脑出血护理基本知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,护,(Hu),理查房,脑出,(Chu),血,第一页，共二十五页。,疾病,(Bing),介绍,病例分,(Fen),析,护理诊断,护理措施,CONTANTS,第二页，共二十五页。,疾病介,(Jie),绍,PART,1,基,(Ji),底节出血,第三页，共二十五页。,第四页，共二十五页。,病,(Bing),因,基底节出,(Chu),血，占全部脑出,(Chu),血的,70%,，主要包括壳核出血，丘脑出血，尾状核出血，以壳核出血最为多见。壳核和丘脑是出血的两个最常见部位。高血压性脑出血是最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。,第五页，共二十五页。,病,(Bing),理生理,壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔，下行运动,(Dong),纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧,(,壳核,),或内侧,(,丘脑,),扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍。,第六页，共二十五页。,临床表,(Biao),现,1,、多见于,50,岁以上有高血压病史者，男性多见。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因,(Yin),。起病急，多于数分钟至数小时达到高峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁，发病时血压明显升高。,2,、典型可见三偏体征,(,病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲等,),，头和眼偏向出血病灶，呈“凝视状”。大量出血可出现意识障碍、引起颅内组织水肿，导致颅内压升高，引起占位效应，引起脑疝，危及生命。,第七页，共二十五页。,治疗,(Liao),方案,出血量小于,30ml,时，为小量出血，可考虑内科治疗。出血量大于,30ml,为大量出血，需要外科手术治疗。为挽救重症患者生命及,(Ji),促进神经功能恢复，手术宜在发病后,6-24h,内进行，术后,2448,小时为再出血的高峰，术后,48,小时为脑水肿高峰期。血压控制在略高于发病期水平或在,180/105mmHg,以下。,治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的 脑组织损伤，修复脑神经，加强护理预防并发症。,第八页，共二十五页。,病例分,(Fen),析,PART,2,第九页，共二十五页。,病例,(Li),分析,患,(Huan),者，陈国富，男性，,59,岁，因“突发呕吐伴意识不清,15,小时”于,2016-05-15 08:25,急诊入院。入院诊断为：右侧放射冠及基底节区脑出血。既往有高血压病史，未服用降压药物控制，未监测血压。否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。,入院查体：,体温,36.5,，脉搏,93,次,/,分，呼吸,26,次,/,分，血压,224/127mmHg,SpO2,：,99%,，心率,93,次,/,分，律齐，双下肢无水肿。,神经系统检查：浅昏迷状态，,GCS,评分,7,分，头颅无外伤畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径,2mm,，光反射灵敏，四肢肌张力高，左侧肢体肌力,0,级，右上肢,4,级，右下肢,5,级。,实验室及器械检查：头颅,CT,显示右侧放射冠及基底节区脑出血，,64ml,。,第十页，共二十五页。,病,(Bing),例分析,患者于,2016-05-15 11:45,，急诊全麻下行“右侧额颞顶部开颅，脑内血肿清除,+,去骨瓣减压,+,脑膜扩大修补术”，术毕带回硬膜外引流，于术后第三天（,05-17,）拔除。术后行气管插管，据门齿,23cm,，予呼吸机进行辅助通气（,SIMV,模式，,VT:500ml,，,f:15,次,/,分，,FiO2,：,50%,）。术后常规行心电监护监测病情变化，术后瞳孔直径为,2mm,等大等圆,(Yuan),，患者处于昏迷状态。,术后第二天瞳孔直径为,1.5mm,，光反射存在，,GCS,评分,7,分。术后第四天至术后第八天瞳孔直径,2.0mm,，光发射存在,四肢肌张力正常，术后患者一直处于浅昏迷状态。术后血压波动于,113168/60104mmHg,。,第十一页，共二十五页。,病,(Bing),例分析,术后第四天（,05-18,）行“经皮微创气管切开术”。,术后第八天（,05-22,）行试脱机，予气切面罩给氧。,术后第二天（,05-16,），复查头颅,CT,，提示仍有出血。行胸部,CT,检查，提示坠积性肺炎，予头孢替安控制感染，留取痰标本进行细菌培养,(Yang),与药敏试验，查出大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌，更换为哌拉西林他唑巴坦控制感染。,术后第四天（,05-18,），体温升高至,38.7,，予冰毯降温治疗后降至,37.3,。,第十二页，共二十五页。,术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻,(Qing),脑水肿；,予哌拉西林他唑巴坦控制感染；,予丙戊酸钠,+,托吡酯控制癫痫与抽搐；,予谷胱甘肽护肝；,予潘多拉唑抑酸护胃；,予非洛地平控制血压；,予氨溴索化痰；,予瑞芬太尼晚夜间镇静止痛；,行肠内营养进行营养支持；,行胃肠减压预防应激性溃疡。,第十三页，共二十五页。,患者术后第九天,08:00,，现处于浅昏迷状态，,24,小时生命体征：体温在,37.038.1,，脉搏：,91104,次,/,分，呼吸：,1629,次,/,分。血压,:135168/90104mmHg,SpO2,：,100%,。,24,小时入量,2365ml,，出量,3180ml,，其中尿,(Niao),量,3060ml,，胃肠减压,20ml,，大便量,100g,。双侧瞳孔直径约,2.5mm,，光反射存在，双上肢肌张力偏高。目前有右颈内静脉置管，置入,13cm,；胃管，置入,55cm,；留置导尿管；气切套管，各导管均在位并通畅。,目,(Mu),前情况,第十四页，共二十五页。,护理,(Li),诊断,PART,3,第十五页，共二十五页。,意识障,(Zhang),碍,有皮肤完,(Wan),整性受损的危险,肺部感染,潜在并发症：脑疝,有下肢深静脉血栓的危险,护理诊断,躯体移动障碍,脑灌注异常,第十六页，共二十五页。,护,(Hu),理措施,PART,4,第十七页，共二十五页。,高,(Gao),疝,(Shan),脑灌注异常,保持呼吸道通畅,护理目标,1,、保证脑的灌注,2,、促进脑组织的修复,护理措施,1,、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。,2,、抬高床头,1530,，减轻脑水肿。,3,、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。,4,、监测患者血压，保持血压在,180/105mmHg,以下或略高于发病前水平。,5,、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。,第十八页，共二十五页。,高,(Gao),疝,(Shan),意识障碍,保持呼吸道通畅,护理目标,1,、保证患者的安全,2,、防止意识障碍加重,护理措施,1,、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。,2,、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理，每天四次。,3,、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。,4,、监测神志并以,GCS,评分标准记录病人对外界刺激的反应每,0.5-1,小时,1,次。,第十九页，共二十五页。,保持呼,(Hu),吸道通畅,躯,(Qu),体移动障碍,定期监测体温,护理目标,1,、促进肢体功能的恢复,2,、防止便秘、肺炎等并发症。,护理措施,1,、保持患者舒适体位，常规抬高床头,1530,，每两小时翻身拍背一次。,2,、保持肢体功能位置。肩关节：外展,45,，前屈,30,，外旋,15,；肘关节：屈曲,90,左右；腕关节：背屈,20,30,；髋关节：外展,10,20,，前屈,15,20,，外旋,5,10,；膝关节：伸直,180,。,3,、每天定时进行肢体按摩,3,次。,4,、补充足够的水分，加强营养支持，以预防便秘。,5,、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。,第二十页，共二十五页。,保持,(Chi),呼吸道通畅,肺部感,(Gan),染,护理目标,1,、控制肺部感染,2,、减少并发症的发生,护理措施,1,、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染,2,、加强翻身拍背，每两小时一次,3,、每两小时或者按需为患者吸痰，观察痰的色质量,4,、吸痰前注意无菌操作，吸痰后进行口腔护理。,第二十一页，共二十五页。,保持呼吸道,(Dao),通畅,有,(You),皮肤完整性受损的危险,进行,Braden,评分,护理目标,1,、保证患者皮肤清洁舒适,2,、预防压疮的发生,护理措施,1,、每,2,小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。,2,、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。,3,、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。,4,、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良刺激。,5,、加强患者的营养支持。,第二十二页，共二十五页。,保持呼吸道通,(Tong),畅,有下肢深静脉血栓,(Shuan),的危险,定期按摩肢体,护理目标,预防血栓发生,护理措施,1,、给予肢体按摩，每天三到四次,2,、进行气压泵治疗，每天四次，每次,30-45,分钟,3,、遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物,4,、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。,第二十三页，共二十五页。,潜在并发,(Fa),症：脑疝,密切,(Qie),监测病情变化,配合抢救,密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生。,1,、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路,2,、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米,3,、观察尿液情况、定期查电解质,4,、准备好抢救物品,护理目标：预防脑疝发生,第二十四页，共二十五页。,内容,(Rong),总结,护理查房。其他病因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。血压控制在略高于发病期水平或在180/105mmHg以下。术后血压波动于113168/60104mmHg。行肠内营养进行营养支持,(Chi),。血压:135168/90104mmHg,SpO2：100%。4、监测患者血压，保持,(Chi),血压在180/105mmHg以下或略高于发病前水平。2、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注。4、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。1、保持,(Chi),患者舒适体位，常规抬高床头1530，每两小时翻身拍背一次。腕关节：背屈2030。3、每天定时进行肢体按摩3次。5、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。4、吸痰前注意无菌操作，吸痰后进行口腔护理,第二十五页，共二十五页。,