型型阻滞的诊断非常重要。,不典型型阻滞在,靠近,阻滞前的几个心搏，PR间期可,恒定不变,。,二度,型阻,(Zu),滞,第九页，共四十七页。,文氏现象可以使生理性的，也可以使病理性的,。,如房室交接处的传导，当心率150bpm时发生的文氏现象就属于生理性的，当心率低于150bpm时发生的文氏现象时传导组织不应期异常,(Chang),延长造成的，属于病理现象。,第十页，共四十七页。,1978年WHO/ACC提出的,定义是：,在窦率或P-P间期固定不变、至少有2个P波连续下传的条件下，单,(Dan),个P波阻滞（如32房室阻滞），而且阻滞发生前后的PR间期恒定。,发生阻滞的长R-R间期必须等于正常P-P间期的两倍。,窦性心率稳定是诊断的重要前提条件，因为迷走神经兴奋可以同时引起房室阻滞和窦率减慢，类似二度型阻滞。,二度,(Du),型阻滞,第十一页，共四十七页。,阻滞后第一个,PR,间期研究,若阻滞后首个,P,波缺失或,PR,间期短于其他,(Ta),所有下传的,PR,间期，则,型阻滞的诊断不能成立。,发生阻滞后,PR,间期缩短见于,型阻滞（传导功能改善）、房室分离伴房室交接性逸搏，或起搏器植入者的心室起搏。,二,(Er),度,型阻滞,第十二页，共四十七页。,型阻滞发生时的,PR,间期可以正常,(Chang),，也可延长，,QRS,波可窄可宽，由于阻滞部位多在希浦系统，故典型的心电图表现为,PR,间期正常、,QRS,波增宽。,二,(Er),度,型阻滞,第十三页，共四十七页。,因此，阻滞发生后首个下传的,(De),PR间期固定不变是诊断型阻滞的,(De),必要条件。,不管阻滞前有多少个恒定的PR间期，只要单个P波阻滞后PR间期缩短，就不能诊断为型阻滞,，,可归为不典型型阻滞。,二度,型,(Xing),阻滞,第十四页，共四十七页。,连续,2,个或以上,P,波阻滞后的,PR,间期,在稳定的窦性,(Xing),节律下，有,2,个或更多,P,波连续发生阻滞，前后所有,PR,间期固定不变，根据,Mobitz,的定义属于,型房室阻滞，但根据,WHO/ACC,的定义，就不是,型而是重度房室阻滞。,二度,型阻,(Zu),滞,第十五页，共四十七页。,1978年WHO,/ACC,定义强调大多,(Duo),数型阻滞具有不典型表现。,如果PR间期的延长非常微小，现有检测仪器就无法记录，从这个角度讲，,有可能把,型阻滞,视为,型阻滞。,二度,型阻,(Zu),滞,第十六页，共四十七页。,A、典型,(Xing),二度型,(Xing),房室阻滞。PR间期逐渐延长直至P波下传受阻，然后周而复始。,B、不典型二度型房室阻滞。P波阻滞前,后,PR间期呈不规则性变化。,WHO/ACC界定的,不同类型二度房室阻滞示意,(Yi),图,第十七页，共四十七页。,C,、不典型二度,型房室阻滞。,P,波阻滞前,4,个心搏,PR,间期固定（,380ms,），但阻滞后,PR,间期缩短（分别,220,和,270ms,）。易误判为二度,型房室阻滞。诊断,(Duan),时必须测量整个心动周期中所有的,PR,间期，而不仅仅是发生阻滞前的几个,PR,间期。,D,、典型二度,型房室阻滞。,P,波阻滞前后,PR,间期固定不变（,190ms,）。,E,、不典型二度,型阻滞。,P,波阻滞后首个心搏,PR,间期缩短,30ms,，易误判为二度,型房室阻滞。,第十八页，共四十七页。,F、不典型二度型房室阻滞。阻滞后首个心搏PR间期（175ms）较其他心搏缩短15ms，根据芝加哥心电学派的定义属于二度型房室阻滞，但按WHO/ACC定义为二度型。,G、连续二个P波下传受阻，阻滞前后心搏的PR间期均固定（190ms），按照以前Mobitz定义可称为二度型房室阻滞,，WHO/ACC标,(Biao),准界定为重度房室阻滞,。,H、固定性21阻滞。P波呈21下传，,P波阻滞前仅有一个下传PR间期，难以,分类为型或型房室阻滞。,第十九页，共四十七页。,不典型二度,型房室阻滞,窦性心律伴单个,P,波下传受阻，阻滞前,3,个心搏,PR,间期,(Qi),固定，阻滞后首次心搏,PR,间期略微缩短，然后逐渐轻微延长，,P,波脱落产生的长间歇,2,个,PP,间期，故亦属不典型二度,型房室阻滞。,第二十页，共四十七页。,二度,型房室阻滞伴右束支和左前分支阻滞,窦性心率规则，,PR,间期恒定可见单个,P,波脱落，,P,波脱落所产生的,(De),长间歇恰好等于,2,个,PP,间期，阻滞后心搏,PR,间期亦无变化，,V,2,和,V,3,导联微小,Q,波是左前分支阻滞表现，并非陈旧性前壁心肌梗死所致。,第二十一页，共四十七页。,二度,型房室阻滞,型阻滞伴窄,QRS,波几乎总是由于房室结病变所致,(Zhi),，因为发生于希氏束的,型阻滞罕见。,型阻滞伴宽,QRS,波（,0.12,秒）时，阻滞部位在房室结的占,30,40,，在希浦系统的占,60,70,。,阻,(Zu),滞定位,第二十二页，共四十七页。,二度,型房,(Fang),室阻滞,根据严格的定义，,型阻滞发生于希浦系统，很少在希氏束近端或结,-,希交接处以上部位。大约,70,的,型阻滞病例与束支阻滞相关，,30,的病例是窄,QRS,波，定位在希氏束。,型阻滞是永久性起搏的,类适应症，即使是无症状的患者。,二度,型房室阻滞中的双分支或三分支阻滞的临床症状无特异性，也是安置起搏器的,类适应症。,阻,(Zu),滞定位,第二十三页，共四十七页。,房室结,下,二度型房室阻滞,体表、导联示窦性心律，文氏型32房室阻滞伴右束支阻滞。希,(Xi),氏束电图示AH间期固定，HV间期从80ms延长至150ms，第3个窦性搏动下传受阻，H波后未见V波（箭头指），提示阻滞发生在希,(Xi),浦系统以下的部位（即结,下,阻滞）。,第二十四页，共四十七页。,诊断二度房室阻滞时应,(Ying),注意的几个问题,21房室阻滞,21房室阻滞或连,(Lian),续2个或以上的P波阻滞称为高度房室阻滞。,21房室阻滞可以发生于房室结或希浦系统。,对持续的2:1房室阻滞患者，需要进行希氏束电图记录以明确阻滞部位。,第二十五页，共四十七页。,心房起搏引起希氏束功能性阻滞,予以,400ms,（,150,次,/min,）频率心房起搏，圆点表示心房刺激频率，在长间期后给予短间期起搏刺激，引起希氏束（,H,）下阻滞，表现为,21,阻滞，相隔一个,(Ge),心搏,AH,后未见,V,波，属正常功能房室传导阻滞。,第二十六页，共四十七页。,迷走反射介导的房室阻,(Zu),滞（,Vagally mediated AV block,）,1978,年，,Massie,等报道迷走反射可以引起窦性心动过缓和房室阻滞，与,型房室阻滞表现相似，,但病变位于房室结，一般是良性进展，必须与真正的,型阻滞鉴别。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个,(Ge),问题,第二十七页，共四十七页。,迷走反射介导的房室阻滞的特征,常发生在没有心脏疾病的人群，如咳嗽、呃逆、吞咽或排尿等迷走反射增强时；,房室阻滞呈一过性，伴心电图上,(Shang),窦性心率减慢，可有明显的窦律不齐和长P-P间期；,多,半为,窄QRS波,型,，且电生理检查多正常；,房室阻滞发生前并无PR间期延长，发生阻滞后的首个PR间期与迷走效应前的PR间期相等；,诊断二度,(Du),房室阻滞时应注意的几个问题,第二十八页，共四十七页。,二度型房室阻滞,患者男性，27岁，有晕厥史，诊断莫氏二型房室阻滞，拟安装永久性起搏器。,A、ECG示窦性心律，标有1、2、3、4的P波下传受阻，与窦率减慢同时出现，后者继发于迷走神经张力增高影响,(Xiang),窦房结和房室结，进而导致房室阻滞，阻滞后的PR间期略短于阻滞前，符合二度型房室阻滞。,B、Holter记录，在窦性心率轻微减慢后，显示出更典型的二度型房室阻滞，窦率减慢伴房室阻滞常提示迷走神经反射及房室结阻滞,，,经小剂量受体阻滞剂治疗3年无症状，最后考虑为二度型房室阻滞，避免安装起搏器。,A,B,第二十九页，共四十七页。,运动员的房室阻滞,运动员中典,(Dian),型的房室阻滞是二度型阻滞，可能是与运动训练有关的迷走张力增高的表现。,这类房室阻滞,常,伴有窦性心动过缓,。,诊断二,(Er),度房室阻滞时应注意的几个问题,第三十页，共四十七页。,运动员的房室阻滞,也有研究显示，二度,型房室阻滞可见于年轻运动员中。,运动诱发的二度房室阻滞很少由房室结病变或心肌,(Ji),缺血引起，预后良好。,虽然,型房室阻滞一经确诊就要安装永久性起搏器，但发生在健康的运动员身上的二度,型阻滞的诊断需要心内电生理检查证实。,诊断二度房室阻滞时应注意的,(De),几个问题,第三十一页，共四十七页。,A,B,第三十二页，共四十七页。,房室结内双径路,动态心电图是诊断房室阻滞的可靠手段，但需排除房室结双径路相互干扰所致的假性传导阻滞。,房室结内双径路传导受心动周期、自主神经张力改变和药物影响，导致快、慢径路在不应期、传导速度方面的差异。,在同一份心电图上可同时出现,(Xian),一度房室阻滞时，,PR,间期呈不固定性延长；,房室结内双径路发生不典型文氏现象时，可表现为,PR,间期跳跃式延长，但增量无规律性或成倍增长，可出现意外长,RR,间歇；,偶联间期缩短达到慢径路的有效不应期时，激动传导在双径路内均受阻，酷似二度,型房室阻滞。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个,(Ge),问题,第三十三页，共四十七页。,房室结内双径路,倘若此时,P-P,间期是固定的，诊断二度房室阻滞就应慎重：,可能,(Neng),由于快、慢径路相互干扰，激动被抵消，不能,(Neng),传到心室；,或者慢径路二度,型阻滞，激动经快径路抵达心室时可能恰好遇上心室的有效不应期而受阻；,亦或发生快径路隐匿性结窦逆传，干扰了窦性搏动的下传，酷似窦性停搏。食管心房调搏术可以区分双径路传导与真正的房室阻滞，避免不必要的起搏器治疗。,诊断二度房室阻,(Zu),滞时应注意的几个问题,第三十四页，共四十七页。,房室双径路传导形成貌似,型、,型房室阻滞,、,、,导联同步记录：示,(Shi),窦性心律，,PP,间期基本规则，,P,1,、,P,5,、,P,7,下传受阻，,PR,间期不等，,P,2,R160ms,，,P,3,R360ms,，,P,4,R480ms,，,P,5,下传受阻，貌二度,型房室阻滞，但二次增量均超过,60ms,，故为房室双径路传导，随后为,2:1,下传。后经食管电生理检查，证实存在房室双径路，故本例心电图诊断为房室双径路相互作用，导致貌似,型、,型房室阻滞。,第三十五页，共四十七页。,隐匿性早搏引起假性房室阻滞,起源于房室交接处的异位冲动（,Junctional ectopic impulse,，,JEI,）具有双向传导功能，既能逆向传导至心房，引起逆行,P,波，又能前向传导至心室，产生,QRS,波。,然而，有时,JEI,发出后发生双向性传导阻滞，体表心电图上便无,P-QRS-T,波群出现，但,JEI,确已激动了,(Liao),部分房室交接组织，产生了,(Liao),一次新的不应期，可影响随后窦性激动的传导。,诊断二度房室,(Shi),阻滞时应注意的几个问题,第三十六页，共四十七页。,倘若随后的窦性搏动传抵该处时，遇到相对不应期时出现,PR,间期延长，貌似一度房室阻滞；遇到有效不应期时,P,波下传突然受阻，貌似二度,型房室阻滞；如果此两种情况相继发生，则形成貌似文氏型房室阻滞；倘若连续发生隐匿性,JEI,，则可,(Ke),形成完全性或几乎完全性房室阻滞。,隐匿性室性早搏伴有室房传导时亦可产生上述各种房室阻滞。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个,(Ge),问题,第三十七页，共四十七页。,房室交接性隐匿性早搏导致貌似,型、,型房室阻滞,A,：窦性心律，,PR,间期基本固定，但,P,4,R,和,P,7,R,间期意外延长。,B,：窦性心律，,PR,间期逐渐延长，呈,3:2,文氏型传导。,C,：窦性心律，,P,2,R,间期意延长，,P,7,突然意外受阻。,本例经希氏束,(Shu),电图证实为隐匿性交接性早搏导致假性,型、,型房室阻滞。,第三十八页，共四十七页。,希氏束电图证实隐匿性交接性早搏导致,型、,型房室阻滞,A,：,P,1,、,P,2,、,P,4,下传，,P,3,下传受阻，希氏束电图示,A,波未跟随,H,波和,V,波，但在,A,波之前,220ms,处,(Chu),可见,H,波。,B,：,PR,逐渐延长，第,3,个,P,波下传受阻，希氏束电图示第,2,个心搏之前,290ms,处可见,H,波，第,3,个心搏仅见,A,波，但在此,A,波之前,160ms,处可见,H,波。,C,：,PR,间期不等，伴有,P,波下传受阻，第,1,个心搏,PR,间期延长（,200ms,），希氏束电图示,A,波之前,245ms,处可见,H,波，,P,3,下传受阻是由于其前有显性交接性早搏干扰所致。,第三十九页，共四十七页。,显性和隐匿性室性早搏导致,型房室阻滞,A,：,V,1,导联记录示窦性心律,QRS,波正常，,PR,间期正常，第,8,个,QRS,波畸形增宽为室性早搏（箭头指），室性早搏伴逆行传导引起窦性心律重整，同样,(Yang),机理，,A,行与,B,行中星号标志为隐匿性窦性早搏，前向传导阻滞，但逆向传导至窦房结引起窦性节律重整。,B,：示窦性心律，,P,4,R,意外延长，推测隐匿性早搏前向阻滞，但逆行传导较深，引起,P4R,干扰性延长。,C,：示窦性心律，,PP,间期规则，第,4,个,P,波下传受阻，受阻长间歇恰好等于,2,个,PP,间期，,P,波受阻前后,PR,间期没有变化，酷似,型房室阻滞，本例推测是隐匿性室性早搏前向阻滞，逆行传导与第,4,个窦性心搏在房室交接处干扰所致，其确诊有赖于希氏束电图证实。,A,B,C,第四十页，共四十七页。,二度房室阻滞是一种常见心电现象，历史悠久，但定义混乱。,二度房室阻滞是根据心电图,PR,间期的变化特征分型，而与发生阻滞的解剖部位不存在固定关系，因为，房室结阻滞多为,型房室阻滞，但可为,II,型房室阻滞；同样，结下阻滞多为,型房室阻滞，但也可为,I,型房室阻滞。,二度房室阻滞的分型，摒弃过去,(Qu),Mobitz,二度,型和,Mobitz,二度,型阻滞，目前仅分为二度,型房室阻滞和二度,型房室阻滞。,小,(Xiao),结,第四十一页，共四十七页。,小,(Xiao),结,二度,型房室阻滞分为,文氏现象（典型二度,型房室阻滞）：,ECG,表现,PR,间期有规律逐渐,(Jian),延长，直至,P,波下传受阻，然后，周而复始。,变异型阻滞（不典型二度,型房室阻滞）：,ECG,表现,PR,间期无规律性延长，直至,P,波下传受阻，然后，重复上述表现。,第四十二页，共四十七页。,二度型房室阻滞,房室传导呈全或无传导现象，房室阻滞发生前后心搏的PR间期一致，心率固定不变,(Bian),，P波阻滞的长PP间期是其他PP间期的2倍，,属二度,型房室阻滞,，,此型阻滞是植入起搏器的类适应症。,小,(Xiao),结,第四十三页，共四十七页。,凡房室阻滞后心搏的,PR,间期缩短或,P,波缺如，可能是,型阻滞（传导功能改善）、房室干扰伴房室交接性逸搏或起搏器植入者的心室起搏,QRS,波，不能称为二度,型房室阻滞。,21,或,31,房室阻滞称为严重房室传导阻滞，不再称为二度,型房室阻滞。持续性,21,房室阻滞也,(Ye),是安置起搏器的,类适应症。,小,(Xiao),结,第四十四页，共四十七页。,诊断二度房室阻滞时,(Shi),必需排除以下原因引起的假性或一过性二度房室阻滞,房室结双径路,训练有素的运动员,迷走神经反射介导,隐匿性激动所致的,小,(Xiao),结,第四十五页，共四十七页。,谢,(Xie),谢,(Xie),!,第四十六页，共四十七页。,内容总,(Zong),结,二度房室阻滞的诊断误区。每个QRS波前均有一个P波，但个别P波后QRS波脱落，脱落前心搏的PR间期恒定，脱落后的第一个心搏，PR间期可能短于脱落前恒定的PR间期，但具体缩短时间没有明确定义，直到1972年Langendorf等人指出PR间期缩短应该20ms。在窦率,(Lv),或P-P间期固定不变、至少有2个P波连续下传的条件下，单个P波阻滞（如32房室阻滞），而且阻滞发生前后的PR间期恒定。发生阻滞的长R-R间期必须等于正常P-P间期的两倍。窦性心律伴单个P波下传受阻，阻滞前3个心搏PR间期固定，阻滞后首次心搏PR间期略微缩短，然后逐渐轻微延长，P波脱落产生的长间歇2个PP间期，故亦属不典型二度型房室阻滞。倘若此时P-P间期是固定的，诊断二度房室阻滞就应慎重：,第四十七页，共四十七页。,