呼吸系统病例讨论-病例二.ppt

目目录contents肺气肿病毒性肺炎肺结核肺癌肺气肺气肿0101李某某,男,58岁,反复左胸痛半年,加重伴发热1月入院。间有发热、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T 36.2,R 20次/分,P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大，呼吸音清，未闻及湿性罗音。血常规：RBC 3.81(4.3-5.810 12/L)血红蛋白 123(130-175g/L)患者年龄：58岁（肺气肿多发于45岁以后）不伴有咳嗽、咳痰和咯血，显示肺气肿早期，不伴有感染叩诊音清，肺气肿特征血常规数值一般与肺气肿无明显关系CT检查：左上肺前段可见片状密度增高影，可见支气管充气征，邻近胸膜受累，边缘模糊。右肺门一稍大的淋巴结，未见胸水，双肺见大小不等透亮区，界限清晰。考虑：左上肺异常密度灶，感染可能；肺气肿；右肺门肿大淋巴结。显示肺气肿的典型特征肺气肿临床诊断临床症状：呼吸困难，胸闷影像学检查：以CT为主叩诊胸廓前后径变大，桶状胸听诊呼吸音弱，呼气延长叩诊，是指用手叩击身体某表部位，使之振动而产生声音，根据振动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。听诊，是用耳或听诊器来探听人体内自行发出的声音。医生可根据声音的特性与变化判断脏器是否有异常状况。肺部异常叩诊音：病理性浊音或实音见于：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度水肿及广泛的肺纤维化、肺癌、肺包虫或囊虫病、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变（胸壁水肿、肿瘤）等病理性鼓音见于：气胸、肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空腔腔径一般要大于34c m，并且靠近胸壁过清音见于肺气肿等肺张力减弱而含气量增多时。小叶中心肺气肿（Centrilobular emphysema）小叶中心是迄今为止所遇到的最常见的类型，在无症状老年病人中常见。它主要位于每个叶的上部区域（上叶的前后部和下叶的上部），呈片状分布，表现为直径达1厘米的局灶性透亮（肺气肿腔），位于中央二级肺小叶，常可见一中央或外周小点，此点代表中央支气管血管束。全小叶型肺气肿（Panlobular emphysema）全小叶型肺气肿主要是位于下部叶，于二级肺小叶均匀分布，且衰减均匀降低呼吸功能检查慢支并肺气肿时，呼吸功能既有通气功能障碍如第一秒用力呼气量占用力肺活量比值60，最大通气量低于预计值的80，尚有残气容积增加，残气容积占肺总量的百分比增加，超过40说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义初步诊断：考虑双肺有肺气肿诊断依据：不伴有咳嗽、咳痰和咯血;呼吸音清，未闻及湿性罗音;双肺见大小不等透亮区，界限清晰继续检查：呼吸功能检查肺肺结核核0202李某某,男,58岁,反复左胸痛半年,加重伴发热1月入院。间有发热、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T 36.2,R 20次/分,P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大，呼吸音清，未闻及湿性罗音。血常规：RBC 3.81(4.3-5.810 12/L)血红蛋白 123(130-175g/L)病程较长临床症状及体征不明显常规检查数据无明显异常说明急性肺炎的可能性较小CT检查：左上肺前段可见片状密度增高影，可见支气管充气征，邻近胸膜受累，边缘模糊。右肺门一稍大的淋巴结，未见胸水，双肺见大小不等透亮区，界限清晰。考虑：左上肺异常密度灶，感染可能；肺气肿；右肺门肿大淋巴结。重要的影像学特征：病灶位于上肺前段片状高密度影提示可能为炎症或结核原发灶胸膜受累边缘模糊提示可能为结核性胸膜炎支气管充气征说明肺实性病变肺门淋巴结肿大未见胸水说明基本无渗出，非炎症透亮区界限清晰可能为肺气肿综合考虑诊断为原发综合征并发肺气肿胸部正位片可见左肺下叶实变，伴左侧少量胸腔积液(箭头)胸部正位片显示右肺门淋巴结增大(箭头)伴肺内实变及轻度气管旁淋巴结增大按照新修订的肺结核诊断标准，肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例:1.确诊病例2.临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。5）三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。3.疑似病例胸部影像学检查X 线检查：对肺结核诊断有很高价值，对肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案的确定等都必须依据X线检查。CT 检 查：CT扫描可更清晰地发现肺门及纵隔淋巴结增大，显示其形态、大小、边缘轮廓和密度等。同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。结核菌素试验测定人体对结核杆菌及其代谢产物有无变态反应，结核菌素是结核杆菌的代谢产物。是由结核杆菌培养液中提炼出来的，主要含有结核蛋白。目前应用最广的是旧结核菌素，它含有甘油及其他杂质，可引起非特异性反应。皮上划痕法：以未稀释的旧结核菌素1滴，滴于左前臂掌侧下端，以消毒针或接种刀经过结素滴，在皮肤上划一长约5mm的划痕，划破表皮以不出血为限，48小时后局部红肿，直径在7mm以上者为阳性。皮内注射法：以0.1ml结核菌素稀释液(内含5个国际单位)，在左前臂掌侧下端皮内注射，使皮肤呈丘疹状，经4872小时，有局部红肿硬结，在5mm或以上者为阳性。抗结核抗体检查将结核杆菌抗原包被在固相载体上，与待测血清反应，血清中相应的抗体可结合于其上，再以胶体金（或酶）标记，显示反应，可检出血清中结核杆菌抗体。初步诊断：考虑左肺有原发型结核病灶诊断依据：左胸痛、发热、左上肺前段片状密度增高影伴支气管充气征、胸膜受累，边缘模糊，无咳嗽、咳痰、咯血，湿性啰音等症状继续检查：痰涂片检查胸部影像学检查结核菌素试验抗结核抗体检查病毒性肺炎病毒性肺炎0303李某某,男,58岁,反复左胸痛半年,加重伴发热1月入院。间有发热、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T 36.2,R 20次/分,P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大，呼吸音清，未闻及湿性罗音。血常规：RBC 3.81(4.3-5.810 12/L)血红蛋白 123(130-175g/L)病程较长无咯血说明不存在支气管扩张症常规检查较正常，无明显异常无湿性啰音说明肺炎的可能性较小血常规无异常CT检查：左上肺前段可见片状密度增高影，可见支气管充气征，邻近胸膜受累，边缘模糊。右肺门一稍大的淋巴结，未见胸水，双肺见大小不等透亮区，界限清晰。考虑：左上肺异常密度灶，感染可能；肺气肿；右肺门肿大淋巴结。属于影像学检查，左上肺前段存在高密度影，说明肺已经发生实质病变支气管充气征说明支气管可能存在炎症未见胸水即无积液，渗出物少病毒性肺炎诊断临床症状（全身症状较突出）X线影像改变（确认致病原）排除由其它病原体感染的肺炎痰涂片的检测确诊病毒分离（呼吸道分泌物中细胞核的包涵体）血清学检查（检测特异性IgG抗体，如补体结合实验等，可作为回顾性诊断）病毒抗原的检测初步诊断：考虑左肺有病毒性肺炎灶诊断依据：间有发热；左上肺前段可见片状密度增高影，可见支气管充气征，邻近胸膜受累，边缘模糊继续检查：痰涂片检查胸部影像学检查病毒分离血清学检查病毒抗原检测等肺肺癌癌0404肺癌早期症状：咳嗽咯血锁骨上淋巴结肿大胸痛呼吸困难肺外表现肺癌早期症状：咳嗽早期肺癌最常见的症状是癌肿在支气管黏膜下生长引起的刺激性咳嗽.大多为干咳或有少量白色泡沫痰，易被误认为感冒肺癌早期症状：咯血咯血常常是患者就诊的主要症状，由肿瘤血管破裂所致。癌组织血管丰富，容易引起咯血，导致患者就诊。就诊时大多数患者的咯血症状较轻，一般为痰中带血，且常常表现为间断性。肺癌早期症状：锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大肺癌细胞容易向锁骨上淋巴结转移，导致淋巴结肿大。肺癌早期症状：胸痛轻度胸痛在早期肺癌病例中也相当多见。大多数呈不规则的钝痛，由壁层胸膜和胸壁炎症所引起；持续而剧烈的胸痛则往往提示癌肿已直接蔓延侵入胸膜和胸壁组织。此时病情已进入晚期。肺癌早期症状：呼吸困难呼吸困难常常是晚期肺癌患者的临床症状，尤其常见于肺癌细胞胸膜转移出现大量胸腔积液的患者，也较多见于癌细胞广泛侵犯肺间质或大范围肺脏受侵时。肺癌早期症状：肺外表现l发热、异位内分泌综合征、肌肉骨骼改变和神经副癌综合征；l肌肉骨骼改变常见的有杵 状指（趾）、肥大性肺性骨关节病。l神经副癌综合征常见的有肌无力综合征和亚急性小脑变性等。l内分泌腺体功能亢进，抗利尿激素分泌异常综合征、异位促肾上腺皮质激素综合征（Cushing综合征）、高钙血症等。李龙芸等报道了北京协和医院1048例肺癌中，有104例有肺外表现（9.9%)。李某某,男,58岁,反复左胸痛半年,加重伴发热1月入院。间有发热、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T 36.2,R 20次/分,P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大，呼吸音清，未闻及湿性罗音。血常规：RBC 3.81(4.3-5.810 12/L)血红蛋白 123(130-175g/L)58岁，左胸痛半年，发热，血常规血细胞和血红蛋白偏低：符合肺癌的基本病变特征浅表淋巴结不大：没有体表淋巴结的癌转移不伴有咳嗽、咳痰和咯血、呼吸音清，未闻及湿性罗音：指标正常，未累及气管和支气管，不排除间质纤维化可能性支气管充气征（Aerated bronchus sign)也称支气管气相(Air-bronchogram)，是指病变内出现含空气的支气管与实质性病变形成对比，在周围型肺癌中系癌组织沿支气管壁生长而不充填管腔。提示：支气管周围炎性病变、肺实质性病变（肿瘤）、其他（间质纤维化）CT检查：左上肺前段可见片状密度增高影，可见支气管充气征，邻近胸膜受累，边缘模糊。右肺门一稍大的淋巴结，未见胸水，双肺见大小不等透亮区，界限清晰。考虑：左上肺异常密度灶，感染可能；肺气肿；右肺门肿大淋巴结。片状密度增高影与支气管充气征：肺实质变（肿瘤），考虑细支气管肺泡癌，周围型肺癌、肺炎性假瘤；不排除间质纤维化可能胸膜受累，边缘模糊，右肺门一稍大的淋巴结：肿瘤呈浸润性生长，发生淋巴结转移，并累及胸膜，未见胸水可能是出于转移早期痰细胞学检査在痰中找癌细胞是一种方便、快捷、无痛苦的非创伤性的检 査，易于推广应用。一旦痰中找到癌细胞，诊断就可以确立，因此 具有确诊价值，尤其适用于生长于肺中央部位肺癌的早期诊断。值得注意的是，中央型肺癌痰细胞学检査的阳性率可达70%90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅50%左右，因而痰细胞学检 査阴性者不能排除肺癌的可能性。痰中找癌细胞有重要的诊断意义，医务人员应详细向患者交代留取痰标本的重要性及其方法，患者也应认真配合,严格按照要求留取痰标本。初步诊断：考虑左肺周围型肺癌转移至胸膜和右肺门淋巴结，伴有肺气肿诊断依据：左胸痛、发热、红细胞和血红蛋白偏低，左上肺前段片状密度增高影伴支气管充气征、胸膜受累，边缘模糊，右肺门稍大淋巴结，双肺见大小不等透亮区，界限清晰继续检查：痰细胞学检査或者通过患者的血液和其他体液进行化验检査来诊断肺癌（一是直接从体液中寻找肿瘤细胞，二是化验检査体液中的肺癌标志物）纤维支气管镜及CT引导下经皮肺穿刺活检进行诊断细胞学或组织病理学诊断是肺癌诊断的金标准总体初步诊断：考虑双肺有肺气肿，可能性比较大。左胸痛可能是由肺癌，肺结核或者病毒性肺炎造成，其中肺癌的可能性比较大，因为存在右肺门稍大淋巴结。继续检查：肺气肿-呼吸功能检查肺癌-痰细胞学检査；患者的血液和其他体液化验检査;纤维支气管镜及穿刺活检肺结核-痰涂片检查；结核菌素试验；抗结核抗体检查病毒性肺炎-痰涂片检查；病毒分离;血清学检查;病毒抗原检测等