上消化道出血病人的护理措施.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,上,(Shang),消化道出血病人的护理,第一页，共五十三页。,教学目,(Mu),标,：,1、上消化道出血的定义、常见病因,2、上消化道出血的临床表现,3、上消化道出血实验室及其他检查,4、治疗与,(Yu),常用护理诊断、措施,5、出血量及再次出血的判断,6、三腔二囊管的护理,第二页，共五十三页。,解,(Jie),剖：,上,(Shang),消化道出血,下消化道出血,第三页，共五十三页。,一、定,(Ding),义：,1.指包括食管,、,胃、十二指肠,、,胰,、,胆等病变所引起的出血；,胃空肠吻合术,(Shu),后的空肠病变出血。,2、,上消化道大量出血,：数小时内失血量,1000ml,或循环血量,20%。,第四页，共五十三页。,二、病,(Bing),因：,据国内资料显示，最常见的四种病因依次是溃疡病（约占50%，其中以十二指肠球部溃疡居多,(Duo),）、急性胃黏膜损害和肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂（约占25%）及胃癌。,第五页，共五十三页。,二、病,(Bing),因：,（一）上胃肠道疾病,1、食管疾病和损伤,2、胃、十二指肠疾病,3、空肠疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血,（三）上消化,(Hua),道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,第六页，共五十三页。,（一）上胃,(Wei),肠道疾病,食管,(Guan),炎,食管溃疡,第七页，共五十三页。,（一）上,(Shang),胃肠道疾病,胃,(Wei),角溃疡,十二指肠球部溃疡,第八页，共五十三页。,（一）上,(Shang),胃肠道疾病,胃,(Wei),癌,胃息肉,第九页，共五十三页。,（,二）门,(Men),静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,门静脉,(Mai),高压,食管静脉曲张,第十页，共五十三页。,（三）上消化道邻近,(Jin),器官或组织的疾病,门静脉高,(Gao),压,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,第十一页，共五十三页。,（四）全身,(Shen),性疾病,1、血液病,2、尿毒症,3、血管性疾病（动脉粥样硬化）,4、结缔组织病（系统性红斑,(Ban),狼疮）,5、应激性溃疡（严重感染、休克、手术、精神刺激、心力衰竭等引起的应激状态）,第十二页，共五十三页。,三、临床,(Chuang),表现,1、呕血与黑便(,特征性表现,),2、失血性周围循环,(Huan),衰竭,3、发热,4、氮质血症,5、血象,第十三页，共五十三页。,（1）、,呕血,(Xue),鲜红色或血,(Xue),块：,提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时,间短，未经胃酸充分混合即,(Ji),呕出。,（2）、呕血呈棕褐色咖啡渣样,血红素正铁血红素,血红素 正铁血红素,胃酸,（3）、黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,肠内硫化物,第十四页，共五十三页。,2、失血性周围循环衰,(Shuai),竭表现,头,(Tou),晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态,：,烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、,呼吸急促、血压下降、,脉搏细速、尿少等。,第十五页，共五十三页。,3、发,(Fa),热：,大多数病人在24小时,(Shi),内常出现低热,5,3-4,天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,第十六页，共五十三页。,5、血像变,(Bian),化,（1）,Hb、RBC,（2）网织红细胞,(Bao),数,（3）,WBC,数,第十七页，共五十三页。,实验室及,(Ji),其他检查,1、实验室检查：估计出,(Chu),血量,2、内镜：在出血后24-48小时内做,（,病因诊断的首选方法）,3、X,线钡餐：出血停止或病情稳定,4、选择性动脉造影,5、吞线实验,第十八页，共五十三页。,四、,治,(Zhi),疗,1,、补充,(Chong),血容量,2,、止血,3,、手术治疗,第十九页，共五十三页。,（一）补充,(Chong),血容量,放在一切治疗措施之首。,1、即,(Ji),刻配血,2、立即建立两条静脉输液管道或中央静脉 管，快速输液。,3、必要时紧急输血,紧急输血指征：,（1）体位改变出血晕厥、,Bp,下降、心率增快,（2）,SBP90 mmHg（,或较基础压下降25%）,（3）,Hb70g/L,或血细胞比容低于25%。,第二十页，共五十三页。,（二）止,(Zhi),血,1、非曲张静脉上消化,(Hua),道出血,2、食管胃底静脉曲张破裂出血,第二十一页，共五十三页。,1、非曲张静脉上消,(Xiao),化道出血,1）药,(Yao),物治疗,2）内镜治疗,3）手术治疗,第二十二页，共五十三页。,（1）药,(Yao),物治疗,（1）抑制胃,(Wei),酸分泌药,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（2）局部止血药,西米替丁、,雷尼替丁、法莫替丁,奥美拉唑钠、奥西康、洛赛克、,泮托拉唑钠粉针、潘妥洛克、耐信,去甲肾上腺素8,mg+,冰生理盐水100-200,ml,胃管灌注，0.5-1h/次,凝血酶口服：500-2000U，4-6h/次,第二十三页，共五十三页。,（2）内镜,(Jing),治疗,1）内镜下药物喷,(Pen),洒止血,2）内镜下高频电凝止血,3）内镜下激光止血,4）局部注射血管收缩药或硬化剂,（3）手术治疗,第二十四页，共五十三页。,2、食管,(Guan),胃底静脉曲张破裂出血者,（1）药物,（2）三腔气囊管,(Guan),压迫止血,（3）内镜直视下止血,（4）手术治疗,第二十五页，共五十三页。,（1）药,(Yao),物：,1）血管加压素,机制,：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降,低门静脉压力,副作用,：有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压,增高，故高血压、冠心病的病人使,用要慎重。,同时用硝酸甘油，可以减轻不良,(Liang),反应,剂量,0.2,0.3u/min,，止血后,0.1-0.2u/min,维持,第二十六页，共五十三页。,2）生,(Sheng),长抑素：,机,(Ji),制：,抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管，减少门静脉血液,和压力。,思他宁，首剂,250ug,，,250ug/h,持续静脉泵入。,奥曲肽，首剂,50ug,，,20-50ug/h,维持,第二十七页，共五十三页。,（2）三腔气,(Qi),囊管压迫止血,临时性的急救措施,用于门静脉高压,进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血；,再出血率高；,并发食管溃疡和吸入性肺炎；,临时性急救措施。,用于药物治疗无效时的暂,(Zan),时止血，,以争取时间进行其他有效治疗。,第二十八页，共五十三页。,（3）内镜直,(Zhi),视下止血,硬化剂注射:无水乙醇,(Chun),、鱼肝油酸钠,食管曲张静脉套扎术(,EVL),第二十九页，共五十三页。,（4）手,(Shou),术治疗,当,(Dang),内科止血治疗无效，而出血部位明确时，,可考虑手术治疗止血。,第三十页，共五十三页。,五、护理评,(Ping),估,1、出血病因,(Yin),的评估,2、出血量评估,3、心理状况评估,第三十一页，共五十三页。,出血病因的,(De),评估,常见病因及其特点,消化性溃疡：慢性、周期性、节律性疼痛,急性胃粘膜损伤：药物,(Wu),史、酗酒史、应激史,食管胃底静脉曲张破裂出血：肝硬化、门静脉高压,胃癌：,40,岁以上男性、食欲不振、消瘦、持续上腹疼痛,第三十二页，共五十三页。,出血量,(Liang),评估,隐血阳性,(Xing),：出血量,5-10ml,；,黑便：出血量在,50,70ml,；,呕血：胃内积血达,250,300ml,；,出血量,1000ml,或循环血量的,20%,急性周围循环衰竭表现。,第三十三页，共五十三页。,心理状况,(Kuang),评估,有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，,有无对治疗失去,(Qu),信心，不合作。,病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度如何。,第三十四页，共五十三页。,六、护,(Hu),理诊断,1、体,(Ti),液不足与上消化道大量出血有关。,2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关,3、恐惧与生命或健康受到威胁有关。,4、有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。,5、知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。,第三十五页，共五十三页。,七、护理,(Li),措施,（一）休息,（二,(Er),）治疗护理,（三）饮食护理,（四）病情观察,（五）心理护理,（六）安全护理,（七）生活护理,第三十六页，共五十三页。,（一,(Yi),）休息,体位与保持呼吸道通畅,绝对卧床休息,平卧位、下肢略抬高,呕血时头偏向一侧,治疗护理,立即建立静脉通道、实施输,(Shu),血、输,(Shu),液,准备好急救用品、药物。,第三十七页，共五十三页。,（二）,治疗护,(Hu),理,立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液。各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察药物的不良反应，输液开始速度宜快，必要时测中心静脉压作为调节输液量及速度的依据。准备,(Bei),好急救药品、药物。,第三十八页，共五十三页。,（三,(San),）,饮食护理,急性大出血伴恶心、呕吐者禁食,少量出血无呕吐者温,(Wen),凉、清淡流质,出血停止后半流质、软食、少量多餐过渡到正常饮食,第三十九页，共五十三页。,（四,(Si),）病情观察,监测心率、血压、呼吸、体温、神志变化,准确记录出入量、测每小时尿量，保持尿量,30ml/h,。,观,(Guan),察呕吐物和大便的性质、颜色及量。,症状体征的观察,烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰,凉微循环血液灌注不足,皮肤转暖，出汗停止提示血液灌注好转,观察周围循环及循环量的变化,第四十页，共五十三页。,判,(Pan),断是否再次出血,1,反覆呕血、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。,2,黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。,3,周围循环衰竭的表现经足量补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经过快速输液、输血后血压仍有波动，中心静脉压不稳定。,4,血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不断下降，网织细胞计数持续增高。,5,在补液足够尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,6.,门脉高压的患者原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提,(Ti),示出血未止。,第四十一页，共五十三页。,（五）心,(Xin),理护理,抢救时沉着冷静、忙而不乱,忙而不乱,说明安静休息有助于止,(Zhi),血,及时清除血迹、污物,解释各项检查、治疗措施,解答病人或家属的提问,第四十二页，共五十三页。,注意：,有活动性出血时，病人常有便意至厕所，在排便时或便后,(Hou),起立时晕厥,第四十三页，共五十三页。,（六,(Liu),）安全护理,坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、,出汗时立即卧床休息，并告,(Gao),知护士，必要时,暂时改为在床上排泄，重症病人用床栏加,以保护,第四十四页，共五十三页。,（七）生活护,(Hu),理,限制活动期间，协助病人完成个人日常生活,活动。,卧床者特别是老年人和重症病人预防压,(Ya),疮。,呕吐后及时漱口。,排便次数多者应注意肛周皮肤清洁和保护。,第四十五页，共五十三页。,八、三腔二囊,(Nang),管的护理,1、目,(Mu),的：,用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血,第四十六页，共五十三页。,牵,(Qian),引,0.5,kg,0.5,kg,30,cm,第四十七页，共五十三页。,2、插,(Cha),管,1）检查有无漏气,2）鼻腔、咽部局麻,(Ma),3）涂石蜡油,4）插管50-60厘米，抽到内容物。,第四十八页，共五十三页。,2、插,(Cha),管,5）注气：胃囊：150-200,ml-,牵拉有阻力,6）结扎三腔管,(Guan),尾端,7）牵引0.5,kg,8）,如有出血，再向食道气囊冲气100,ml,9）,接负压吸引器,第四十九页，共五十三页。,3、留管期,(Qi),间,防创伤：,定时测量气囊内压力,每,(Mei),1224小时放气 1530分钟。,防窒息：,妥善固定，避免食管囊或气囊移动阻塞呼吸，一旦发生应立即抽出食管囊的气体，拔出管道。,防误吸：,抽吸食管内特别积聚的液体。及时清除鼻腔、口腔分泌物。,第五十页，共五十三页。,4,、拔,(Ba),管,出血停止,(Zhi),后，放松牵引，放出囊内气体，保,留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔,管,第五十一页，共五十三页。,九、健,(Jian),康教育,心理社,(She),会支持,良好卫生饮食习惯,避免损伤胃粘膜药物,识别出血象征及应急措施,第五十二页，共五十三页。,内容总,(Zong),结,上消化道出血病人的护理。胃空肠,(Chang),吻合术后的空肠,(Chang),病变出血。血红素正铁血红素。24-48h达高峰，3-4天后降至正常。如 BUN3-4天：继续出血或再出血。放在一切治疗措施之首。（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100-200ml胃管灌注，0.5-1h/次。凝血酶口服：500-2000U，4-6h/次。剂量0.20.3u/min，止血后0.1-0.2u/min维持。临时性的急救措施。急性胃粘膜损伤：药物史、酗酒史、应激史。失血量1000ml或循环血量的20%,急性周围循环衰竭表现。5、知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液。观察周围循环及循环量的变化,第五十三页，共五十三页。,