肾性贫血的诊断及治疗教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾性贫血的,(De),诊治,第一页，共四十五页。,贫血的定义,肾性贫血的定义,肾性贫血的检查,肾性贫血的产生机制,肾性贫血的流行病学,肾性贫血的危害,肾性贫血的治疗,:EPO,和铁剂的使,(Shi),用,第二页，共四十五页。,贫血定,(Ding),义,WHO,的贫血诊断标准：,成,(Cheng),人女性血红蛋白（,Hb,）,120g/L,；,成人男性血红蛋白（,Hb,）,130g/L,；,应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高,度和生理需求对,Hb,的影响。,第三页，共四十五页。,肾,(Shen),性贫血,肾性贫血是指慢性肾脏病（,CKD,）中主要因促红,(Hong),细胞生成素产生不足而导致的贫血。,第四页，共四十五页。,肾性贫血,(Xue),检查,所有慢性肾脏病,(Bing),患者，不论其分期和病,(Bing),因，都应该定期检查,Hb,。,女性,Hb,110g/L,，男性,Hb,120g/L,时应实施贫血检查。,贫血检查和评估应该在,EPO,治疗前实施。,第五页，共四十五页。,肾性,(Xing),贫血检查,对于,CKD,患者，如未发现有其它贫血原因，且血,清肌酐,176.8mol/L2mg/dl,），则贫血最可,能的原因是,EPO,缺乏。,但如后述贫血检查提示存在,EPO,缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见,(Jian),后：,EPO,抵抗原因）。,第六页，共四十五页。,肾性贫血,(Xue),检查,起始检查应包括下列项目：,红细胞计数、,Hb,水平、,MCH/MCV/MCHC,、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（,TSAT,）、网织红细胞,Hb,量（,CHr,）等。,有时需,(Xu),要做贫血的鉴别诊断,影响贫血的因素分析,治疗效果不佳的原因分析,第七页，共四十五页。,CKD,贫血,(Xue),的发生机制,第八页，共四十五页。,贫血是,CKD,常见的早,(Zao),期表现并且随,CKD,的进展发生率增加,第九页，共四十五页。,CKD,贫血的,(De),进展,第十页，共四十五页。,人体各个器官均受到贫血,(Xue),的影响,第十一页，共四十五页。,Hb,与,(Yu),死亡率,第十二页，共四十五页。,肾性贫血的治疗,重组人促红,(Hong),细胞素的使用,第十三页，共四十五页。,促红,(Hong),细胞生成素（,EPO,）是一种糖蛋白激素，对于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下，,90%,以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细胞产生，其余不到,10%,由肝脏等肾外器官产生。,EPO,需要与促红细胞生成素受体（,EPOR,）结合起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成素的量减少而导致肾性贫血。,第十四页，共四十五页。,减少,CKD,患者的左心室肥大等心血管合并症发生,有效纠正,CKD,患者贫血,提高生活质量和机体活动能力,改善患者脑功能和认知能力,降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率,rHuEPO,在,CKD,治疗中,是不可缺少和替代的,rHuEPO,在,CKD,患者治疗中,(Zhong),的意义,第十五页，共四十五页。,rHuEPO,治疗肾性贫血的,(De),靶目标值,目,(Mu),标值为,Hb 110,120g/L,，建议,Hb,不超过,130g/L,。,靶目标值应在开始治疗后,4,个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。,对血液透析患者，应在透析前采取标本检测,Hb,浓度。,第十六页，共四十五页。,rHuEPO,的,(De),临床应用,时机,无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间,隔,2,周或者以上连续两次,Hb,检测值均低于,110g/L,，,并除外铁缺乏等,(Deng),其它贫血病因，应开始实施,rHuEPO,治疗。,第十七页，共四十五页。,静脉给药和皮下射同样有效。,皮下注射的药效动,(Dong),力学表现优于静脉注射并,可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节,省治疗费用。,皮下注射较静脉注射疼痛感增加。,rHuEPO,的临床应用,(Yong),途径,第十八页，共四十五页。,对非透析的患者，推荐选,(Xuan),择皮下注射。,对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选,皮下注射。,静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮,下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。,对腹膜透析患者，建议皮下注射。,rHuEPO,的临,(Lin),床应用,途径,第十九页，共四十五页。,皮下给药：,100,120IU/Kg/W,；,静脉给药：,120,150IU/Kg/W,。,初始剂量选择要,(Yao),考虑患者的贫血程度和导致贫血的原,因，对于,Hb,70g/L,的患者，应适当增加初始剂量。,对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适,当减少初始剂量。,对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，,应尽可能的从小剂量开始使用,rHuEPO,。,rHuEPO,的临,(Lin),床应用,初始剂量,第二十页，共四十五页。,rHuEPO,治疗期间应定期检测,Hb,水平：,诱导,(Dao),治疗阶段应每,2,4,周检测一次,Hb,水平；,维持治疗阶段应每,1,2,月检测一次,Hb,水平。,rHuEPO,的临床应用,剂量,(Liang),调整,第二十一页，共四十五页。,应根据患者,Hb,增长速率调整,rHuEPO,剂量,：,初始治疗,Hb,增长速度应控制在每月,10,20g/L,范围内稳定提高，,4,个月达到,Hb,靶目标值。,如每月,Hb,增长速度,10g/L,，除外其它贫血原,因，应增加,rHuEPO,使用剂量,25%,；,如每月,Hb,增长速度,20g/L,，应减少,rHuEPO,使,用剂量,25%,50%,，但不得,(De),停用。,rHuEPO,的临,(Lin),床应用,剂量调整,第二十二页，共四十五页。,维持治疗阶段，,rHuEPO,的使用剂量约为诱,导,(Dao),治疗期的,2/3,。,若维持治疗期,Hb,浓度每月改变,10g/L,，应,酌情增加或减少,rHuEPO,剂量,25%,。,rHuEPO,的临床,(Chuang),应用,剂量调整,第二十三页，共四十五页。,在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据,患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用,rHuEPO,的规,格，每周,(Zhou),1,3,次给药。,进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依,据患者,Hb,水平的维持以及不良反应情况，选择每周,1,2,次给药或每,1,2,周给药,1,次。,rHuEPO,的临床应用,(Yong),给药频率,第二十四页，共四十五页。,EPO,抵,(Di),抗,皮下注射,rHuEPo,达到,300IU,(kgwk)(,总量,20000IU,wk),或静脉注射,rHuEPO500IU,(kgwk)(,总量,30000Iu,周,),治,(Zhi),疗,4,个月后，,Hb,仍不能达到或维持靶目标值,第二十五页，共四十五页。,EPO,抵抗的原,(Yuan),因,最常,(Chang),见的原因：铁缺乏,其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不充分、,ACEI,ARB,的使用、和免疫抑制剂等的使用、,EPO,抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。,当出现,EPO,抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病因，及时针对病因进行治疗调整。,第二十六页，共四十五页。,EPO,的不良反应,高,(Gao),血压及高,(Gao),血压脑病,30%,50%,的患者在应用,rhu-EPO,治疗过程中（尤其是在治疗头,3,个月血红蛋白上升期）可见，甚至发生高血压危象。,EPO,的用药剂量与高血压的发生率呈正相关,(Guan),。,机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性增加有关。,第二十七页，共四十五页。,EPO,的,(De),不良反应,血栓形成或栓塞,应用,EPO,治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘度增加外，血小板计数也有明显,(Xian),增加，同时血小板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改善。在,EPO,治疗早期，总蛋白,S,及游离蛋白,S,的活性明显降低。因此，在应用,EPO,时有发生血栓形成和栓塞的倾向。,缺乏循证医学证据。,第二十八页，共四十五页。,EPO,的,(De),不良反应,神经系统的不良反应,在应用,rhu-EPO,过程中：神经系统方,(Fang),面的不良反应有头痛、暂时性肌痛。,癫痫样发作，有文献报道发生率为,6%,（,25/450,），但无足够循证医学证据支持。,第二十九页，共四十五页。,单,(Dan),纯性红细胞再生障碍性贫血,(PRCA),患者通常在治疗,4,周后贫血突然恶化,(Hb,下降,0.51.0g/dl/wk),，且白细胞和血小板正,(Zheng),常。,绝对网织红细胞计数,100ng/ml,、,TSAT20%,第三十三页，共四十五页。,铁剂治疗目标,(Biao),HD-CKD,患者,第三十四页，共四十五页。,铁剂治疗目标,:,血清铁蛋,(Dan),白上限,如果血清铁蛋,(Dan),白,500ng/ml,，,尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗,没有,RCT,比较血清铁蛋白超过与低,500ng/ml,的疗效和安全性,几乎没有研究评价血清铁蛋白,500ng/ml,时的铁剂疗效,没有研究提供血清铁蛋白目标,500ng/ml,的安全性资料,大量资料表明，血清铁蛋白,500ng/ml,患者的组织铁储备正常或者超过正常水平,第三十五页，共四十五页。,铁量缺少的计,(Ji),算,剂量计算：根据以下的公,(Gong),式（血红蛋白单位,g/l,或,mmol/l,）计算铁的总缺少量，对病人进行个体化给药。,总剂量（,mg,铁）,=,体重（,kg,）,(,需达到的血红蛋白量,-,实际血红蛋白量,),（,g/L,）,0.24+,体内储备铁量（,mg,）,第三十六页，共四十五页。,铁剂,(Ji),达标方案,方案一,：每次透析时使用,100-200mg,，使治疗的总量达到,1000mg,，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度,(Du),，必要时可重复一个疗程。,方案二,：每两周使用一支，全年仅需,25,支，,1-3,个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。,方案三,：可将总剂量,1000mg,，分一次或二次注射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程,第三十七页，共四十五页。,静脉铁剂量为,22-65mg/,周铁剂治疗维持方,(Fang),法,静脉铁剂治疗,(Liao),模式,阶段性补铁,每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗,持续维持治疗,小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状况达标,两种方式的铁剂累积剂量相当,维持稳定血清铁蛋白水平所需：,第三十八页，共四十五页。,铁剂给,(Gei),药途径,对于,HD-CKD,患者“最佳铁剂给药途径为静脉,(Mai),”,ND-CKD/PD-CKD,患者“静脉或者口服铁剂均可,第三十九页，共四十五页。,PD-CKD,：静脉铁剂,(Ji),VS.,口服铁剂,第四十页，共四十五页。,Fe,静脉注射铁,(Tie),剂,口服铁,(Tie),剂,肌肉注射铁剂,铁剂的种类,右旋糖酐铁,蔗糖铁,葡萄糖酸铁,硫酸软骨素铁,第四十一页，共四十五页。,蔗糖铁通常被认为是最,(Zui),安全的静脉铁，其,次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可,能出现致命的过敏反应，所以通常不被推,荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试,验。,蔗糖,(Tang),铁与其他静脉铁剂的比较,第四十二页，共四十五页。,静脉铁剂的不良,(Liang),事件概况,各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件,不良事件的发生原因仍不完全明确：,免疫反,(Fan),应；,肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征,游离铁反应；,铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应激或低血压。,第四十三页，共四十五页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第四十四页，共四十五页。,内容,(Rong),总结,肾性贫血的诊治。肾性贫血的治疗:EPO和铁剂的使用。促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，对于哺乳动物红细胞生成至关重要。rHuEPO的临床应用给药频率。EPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。EPO的不良反应血栓形成或栓塞。患者通常在治疗4周后贫血突然恶化(Hb下降,(Jiang),0.51.0g/dl/wk)，且白细胞和血小板正常。增加-rhu-EPO剂量或改用其它红细胞生成素后也不能控制，形成输血依赖性。频率：1次/1-3月。对于ND/PD-CKD患者，建议采用传统的铁剂治疗目标：血清铁蛋白100ng/ml、。铁剂治疗目标HD-CKD患者。大量资料表明，血清铁蛋白500ng/ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平。肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征,第四十五页，共四十五页。,