口腔癌IMRT问题的探讨ppt版.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口腔癌,(Ai),IMRT,问题的探讨,第一页，共三十七页。,口腔癌肿瘤多较规则，肿瘤多靠近皮肤及气腔表面，近距离放疗就能达到较理想的剂量分布，且费用比,IMRT,低。,早期舌癌舌活动度较大，利用,IMRT,治疗,PTV,外扩范围较大，削弱保护正常组织的优势，目前,(Qian),多数还采用手术或近距离放疗。,第二页，共三十七页。,IMRT,需要探讨的,(De),问题,靶区勾画问题,肿瘤边界漏照的风险（摆位误差问题）,剂量分布均一性降低,低剂量照射体积和全身剂量增,(Zeng),加,处方剂量如何界定,第三页，共三十七页。,1,）靶区勾画问,(Wen),题,口咽,(Yan),癌靶区探讨,GTV,、,CTV,、,ORV,的勾画过程中各个单位乃至每个医生间存在很大的差异，导致肿瘤控制率和毒副反应差异性大。,在靶区勾画方面，主要依赖于,CT,影像技术，,CT-MRI/PET,融合技术有望降低上述的差异性。,第四页，共三十七页。,PTV,ITV,CTV,GTV,靶区界定和,(He),勾画,-ICRU report 62,GTV=tumor,CTV=tumor+subc,IM=Internal Margin,ITV=CTV+IM,SM=Setup Margin,PTV=ITV+SM,Leaf Margin=5mm,第五页，共三十七页。,如何,(He),界定,CTV,？,CTV1,的勾画,目前国,(Guo),外,CTV1,为,GTV,（原发肿瘤和颈部转移的淋巴结）,+510mm,国内靶区勾画：,整个口咽粘膜下,5mm,也应归入,CTV1,（依据是口咽肿瘤易沿着粘膜和粘膜下浸润），颈淋巴结归入,CTV-N,口咽癌靶区探讨,第六页，共三十七页。,CTV2,的勾画,CTV2,包括,CTV-1,以外肿瘤可能侵犯的范围。如扁桃体癌、舌根癌，定义为肿瘤区,2cm,，包括对侧扁桃体、舌根整体。,具体：,CTV2,一般在,CTV1,基,(Ji),础上再包括整个韦氏环、咽后间隙及椎前间隙等。,口,(Kou),咽癌靶区探讨,第七页，共三十七页。,淋巴结靶,(Ba),区,勾画原则,：,依据,2003,年欧洲和北美主要肿瘤合作组织（,DAHANCA,、,EORTC,、,GORTEC,、,NCIC,、,RTOG,）共同发表的颈部淋巴结分区法,GTV-N,：临床和,/,或影像学观察到的肿大淋巴结区域,CTV-N,：淋巴引流区：包括,II,、,III,、,IV,、,V,组淋巴引流区（高危者包括,Ib,）,第八页，共三十七页。,CTV-N,的勾画存在较大争议,Youssef,等将,53,例,CT,分期为,N0,的口咽癌患者行肿瘤切除和同侧颈部淋巴结清扫术后病理检查，结果,II,、,III,、,IV,区淋巴结阳性率分别为,26,、,17,、,11,；而在淋巴结阳性组（清扫术后）阳性率分别为,70,、,45,、,30,。,Ib,、,V,区淋巴结阳性率不到,5,。,建议,II,、,III,、,IV,区作为,N0,的口咽癌预防照射,(She),区。颈部淋巴结阳性患者，,Ib,、,V,区作为低度危险区预防照射，定义为,CTV-3,。,口咽癌靶区,(Qu),探讨,Youssdf E,et al.Patholotical distribution of positive lymph nodes in patients with clinically and radiologically N0 oropharyngeal carcinoma implication for IMRT treatment planning J.The ancer Journal,2005,11(5):412-416.,第九页，共三十七页。,Bussels,等发现口咽鳞癌患者咽后淋巴结,(Jie),转移率为,16,；颈部淋巴结有转移的，咽后淋巴结阳性为,23,。认为颈部淋巴结有转移，咽后淋巴结包在,CTV-2,；颈淋巴结阴性者，若肿瘤位于咽后壁，,CTV-2,应包咽后淋巴结。,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,65(3):733-738.,Prins-Braam,分析,58,例口咽鳞癌患者颈部转移淋巴结上缘到颅底的距离在,2cm,以内，同侧为,41,，对侧为,5,。因此，对侧淋巴结可以从颅底下,2cm,（,C1,椎体下缘）开始照射，这样可以更好保护腮腺功能。,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,58(1):132-138.,口,(Kou),咽癌靶区探讨,第十页，共三十七页。,口咽癌靶区探,(Tan),讨,第十一页，共三十七页。,建议：,II,、,III,、,IV,区作为,N0,的口咽癌预防照射区，颈部淋巴结阳性患者，,Ib,、,V,区也,(Ye),作为预防照射区。,CN0,，,Ib,、,V,区也不作预防照射,口咽癌靶区探,(Tan),讨,第十二页，共三十七页。,口咽癌,IMRT,靶区设定探讨性,(Xing),建议,原发灶,GTV-T,影像显示肿瘤区,CTV1 GTV+5,10mm,并包括整个口咽粘膜下,5mm,范围,CTV2,在,CTV1,基础上再包括整个韦氏环,(Huan),、咽后间隙（,RPLN,）及椎前间隙等。,颈淋巴结,阳性：,GTV-N,影像显示的淋巴结,CTV-N,包括同侧,II,、,III,、,IV,、,V,、,Ib,区,对侧,II,、,III,、,IV,区,阴性：,CTV-N,包括双侧,II,、,III,、,IV,区,第十三页，共三十七页。,参,(Can),考文献,M.D.Anderson:,K.S.Clifford Chao,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5):1174-1184.and 2004;59(1):43-50.,第十四页，共三十七页。,N,+,及,N,-,淋巴引流区,CTV-N,的,(De),靶区勾画,第十五页，共三十七页。,口咽癌,IMRT,剂量,(Liang),参考,原发灶,(Zao),GTV-T 220225cGy/F,，,6672Gy/3032F,CTV1 200205cGy/F,，,6065Gy/3032F,CTV2 180cGy/F,，,5457Gy/3032F,颈淋巴结,GTV-N 210220cGy/F,，,6370Gy/3032F,CTV-N 180cGy/F,，,5457Gy/3032F,第十六页，共三十七页。,2,）,摆,(Bai),位问题,与,3D-CRT,相比，由于,IMRT,产生更为适形的剂量分,(Fen),布，其对每日摆位的精确性要求更高。治疗时如果摆位误差增大，不仅可能造成靶区漏照，也可能使得高剂量区移到危及器官的区域内，造成严重并发症或后遗症。,第十七页，共三十七页。,近年来，国内外多家医院先后采用改变体位固定技术和在,EPID,系统或,CB-CT,下进行在线或离线摆位误差纠正，已取得较为可观的结,(Jie),果。,影像引导的放射治疗（,IGRT,）？,第十八页，共三十七页。,电子射野影像系统,(EPID),特,(Te),点,EPID,是一种新的放射治疗辅助装置，目前,(Qian),主要,用于患者治疗前或治疗中的位置验证,。,该系统是,实时射野成像,，可实时显示照射过程中的体位和照射野与靶区间的关系，使误差得以及时纠正。,缺点是图象对比度低,，解剖结构不够清晰。,第十九页，共三十七页。,EPID,测定,20,例头颈部肿瘤,IMRT,摆位误差,（,M.Humphreys,等,(Deng),，英国伦敦癌症研究所）,Radiotherapy and Oncology.2005,77:39-44,M,PTV,X,0.9,1.0,0.4,2.9,Y,0.7,0.9,0.6,2.6,Z,-0.02,1.1,0.7,3.3,单,(Dan),位：,mm,每次摆位误差,94,小于,3mm,，,99,小于,5mm,第二十页，共三十七页。,咬秴,(Die),垫（上面观和下面观）,金属标记,(Ji),点,摆位误差的测定及其纠正方法,（咬秴垫内置标记点法）,第二十一页，共三十七页。,电子,(Zi),射野影像,标记,(Ji),点,第二十二页，共三十七页。,CT,模拟定,(Ding),位和摆位误差的测量,第二十三页，共三十七页。,摆位误差的测量（正,(Zheng),位和侧位）,第二十四页，共三十七页。,无,(Wu),移位,向后,(Hou),移位,5mm,（断层剂量分布图）,治疗时的摆位误差对剂量分布的影响,第二十五页，共三十七页。,DVH,无移,(Yi),位,向后移,(Yi),位,5mm,GTV-P,GTV-P,CTV-P,CTV-P,stem,stem,cord,cord,PG,PG,第二十六页，共三十七页。,器官受量比,(Bi),较,GTV-P(95%),CTV2-P(95%),Stem(5%),Cord(5%),PG-R(50%),PG-L(50%),无移位,6920,5580,4280,3710,2770,2650,向后移,位,5mm,6760,5200,5180,4210,2550,2550,治疗时的摆位误差对,(Dui),剂量分布的影响,第二十七页，共三十七页。,摆位,(Wei),误差实时纠正结果,（,N=30,）,Y,轴摆位,(Wei),误差（,mm,）,X,轴摆位误差（,mm,）,Y,轴摆位误差（,mm,）,Z,轴摆位误差（,mm,）,正位影像,侧位影像,每次摆位误差,2mm,予以实时纠正,第二十八页，共三十七页。,纠正前后总体摆位误差情况和摆位扩边的,(De),估计值,轴位,纠正前,纠正前后,系统误差,随机误差标准差,(),摆位扩边估计值,(M,PTV,),系统误差,随机误差标准差,(),摆位扩边估计值,(M,PTV,),均值,(),标准差,(),均值,(),标准差,(),正位,X,轴,-0.46,1.34,0.20,3.49,-0.11,0.52,0.18,1.43,Y,轴,-0.10,1.09,0.34,2.96,0.07,0.40,0.21,1.15,侧位,Z,轴,-0.01,1.08,0.33,2.93,-0.09,0.43,0.23,1.24,Y,轴,-0.09,1.06,0.31,2.87,0.06,0.39,0.21,1.12,每次摆位误差,2mm,予,(Yu),以实时纠正,（,N=30,）,第二十九页，共三十七页。,摆位误差纠正阈值的确,(Que),定,摆位平移误差,2mm,、,3mm,可使靶区剂量偏差,GTV,(D95),分别降低,87.2cGy(1.28%),，,157.8cGy(2.31%),；,CTV1,(D95),分别降低,64.3cGy(1.04%),，,114.8cGy(1.85%),；,CTV2,(D95),分别降低,52.7cGy(0.94%),，,92.5cGy(1.66%),。,摆位平移误差对部分危及器官照射剂量的影响比对靶区照射剂量的影响更明显,。,摆位旋转误差,3,以上即可导致靶区剂量降低和部分危及器官照射剂量升高。,根据上述结果并结合,(He),国外同类研究结果，我院将摆位平移误差的纠正阈值确定为,2mm,，摆位旋转误差的纠正阈值确定为,3,。,第三十页，共三十七页。,IGRT,技,(Ji),术？,摆位误差,治疗过程中的变化,体部外轮,(Lun),廓改变,肿瘤靶区变化,目前尚无标准的策略提出何时应该重新制定计划，,我院对治疗过程中肿瘤退缩明显者采用分阶段设计治疗计划,Barker JL Jr,Garden AS,Ang KK,et al:Quantification of volumetric and geometric changes occurring during fractionated radiotherapy for head-andneck cancer using an integrated CT/linear accelerator system.Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:960-970,2005,剂量分布的改变,第三十一页，共三十七页。,IGRT,评价患者体重减轻对剂量分布的影,(Ying),响,第三十二页，共三十七页。,3,）,分,(Fen),割剂量的界定问题,临床与实验研究证据表明，改变分割技术（超分割放疗或合用局部追量照射技术）可增加照射剂量和（或）减少总的治疗时间，提高肿瘤据控率。,IMRT,该采用何种剂量分割模,(Mo),式？,第三十三页，共三十七页。,总剂,(Ji),量与分次剂,(Ji),量,原发肿瘤及阳性淋,(Lin),巴结,GTV-P,给予,70Gy,；,CTV-1:60-63Gy,；,CTV-2:55Gy,。术后放疗,GTV-P:65Gy,；,CTV-1:58Gy,；,CTV-2:54Gy,。,（,Iowa,定义,CTV-3,给予,50-54Gy,）。,Lauve A,等认为,70.8Gy,分,30,次照射，即分次剂量,2.36Gy,是最大耐受剂量。,RTOG0022 I/II,期实验证实：原发肿瘤,GTV,给与,66Gy,，亚临床病灶,CTV,给予,54Gy,分,30,次照射是可行的,。,第三十四页，共三十七页。,4,）,全身受照射剂量和低剂量容积增加,(Jia),问题,Hall,等研究发现：调强放疗后存活,(Huo),10,年以上的患者发生射线诱发恶性肿瘤的危险性增加,1%,至,1.75%,。,Hall EJ,Wuu CS:Radiation-induced second cancers:The Impact of 3D-CRT and IMRT.Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:83-88,2003,第三十五页，共三十七页。,如何加强确保治疗,QA,和,QC,？,肿瘤及亚临床病灶需照射，但亚临床病灶边缘在那里？它们是否需要相同的剂量？,肿瘤灶存在着乏氧区以及静止细胞等对放射不敏感细胞群，需要给予不同的剂量？,生物靶区概念的提出和深入研究,(Jiu),，将使放射治疗更加合理和精确，必将进一步提高放射治疗的疗效，减少正常组织的反应，提高治疗增益比。,IMRT,为我们展示了一个诱人的前景,其,(Qi),他相关问题,第三十六页，共三十七页。,内容总,(Zong),结,口腔癌IMRT问题的探讨。整个口咽粘膜下5mm也应归入CTV1（依据是口咽肿瘤易沿着粘膜和粘膜下浸润），颈淋巴结归入CTV-N。具体：CTV2一般在CTV1基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙及椎前间隙等。依据2003年欧洲和北美主要肿瘤合作组织（DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG）共同发表的颈部淋巴结分区法。而在淋巴结阳性组（清扫术后）阳性率分别为70、45、30。颈部淋巴结有转移的，咽后淋巴结阳性为23。认为颈部淋巴结有转移，咽后淋巴结包在CTV-2。对侧 II、III、IV区。M.D.Anderson:。近年来，国内,(Nei),外多家医院先后采用改变体位固定技术和在EPID系统或CB-CT下进行在线或离线摆位误差纠正，已取得较为可观的结果。每次摆位误差94小于3mm，99小于5mm,第三十七页，共三十七页。,