PBL病例护理培训课程.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PBL,护,(Hu),理病例查房,急诊监护,(Hu),室,第一页，共二十二页。,查 房 目,(Mu),标,应用,PBL,教学方法分析病例,找出病例相应的临床表现及特点,解决护理问题,1,2,3,第二页，共二十二页。,男性,52,岁,汉族,主因“下肢肿胀,1,月,(Yue),余,少尿、全身乏力半月,(Yue),凝血功能异常”于,2012,年,04,月,01,日入院。,病历,(Li),资料,1,第三页，共二十二页。,病,(Bing),历资料,1,现病史：,患者,1,月前因左下肢静脉血栓,在当地医院放,(Fang),置下腔静脉滤网,术后服用华法林治疗（,2.5mg/,日）。于,2012,年,03,月中旬出现尿少,日约,200ml,伴全身乏力,纳差。检查发现肾盂积水,血肌酐增高。于,3,月,19,日来我院泌尿科膀胱镜下放置双,J,管,术后患者尿量增多,肌酐下降。治疗,3,天后再次出现尿量减少,肌酐增高。半月后出现痰中带血,查,INR,明显增高,肌酐明显增高。于,3,月,31,日来我院就诊,查,INR 12.5,以“高钾血症、肾功能不全”收入院。,第四页，共二十二页。,病历资,(Zi),料,1,既往史：,于,40,余天前诊断为肾结石,给予对症治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种,(Zhong),史不详。无吸毒史,无吸烟、饮酒史,否认家族性遗传病史。,第五页，共二十二页。,体温,(Wen),：,36.7,脉搏：,130,次,/,分,呼吸：,16,次,/,分,血压：,155/96mmHg,入院查,(Cha),体,第六页，共二十二页。,血浆,D-,二聚体测定,9.12,g/mL,（）,血浆活化,(Hua),部分凝血酶原时间测定,100.7s,（）,凝血酶时间测定,19.5s,（）,血浆凝血酶原时间测定,96.7s,（）,血浆凝血酶原活动度测定,7%,（）,国际标准化比值,12.57,（）,血浆纤维蛋白原测定,4.54g/L,（）,实验室,(Shi),检查,第七页，共二十二页。,诊,(Zhen),疗经过,1.,入院后放置股静脉置管行血液净化治疗,维生素,K,对抗华法林过量。,2.,患者,INR,降至安全范围,肌酐仍高,持续血液净化治疗。,3.,于,2012,年,4,月,1,日,23,：,12,分出现意识丧失,呼之不应,心电监护示心率,105,次,/,分,血压,85/57mmHg,血氧饱和度低,予紧急气管插管,呼吸机辅助呼吸。,4.,患者心率进行性下降,予紧急心脏按压,血管活性药物治疗。,5.,患者心电监护提示：室颤波,双向波,200J,电除颤,1,次,转复窦,(Dou),性心率后,心率仍进行性下降,难以维持自主心律。,6.,患者死亡。,第八页，共二十二页。,急性心肌梗死？,急性肺,(Fei),栓塞？,主动脉夹层撕裂？,思,(Si),考：是什麽？,第九页，共二十二页。,急性心,(Xin),肌梗死？,支持：,中年男性,下肢血栓形成,不支持：,无明显胸痛体征,无心梗心电图改变,心肌标志物无改变,思,(Si),考：是什麽？,第十页，共二十二页。,急主动脉夹层撕裂？,支持：,中年,有高血压史,发病后急剧血压下,(Xia),降,且血管活性药物难以维持,不支持：,无急骤的血压变化,未闻血管杂音,无明显胸痛体征,思考：是什,(Shi),麽？,第十一页，共二十二页。,急性肺栓塞？,支持：,存在肺栓塞的危险因素（血栓、抗凝治疗、血液净化）,D-dimer,升高,(Gao),血氧饱和度急剧下降,突发呼吸困难,低血压,休克,思考：是,(Shi),什麽？,第十二页，共二十二页。,急性肺栓塞？！,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所,(Suo),致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,血栓机械性堵塞导致肺血管阻力增加,肺动脉压升高,心功能障碍,心排血量下降,血压下降,甚至休克。,思考：什麽,(Me),是？,第十三页，共二十二页。,猝死型,：,突发呼吸困难,紫绀,濒死感,低血压,休克,右心衰竭。见于栓塞两个肺叶以上者,肺梗死：,突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,(Ye),不能解释的呼吸困难反复性肺血栓栓塞,临,(Lin),床类型,第十四页，共二十二页。,临床表,(Biao),现,症状：,呼吸困难：占,90%,胸痛：占,88%,咯血：占,30%,惊恐：占,55%,咳嗽：占,50%,晕厥：占,13%,腹痛：与膈肌刺激,(Ji),有关,休克、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗,体征：,低热：占,43%,呼吸加快：占,90%,以上,紫绀：占,19%,心动过速：占,44%,低血压、休克,第十五页，共二十二页。,如何治,(Zhi),疗,一般处理,严密监测脉搏、呼吸、心率、血压,绝对卧床,镇静,对症处理,呼吸循环支,(Zhi),持,吸氧,扩容,正性肌力药物的应用,第十六页，共二十二页。,溶栓治,(Zhi),疗,溶栓治疗：,溶栓迅速,血液动力学和气体交换迅速改善,清除静脉血栓,减少复发,防止,(Zhi),肺动脉高压的发生,减少或消除血栓负荷,减少不良体液反应对肺血管和气道的作用,第十七页，共二十二页。,护,(Hu),理要点,1.,生命体征的监测,2.,心理护理,消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快,患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理,解除思想负担,使其能很好地配合治疗和护理,配合治疗的必要性及,(Ji),重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性,第十八页，共二十二页。,护理要,(Yao),点,3,.,生活护理,绝对卧床,不能下床大小便,检查使用平车推送,注意饮食结构,宜食用高蛋白质、高维生素、高纤维素的食品,少食用油腻、高胆固醇的食物,保持大便通畅,防止因便秘需要用力造成的栓子脱落,4.,做好皮肤护理,由于急性期应用肝素治疗、卧床时间长,活动受限,要保持床单整洁、干燥,注意观察受压部位皮肤颜色改变,预,(Yu),防压疮,5.,预防呼吸道感染,第十九页，共二十二页。,护理要,(Yao),点,6.,溶栓术,(Shu),后护理,出血的观察,脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅,消化道出血：胃肠道反应,呕吐物及大便颜色,腹膜后出血：腹痛、腹胀、贫血,泌尿系出血,:,尿的颜色,呼吸道出血：痰的颜色,皮肤出血：穿刺点有无渗血、血肿,第二十页，共二十二页。,护理,(Li),要点,6.,深静脉血栓的护理,如患者有下肢深静脉血栓性静脉炎,要观察双下肢的变化,如有,无疼痛、乏力、肿胀、双腿不对称等。用皮尺测量下肢周径并记录。,在溶栓期间活动要适量,平卧时要抬高患肢,促,(Cu),进血液回流,下肢周径的测量方法：,大腿：距髌骨上缘,15,厘米处,小腿：距髌骨下缘,10,厘米处,第二十一页，共二十二页。,内容,(Rong),总结,PBL 护理病例查房。患者1月前因左下肢静脉血栓,在当地医院放置下腔静脉滤网,术,(Shu),后服用华法林治疗（2.5mg/日）。于3月19日来我院泌尿科膀胱镜下放置双J管,术,(Shu),后患者尿量增多,肌酐下降。半月后出现痰中带血,查INR明显增高,肌酐明显增高。于3月31日来我院就诊,查INR 12.5,以“高钾血症、肾功能不全”收入院。2.患者INR降至安全范围,肌酐仍高,持续血液净化治疗。4.患者心率进行性下降,予紧急心脏按压,血管活性药物治疗。无心梗心电图改变,心肌标志物无改变。存在肺栓塞的危险因素（血栓、抗凝治疗、血液净化）。是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,第二十二页，共二十二页。,