Cockett综合症的诊断及治疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,All rights reserved by Dr.Gaoyong,Cockett,综合症-诊断,(Duan),与治疗,桂 林 山 水 甲,(Jia),天 下,第一页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,Cockett,综,(Zong),合征,髂静脉压迫综合征又称,Cockett syndrome,或,May-Thurner syndrome,。,1957,年、,1965,年分别由,May,、,Thurner,和,(He),Cockett,首先阐述。,第二页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,Cockett,综合征,的,(De),定义,髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右侧,(Ce),，腹主动脉分出的右侧,(Ce),髂总动脉在左侧,(Ce),髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症。,第三页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。,自从1980年,Kistner,在总结经验的基础上，确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成,(Cheng),后遗症三者，就构成,(Cheng),了慢性下肢静脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。但,Cockett,综合,征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。,第四页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,1908,年，,McMurrich,就在尸检中发现人左髂总静脉因受压而粘连者占,32.3%,1943,年,Erich,等也在尸检中见到了同样的异常,1965,年,Cockett,和,Thomas,报告,2,例病人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并对其机制和临床表现作了论述,在我国，从,1982,年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及文献综述、静脉造影诊,(Zhen),断和临床治疗经验报告,第五页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,病,(Bing),因,（一）解剖学因素,(二)髂静脉,(Mai),腔内粘连结构,（三）盆腔其它原因,第六页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,（一）解剖学,(Xue),因素,Cockett,等报告左髂总静脉受压率为,80%,徐惊伯等在,67,例,Cockett,征静脉造影中，发现此型病人为,72.0%,，,28.0%,的病人是其它类型压迫征,左髂总静脉处于受压位置还不能构成,Cockett,征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和,(He),前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是,Cockett,征发生的关键,第七页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,统计国外近,1500,例的尸检资料，左髂总,(Zong),静脉受压粘连率为,20.5%,年份,作者,尸检例,检出数,%,1908,McMurrich,31,10,32.3,1943,Erich,399,95,23.8,1957,May,430,80,18.6,1968,Megus,100,14,14,1969,Sztankay,500,100,20,合计,1460,299,20.5,第八页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,(,二,(Er),),髂静脉腔内粘连结构,1854,年，,Lulnct,首先报告并命名为,“,髂总静脉襞,”,Jacgues,等分型的检出率是：,1.,中央刺型（,Centralspurs,）,多呈三角形，尖端向下，贴壁相连，面积,5,mm,左右。,Jacgues,等检出率为,43.8%,。付,(Fu),家珏等报告为,75%,，而,40,例胎儿则高达,100%,。如此差异，可能与生后退化所致。,2.,桥型,(,Bridges),两学者检出率为,16.6,16.9%,。,1,例,15,mm,长桥形双管道，使管腔减小,50%,。,3.,粘着型,(,Adhesion),使前后壁粘连，长度,10,mm,左右，检出率分别为,21.5%,和,8.3%,。,4.,带型,(,Bands),将静脉前后连在一起长,15,mm,左右，检出率分别为,2.3%,和,8.3%,。,第九页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释：,1.先天性 有些学者认,(Ren),为粘连结构是胚胎发育异常所致。,2.,后天性,腔内粘连结构均出现在左髂静脉内，且已随年龄在增多。,第十页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,（三）盆腔其,(Qi),它原因,由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性,(Xing),血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性,(Xing),索条，也有引发,Cockett,型征的可能。,第十一页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,病理生理特点和演变,(Bian),过程,髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的下肢静脉血液动力学变化，是,Cockett,征,(Zheng),病理生理学和演变过程的基础。,（一）侧支血管形成,（二）演变过程,血液动力学变化的程度，决定于髂静脉阻塞和所导致静脉血回流障碍的程度。,第十二页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,赵军等报导,35,个肢体由,Cockett,综合,征引起的下肢深,(Shen),静脉血栓形成中，,由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中的作用。并认为静脉狭窄近,50.5%,时，其形成率将大为增加。,管腔狭窄程度,41.7%,100.0%,血栓形成,31.4%,45.7%,第十三页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,局部,(Bu),解剖,第十四页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,术,(Shu),中发现,第十五页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第十六页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,临床,(Chuang),表现,Cockett,综,(Zong),合,征并没有特异性临床表现，仅从体征和一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊率一定是很高的。,Cockett,综合,征有下肢静脉曲张率高达,66.7,82.0%,，施行静脉剥脱术者,16.4%,和,35.7%,。此外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从临床上作出,Cockett,综合,征的诊断。,第十七页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,临床,(Chuang),表现,Cockett,综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲张、,慢性溃疡,(Yang),甚至深静脉血栓形成。,第十八页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第十九页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,有学者将,Cockett,综合征的临床表现分为四型：,1、无症状型,2、水肿型,3、髂,(Qia),股静脉血栓形成型,4、精索静脉曲张型,第二十页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,血管造影是诊断,Cockett,综合征的金标准。,对于左下慢性肿胀、静脉曲张、,慢性溃疡,患,(Huan),者均行深静脉,顺行造影，,若左髂总静脉显示不清则改行股静脉插管造影,。,MRV,髂静脉成像的应用,第二十一页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,Cockett,综合征顺行及插管造影见髂静脉改变如下,:,(1),髂总静脉增宽,最宽处平均可达,33 mm,远端渐细。,(2),受压段变细或充盈缺损,最窄处平均,4.2 mm,充盈缺损为块状、点状或条状。可伴远端静脉明显扩张。,(3),髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度,13,57 mm,(4),侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。,(5),受压段远端造影剂排空,(Kong),延迟,侧支的排空延迟更明显。,第二十二页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第二十三页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第二十四页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第二十五页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第二十六页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第二十七页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,受压段变细或充盈缺损，伴,(Ban),远端静脉明显扩张及侧枝形成,第二十八页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第二十九页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,治,(Zhi),疗适应证,关于左髂静脉病变外,(Wai),科治疗适应证,目前尚无定论。包文等认为,病情较为严重者应手术治疗。赵军等发现,髂静脉狭窄,50%,时,静脉血栓的发生率大大增加。左髂静脉病变是左下肢静脉曲张或肿胀和急性左下肢深静脉血栓形成的重要原因,应尽早处理。介入治疗或外科手术治疗能取得良好的效果。,有人认为狭窄两端压力差,15 mmHg,时,第三十页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,我们认为这些参数只能作为参考,鉴于髂静脉压迫综合征可能产生的严重后遗,(Yi),症,对于影像学上存在髂静脉受压,且由此产生明确的临床症状和体征的病人都可以考虑介入或外科治疗。,第三十一页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,治,(Zhi),疗方法,非手术治疗,介入治疗,进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合,髂静脉病变段切除、人工血管原位移植同时,(Shi),或二期手术处理曲张大隐静脉及股静脉瓣膜,左髂静脉,-,下腔静脉搭桥,左股静脉,-,右股静脉耻骨上转流,第三十二页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,介入,(Ru),治疗,介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支架术,选用扩张球囊的直径,12,16 mm,支架选用进口,14,16 mm,网状或国产,20 mm Z,型自膨式支架,这些较国外常规使用的球囊、支架均大些,但未发,(Fa),生扩张或支架置入后血管破裂出血。,第三十三页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,介入治疗,(Liao),：单纯,PTA,造影显示受压段变细，伴远端静脉明显扩张,(Zhang),及侧枝形成,第三十四页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第三十五页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,介入,(Ru),治疗：,PTA+Stent,第三十六页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,侧,(Ce),位片可见狭窄之处,第三十七页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,球囊,(Nang),扩张狭窄之处,第三十八页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,狭窄之处完全,(Quan),扩张,第三十九页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,置入国产,20 mm Z,型自膨,(Peng),式支架,第四十页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,支架安放到位扩,(Kuo),张良好,第四十一页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,再次,(Ci),造影血管通畅,第四十二页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,再次造影侧位显影血管通,(Tong),畅,第四十三页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,静脉,(Mai),造影显示左髂静脉,(Mai),欠佳,介入治疗：,Acolysis,超,(Chao),声,第四十四页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,用,Acolysis,超声,(Sheng),导管打通一条通道,第四十五页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,球囊扩,(Kuo),张,第四十六页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,再次造影显示左髂静脉血,(Xue),流通畅,第四十七页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,外科,(Ke),手术,对于完全闭塞,介入处理又失败者,可切除闭塞的血管,用带外,(Wai),支持环的人工血管原位移植,并加做左股动静脉瘘,2,个月后结扎,以加速血流防止近期复发。动脉后置吻合,操作简单,对髂静脉的影响小,远期通畅率高。,进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合,髂静脉松解和衬垫减压术,左髂静脉,-,下腔静脉搭桥,左股静脉,-,右股静脉耻骨上转流,第四十八页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,髂静脉,(Mai),松解、右髂动脉,(Mai),后置吻合,第四十九页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,手术,(Shu),治疗:,左髂静脉,(Mai),-,下腔静脉搭桥,第五十页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第五十一页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,人工血管与左髂总静,(Jing),脉吻合,第五十二页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第五十三页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,人工血,(Xue),管与下腔静脉吻合,第五十四页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,术后一周左小腿溃疡基本,(Ben),愈合左右小腿周径基本,(Ben),一致,第五十五页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,手术治,(Zhi),疗:,左股静脉,-,右股静脉耻骨上交叉转流术,(Palma-Dale,术）（此术式亦用于血,(Xue),栓后综合症）,此术式不进腹腔，创伤相对较小,可同时加做临时性动静脉瘘待,2,月后结扎，可提高远期通常率,第五十六页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,左股静脉,-,右股静脉人,(Ren),工血管耻骨上交叉转流术,(Palma-Dale,术）,第五十七页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,人,(Ren),工血管耻骨上交叉转流术,第五十八页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,人工血管与左,(Zuo),股静脉吻合,第五十九页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,人工血管与右,(You),股静脉吻合,第六十页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,第六十一页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,加做临,(Lin),时性动静脉瘘并预留,CV4,线待,2,月后结扎,第六十二页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,左股静脉,-,右股静脉自体大隐静脉耻骨上交叉转,(Zhuan),流术,(Palma-Dale,术）,第六十三页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,取自体左大隐静,(Jing),脉,第六十四页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,量取所需长度大隐静脉并通过皮下隧道至右股,(Gu),外侧,第六十五页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,左大隐静脉与右股外,(Wai),侧的浅静脉吻合,第六十六页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,加深对,Cockett,综合,征及其在下肢静脉疾病发生,(Sheng),作用的认识,第六十七页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,（一,(Yi),）,Cockett,综合征的发病概况：,赵军,(Jun),等手术治疗下肢静脉血栓形成时发现左髂总静脉狭窄和阻塞占,76.1%,以上,Dodd,和,Cockett,认为：,30,岁以下的急性髂股静脉的血栓形成大多与髂静脉受压有关,包文等报告,Cockett,综合,征出现深静脉和交通静脉瓣膜关闭不全者分别为,71.4%,和,81.4%,我们在股静脉切开取栓，血栓介入治疗过程中发现90%以上的病人存在左髂静脉病变,依此推测，,Cockett,综合,征的发病率是相当高的,第六十八页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,（二）,Cockett,综合征,(Zheng),在下肢静脉病症中的作用,可以认为相当一部分深静脉瓣膜关闭,(Bi),不全和血栓形成很可能是,Cockett,综合,征病情发展的结果,基于这一观点，对于临床诊断静脉曲张、深静脉瓣膜关闭不全的病人，应该有满意的髂静脉造影,在对血栓形成病人手术取栓或溶栓以后，也应该有满意的髂静脉造影，以确定有无髂静脉狭窄或阻塞,如有，必须同时解决髂静脉的狭窄或阻塞，否则会影响其治疗效果和预后,第六十九页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,（三）早,(Zao),期诊断问题,Cockett,综合,征是下肢深静脉瓣膜关闭不全和血栓形成以及浅静脉曲张的很重要原因,如能在,Cockett,综合,征临床早期作出诊断和有效治疗，就会避,(Bi),免或减少血栓形成的发生,要作到早期诊断，关键问题是在于提高对,Cockett,综合,征的认识,第七十页，共七十三页。,All rights reserved by Dr.Gaoyong,随着对,Cockett,综合,征系统、深入,(Ru),的研究，和临床诊治经验的不断积累，将会使静脉外科有一个飞跃的发展,第七十一页，共七十三页。,All rights reserved by,THANKS,第七十二页，共七十三页。,内容,(Rong),总结,All rights reserved by Dr.Gaoyong。但Cockett综合征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。2.桥型(Bridges)两学者检出率为16.616.9%。4.带型(Bands)将静脉前后连在一起长15mm左右，检出率分别为2.3%和8.3%。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。此外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡,(Yang),等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。Cockett 综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡,(Yang),甚至深静脉血栓形成。(3)髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度1357 mm,。THANKS,第七十三页，共七十三页。,