腹腔镜下膀胱根治性切除护理及病例汇报.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜下膀胱根治性切除,(Chu),护理查房,第一页，共三十五页。,概,(Gai),述,手术应用解,(Jie),剖,简要手术步骤,目,录,主要内容,疾病相关知识,病例情况介绍,护理配合要点,第二页，共三十五页。,全,(Quan),膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全,(Quan),膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）。,概,(Gai),述,在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。,第三页，共三十五页。,手术解剖结,(Jie),构,膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，空虚时呈三棱锥体形，顶端尖细,(Xi),，朝向前上方，称膀胱尖，并有脐正中韧带与脐相连，底呈三角形，朝向后下方称膀胱底，尖和底之间的大部分称膀胱体，膀胱的下部变细,(Xi),，称膀胱颈，在男性与前列腺相接触，左右输尿管口和尿道内口之间的区域称膀胱三角。,第四页，共三十五页。,手术解,(Jie),剖结构,第五页，共三十五页。,手术解剖结,(Jie),构,第六页，共三十五页。,手术,(Shu),解剖结构,第七页，共三十五页。,手术解剖结,(Jie),构,第八页，共三十五页。,病,(Bing),例情况介绍,病人姓名：何瑞华 性别：男 年龄：,51,岁,主诉：发现膀胱肿瘤,20,余天。,现病史：患者,3,年前在无明显诱因下出现全程肉眼血尿，血尿为淡红色洗肉水样,无长条形血凝块排出。,3,年中，肉眼血尿反复出现，多饮水后消失。,20,天前住院检查提示膀胱肿瘤。门诊今拟“膀胱多发性肿瘤”收入院手术治疗。,体格检查：,T,：,36.5 P,：,84,次,/,分,R,：,18,次,/,分,BP,：,112/78mmHg,专科检查：神志清楚，皮肤完整无破损，双肾区无隆起、无叩痛。双侧输尿管行径,(Jing),区无压痛。耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。直肠指检：括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛，无阴囊肿胀。,辅助检查：,CT,及静脉肾盂造影均考虑膀胱肿瘤,第九页，共三十五页。,世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。,在欧美，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤亦排在十位以后。,大部分膀胱癌患者确诊时处,(Chu),于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。,疾病,(Bing),相关知识,第十页，共三十五页。,疾病,(Bing),相关知识,致病的危险,(Xian),因素,较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。,吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍。,长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的,第十一页，共三十五页。,疾病相,(Xiang),关知识,腹部,(Bu),肿块,尿潴留、肾功能不全、贫血、尿路感染 等属晚期症状,4,临床表现,血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿,膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛,1,2,3,第十二页，共三十五页。,疾病相关,(Guan),知识,膀胱癌的治,(Zhi),疗,根治性膀胱切除术,保留膀胱治疗,第十三页，共三十五页。,疾病相关知,(Zhi),识,根治性,(Xing),膀胱切除术,基本手术指征为T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌。,高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等,挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌。,第十四页，共三十五页。,疾病相关知,(Zhi),识,根,(Gen),治性膀胱切除术,输尿管皮肤造口术,双侧输尿管皮肤造口术,末端埋入皮下的输尿管皮肤造口术,双侧输尿管端端吻合的输尿管皮肤造口术,第十五页，共三十五页。,疾,(Ji),病相关知识,手术适,(Shi),应症,肌层浸润性膀胱移行细胞癌,复发性膀胱移行细胞癌,膀胱原位癌及膀胱非移行细胞癌,第十六页，共三十五页。,疾病,(Bing),相关知识,手术禁忌,(Ji),症,高危患者伴严重心肺疾病,不能耐受手术的患者,第十七页，共三十五页。,疾病相关,(Guan),知识,手术并,(Bing),发症,1.,术后肺不张、低氧血症,2.,心律失常,3.,皮下气肿,4.,吸入性肺炎,1.,出血：背血管复合体出血、膀胱和前列腺侧蒂出血、腹壁下动脉损伤出血,2.,直肠损伤、肠瘘,3.,闭孔神经损伤,4.,海绵体损伤、血管损伤,与,气腹相关的并发症,术中并发症,第十八页，共三十五页。,简要手术步,(Bu),骤,麻醉与体位,(Wei),：,全身麻醉，气管内插管,体位：,1,、先膀胱截石位，行膀胱镜检查。,2,、,20-30,头低脚高位，双手置于体侧，乳头上方宽胶带固定，防止头低脚高时患者向头端下滑。臀部垫高，两下肢稍分开。,第十九页，共三十五页。,简要手术步,(Bu),骤,器械护士物品准,(Zhun),备,常规物品准备,：输尿管手术包、剖腹包、剖腹单、手术衣、小碗、台毯、方巾、长吸引器皮管、短吸引器皮管、电刀头、,Lc,套、石蜡油棉球、,16,号硅胶导尿管、引流袋、腹腔引流管、负压球、黑导丝、病人粘贴裤、,Y,型冲洗管。,特殊物品准备,：,30,镜头、,Lc,器械、后腹腔镜附件、按压式吸引器头、分离钳、金色结扎夹钳、腔镜下双极电凝头、长超刀、,12mm,穿刺器*,3,、,7,号单极管、,0/2,倒刺线、,0/4,薇桥线、,3000ml,生理盐水液袋、膀胱镜检查器械、膀胱镜,0,镜头。,仪器准备,：摄像系统、电刀、超声刀,第二十页，共三十五页。,简要,(Yao),手术步骤,第二十一页，共三十五页。,简,(Jian),要手术步骤,1,消毒、铺单,(Dan),，连接好各种光源线、电凝线、建立气腹，腹腔探查，放置穿刺器。,穿刺器放置位置,镜头孔,A,：脐上缘,10mm,穿刺器,操作孔,B,：麦氏点,12mm,穿刺器,操作孔,C,：反麦氏点,12mm,穿刺器,操作孔,D,：左侧髂前上棘内侧,3cm,置入,12mm,穿刺器,第二十二页，共三十五页。,简要手术步,(Bu),骤,2,、游离输尿管及清扫双侧盆腔淋巴结：输尿管跨髂血管处打开后腹膜，髂外动脉内侧游离输尿管至膀胱入口处，用无损伤抓钳、超声刀依次游离并切除,(Chu),左右髂内外淋巴结和闭孔淋巴结，用取石钳取出。,第二十三页，共三十五页。,简,(Jian),要手术步骤,3.,游离膀胱两侧壁及底壁，游离出双,(Shuang),侧输精管及精囊，离断输精管，分离膀胱底部进入狄氏间隙，向下推开直肠，直至前列腺尖部。,4.,游离膀胱侧韧带及前列腺韧带，离断尿道，切除前列腺：用超刀离断，切开膀胱顶部腹膜至耻骨后前列腺前间隙，打开盆底筋膜，游离前列腺尖部后，,2-0,倒刺线缝合阴茎背静脉复合体，离断前列腺尖部及尿道，完整切除全膀胱。,第二十四页，共三十五页。,简要手术,(Shu),步骤,第二十五页，共三十五页。,简要手,(Shou),术步骤,第二十六页，共三十五页。,简要手,(Shou),术步骤,第二十七页，共三十五页。,简要,(Yao),手术步骤,第二十八页，共三十五页。,简,(Jian),要手术步骤,第二十九页，共三十五页。,简要,(Yao),手术步骤,5.,标本取出：脐,(Qi),下切口，纵行切开腹壁各层进入腹腔，取出切除的全膀胱。,第三十页，共三十五页。,简,(Jian),要手术步骤,6,输尿管腹壁造口：游离乙状结肠系膜，将左侧输尿管从乙状结肠后方穿过，双侧输尿管内分别插入,F7,单,J,管，造口,0/4,薇荞线,(Xian),固定。,第三十一页，共三十五页。,简要手,(Shou),术步骤,7,清点物品，缝合切口：盆,(Pen),腔放置乳胶管，清点器械纱布无误，缝合切口,。,第三十二页，共三十五页。,护理,(Li),配合要点,配合要,(Yao),点,术中要严密观察患者各项生命体征，建立气腹后（人工气腹压力不超过,15mmHg,），注意有无呼吸、循环异常和皮下气肿的发生。,手术过程中巡回护士正确安置体位确保病人安全舒适，防止神经损伤及压疮，随时做好中转开放手术准备。,术前访视患者，评估患者情况，制定个性化护理。,麻醉前、切皮前、关闭腹腔前严格执行三方核查制度。,检查各项仪器设备，保证性能完好，手术间合理布局,第三十三页，共三十五页。,护理配合要,(Yao),点,配合要,(Yao),点,摄像头妥善放置，冷光源、电凝导索避免扭曲折压。冷光源机器避免覆盖，利于散热。,熟练掌握各仪器性能和使用规范，熟练操作。术前术后检查各仪器部件是否齐全，正确填写。,术毕仔细检查皮肤（压痕、皮下气肿），搬运病人动作轻柔，详细交接班。,第三十四页，共三十五页。,内,(Nei),容总结,腹腔镜下膀胱根治性切除护理查房。现病史：患者3年前在无明显诱因下出现全程肉眼血尿，血尿为淡红色洗肉水样,无长条形血凝块排出。3年中，肉眼血尿反复出现，多饮水后消失。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌。双侧输尿管端端吻合的输尿管皮肤造口术。膀胱原位癌及膀胱非移行细胞癌。4.海绵体损伤、血管损伤。麻醉与体位：全身麻醉，气管内插管。1、先膀胱截石位，行膀胱镜检查。5.标本取出：脐下切口，纵行切开腹壁各层进入腹腔，取出切除的全膀胱。术中要严密观察患者各项生命体征，建立气腹后（人工,(Gong),气腹压力不超过15mmHg），注意有无呼吸、循环异常和皮下气肿的发生,第三十五页，共三十五页。,