呼吸系统肺结核.ppt

第8节肺结核病人的护理第二章 呼吸系统疾病病人的护理 一、疾病概要定 义肺结核是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。结核分枝杆菌结核杆菌特 点引起人类结核病的主要病原菌是人型结核分枝杆菌、其次是牛型结核菌。结核菌对外界的抵抗力较强（抗酸杆菌），在阴湿处能生存5个月以上；在烈日暴晒下27小时，紫外线30min,70%乙醇接触2min,煮沸5分钟即可杀死。煮沸消毒和高压蒸汽消毒是最有效消毒法。直接焚烧是最简单有效的灭菌方法。流行病学特 点传播途径：通过呼吸道传播，空气飞沫感染为最常见的方式。传染源是痰中排菌的肺结核病人。；312564结核病的临床类型肺结核的临床类型 1原发型肺结核（原发型肺结核（I I 型）型）指人体指人体初次感染初次感染结核菌后，在肺内形成的病灶。肺结核菌后，在肺内形成的病灶。肺内内原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结炎原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结炎统称为统称为原发综原发综合征合征。多见于。多见于儿童儿童和边远山区初次入城的成年人。原和边远山区初次入城的成年人。原发型肺结核症状不明显，主要有轻微发热、咳嗽、食发型肺结核症状不明显，主要有轻微发热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等，数周好转。本型大多数欲不振、体重减轻等，数周好转。本型大多数预后良预后良好好。典型。典型X X线表现为线表现为“哑铃型哑铃型”阴影阴影。2 2血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）结核菌经破溃血管侵入血液循环。结核菌经破溃血管侵入血液循环。结核菌经破溃血管侵入血液循环。结核菌经破溃血管侵入血液循环。包括急性、亚急性或慢性包括急性、亚急性或慢性 （1 1）急性）急性粟粒型肺结核粟粒型肺结核：是结核菌一次大量侵入血液是结核菌一次大量侵入血液循环引起，全身中毒症状重，循环引起，全身中毒症状重，可有可有高热高热、呼吸困难、呼吸困难。易并发结核性脑膜炎。易并发结核性脑膜炎。分布均匀，密度一致。分布均匀，密度一致。（2 2 2 2）亚急性或慢性：亚急性或慢性：分布不均匀，大小不等，密度不一致。分布不均匀，大小不等，密度不一致。临床类型 （1 1）浸润型肺结核（）浸润型肺结核（型）型）是最常见的继发性肺结核是最常见的继发性肺结核是最常见的继发性肺结核是最常见的继发性肺结核，多见于成人多见于成人多见于成人多见于成人。病灶多病灶多病灶多病灶多位位位位于锁骨上、下（肺尖部）和肺门周围于锁骨上、下（肺尖部）和肺门周围于锁骨上、下（肺尖部）和肺门周围于锁骨上、下（肺尖部）和肺门周围，病变以渗出和病变以渗出和病变以渗出和病变以渗出和细菌浸润为主，病灶可发生干酪样坏死、液化，形成细菌浸润为主，病灶可发生干酪样坏死、液化，形成细菌浸润为主，病灶可发生干酪样坏死、液化，形成细菌浸润为主，病灶可发生干酪样坏死、液化，形成空洞及病灶的支气管播散。当伴有大片干酪样坏死时，空洞及病灶的支气管播散。当伴有大片干酪样坏死时，空洞及病灶的支气管播散。当伴有大片干酪样坏死时，空洞及病灶的支气管播散。当伴有大片干酪样坏死时，出现明显高热、呼吸困难等毒血症状，出现明显高热、呼吸困难等毒血症状，出现明显高热、呼吸困难等毒血症状，出现明显高热、呼吸困难等毒血症状，临床上称为干临床上称为干临床上称为干临床上称为干酪样肺炎。酪样肺炎。酪样肺炎。酪样肺炎。干酪样肺炎和结核球是浸润型肺结核的特干酪样肺炎和结核球是浸润型肺结核的特干酪样肺炎和结核球是浸润型肺结核的特干酪样肺炎和结核球是浸润型肺结核的特殊类型。殊类型。殊类型。殊类型。3.继发性肺结核 2 2）慢性纤维空洞型肺结核（）慢性纤维空洞型肺结核（型）型）浸润型肺结核治疗不及时或不合理。浸润型肺结核治疗不及时或不合理。浸润型肺结核治疗不及时或不合理。浸润型肺结核治疗不及时或不合理。是肺结核的是肺结核的晚晚期期表现。表现。此型痰中常有结核菌，此型痰中常有结核菌，是结核病重要的传染源是结核病重要的传染源。3.继发性肺结核 4 4结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（V V型）型）青少年多见，青少年多见，分干性和渗出性两个阶段。分干性和渗出性两个阶段。干性干性阶段主要表现为胸痛，可听到胸膜摩擦音；阶段主要表现为胸痛，可听到胸膜摩擦音；渗出性渗出性阶段时胸痛消失，出现逐渐加重的呼吸困阶段时胸痛消失，出现逐渐加重的呼吸困难。难。X X线：肋膈角变钝。积液时呈现线：肋膈角变钝。积液时呈现外高内低的弧形外高内低的弧形阴影。阴影。临床类型 5 5其他肺外结核其他肺外结核 骨结核、肾结核、肠结核、骨结核、肾结核、肠结核、结核性脑膜炎结核性脑膜炎 、结核性腹膜炎、结核性腹膜炎 临床类型 我国结核病疫情趋势三高一低流行病学资料 患病率高死亡率高耐药率高 年递减率低 结核病是全球流行的传染病之一，是成年结核病是全球流行的传染病之一，是成年人的主要死因。人的主要死因。WHO于于1993年宣布结核年宣布结核病处于病处于“全球紧急状态。（全球紧急状态。（3月月24日）日）护理评估肺结核密切接触史 既往结核病病史1、健康史病因疫苗接种史 用药史(糖皮质激素、免疫抑制剂)慢性疾病史(糖尿病)疾病概要临床表现全身结核中毒症状：有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血等。2、身体状况评估呼吸系统呼吸系统症状症状：咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、咯血、胸痛、呼吸困难呼吸困难 主要表现全身症状：低热（午后）、盗汗（夜间）、乏力、消瘦咳嗽、咳痰：是肺结核常见的症状。咳嗽、咳痰：是肺结核常见的症状。咯血咯血：与与病变的严重程度不一定成正比。病变的严重程度不一定成正比。痰中带血痰中带血因炎性病灶的因炎性病灶的毛细血管扩张毛细血管扩张，通透性增加引，通透性增加引起血痰；起血痰；中等量及中等量及大量咯血大量咯血因小血管损伤或结核空洞内因小血管损伤或结核空洞内血管瘤血管瘤破裂破裂所导致。所导致。大量咯血可发生病灶扩散和大量咯血可发生病灶扩散和失血性休克及窒息失血性休克及窒息。咯血。咯血后常伴有低热，是因小支气管内血液吸收引起，如果后常伴有低热，是因小支气管内血液吸收引起，如果高热则提示病灶播散高热则提示病灶播散。补 充 知 识 点肺结核肺结核好发部位：上叶好发部位：上叶 肩胛间区或锁骨上下部位叩诊浊音。肩胛间区或锁骨上下部位叩诊浊音。听诊听诊湿罗音湿罗音有诊断意义。有诊断意义。结核性胸膜炎：胸膜摩擦音结核性胸膜炎：胸膜摩擦音 胸腔积液。胸腔积液。护理体检l治疗效果不明显出现悲观厌世。l传染被隔离有传染被隔离有孤独感孤独感 、焦虑。、焦虑。l担心传染影响社交而担心传染影响社交而自卑、多虑。自卑、多虑。l症状明显或大咯血出现恐惧、紧张。3、心理评估辅助检查辅助检查（1）痰结核菌检查：确诊主要依据。确诊主要依据。诊断最可靠。诊断最可靠。4、辅助检查痰菌阳性表明肺结核是开放性，具有传染性。辅助检查辅助检查（3）纤维支气管镜检查4、辅助检查（2）影像学检查：是诊断肺结核的重要方法。是早期发现肺结核主要方法 是临床分型的重要依据。（4）结核菌素试验1.1.1.1.方法：方法：方法：方法：目前采用纯蛋白衍生物（纯结素，目前采用纯蛋白衍生物（纯结素，目前采用纯蛋白衍生物（纯结素，目前采用纯蛋白衍生物（纯结素，PPDPPDPPDPPD）通常取）通常取）通常取）通常取0.1m10.1m10.1m10.1m1，即，即，即，即5 5 5 5结素单位（结素单位（结素单位（结素单位（TUTUTUTU）。）。）。）。左前臂内侧中、上三分之一左前臂内侧中、上三分之一左前臂内侧中、上三分之一左前臂内侧中、上三分之一交界处做交界处做交界处做交界处做皮内注射皮内注射皮内注射皮内注射经经经经4848484872h72h72h72h后观察硬结的直径后观察硬结的直径后观察硬结的直径后观察硬结的直径。2.2.2.2.结果判定结果判定结果判定结果判定 皮皮皮皮肤硬结直径肤硬结直径肤硬结直径肤硬结直径5mm5mm5mm5mm，为（）阴性反应；，为（）阴性反应；，为（）阴性反应；，为（）阴性反应；5 5 5 59mm9mm9mm9mm为（为（为（为（+）弱阳性反应；）弱阳性反应；）弱阳性反应；）弱阳性反应；1010101019mm19mm19mm19mm为（为（为（为（+）阳性反应；）阳性反应；）阳性反应；）阳性反应；20mm20mm20mm20mm以上或不足以上或不足以上或不足以上或不足20mm20mm20mm20mm局部皮肤出现水疱、坏死局部皮肤出现水疱、坏死局部皮肤出现水疱、坏死局部皮肤出现水疱、坏死者为（者为（者为（者为（+）强阳性反应。）强阳性反应。）强阳性反应。）强阳性反应。结核菌素试验 3.3.临床意义临床意义 用于结核感染的流行病学调查。用于结核感染的流行病学调查。用于结核感染的流行病学调查。用于结核感染的流行病学调查。测定机体是否受过结核菌感染测定机体是否受过结核菌感染测定机体是否受过结核菌感染测定机体是否受过结核菌感染。对儿童有诊断价值。对对儿童有诊断价值。对对儿童有诊断价值。对对儿童有诊断价值。对成人意义不大。成人意义不大。成人意义不大。成人意义不大。结核菌素试验结核菌素试验阳性，阳性，仅表示受过结核菌感染或接种卡介仅表示受过结核菌感染或接种卡介苗苗并不一定患病并不一定患病，强阳性提示有活动性结核病。强阳性提示有活动性结核病。结核结核菌素试验对菌素试验对婴幼儿婴幼儿的诊断价值较大，因年龄越小，自的诊断价值较大，因年龄越小，自然感染率越低。然感染率越低。3 3岁以下强阳性反应者，岁以下强阳性反应者，应视为有新近应视为有新近感染的感染的活动性结核病，必须治疗活动性结核病，必须治疗。结核菌素试验3.3.临床意义：临床意义：结素试验结素试验阴性阴性 一般可认为一般可认为无结核菌感染无结核菌感染，但在结核，但在结核菌菌感染感染4 48 8周内周内、重症肺结核、应用免、重症肺结核、应用免疫抑制剂如糖皮质激素、严重营养不良疫抑制剂如糖皮质激素、严重营养不良以及患百日咳、麻疹病人、各种危重病以及患百日咳、麻疹病人、各种危重病人、老年人、免疫力低下的人亦可为阴人、老年人、免疫力低下的人亦可为阴性。性。结核菌素试验治疗原则抗结核抗结核化学药物治疗：利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇。第一第一化疗化疗原则原则疗程疗程第二第二对症治疗如止血等化疗原则*早期、规律、全程、适量、联合补充知识：长程：1218月短程：69个月护理诊断及合作性问题窒息、失血性休克缺乏结核病治疗、预防缺乏结核病治疗、预防知识。知识。与呼吸道隔离有关。诊断、合作营营营 养养养失失失 调调调有孤独有孤独有孤独的危险的危险的危险知知知 识识识缺缺缺 乏乏乏潜潜潜 在在在并发症并发症并发症低于机体低于机体需要量需要量 与机体消与机体消耗增加、耗增加、食欲减退食欲减退有关有关四、护理目标能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药。正确认识疾病，情绪稳定，疾病治疗信心增强。合理摄取营养，营养状况改善。护 理 措 施消耗性疾病，高度重视饮食营养，给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。多饮水，每日不少于15002000ml.1、加强营养护 理 措 施结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息。咯血绝对卧床休息。2、活动与休息2、对症护理1.结核毒性症状的护理：无需特殊处理，对于有高热和大量胸腔积液病人在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素，减轻炎症和变态反应。高热提示病灶扩散，病情加重。2.咯血的护理：患侧卧位，保持呼吸道通畅。禁用吗啡。如有窒息征象，立即取头低足高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要 时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。3、用药护理1.介绍用药知识，强调按医嘱用药、坚持全程，提高治疗的依从性。不规则治疗可导致病情反复和结核杆菌产生耐药。2.告知不良反应及注意事项3.督促病人按时服药3、用药护理（1）用药方法第一阶段：强化治疗 两种或以上的杀菌剂第二阶段：维持（巩固）治疗疗程：6个月以上 长程：1218月短程：69个月3、用药护理（2）常用抗结核药物：杀菌药：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺抑菌药：乙胺丁醇、对氨水杨酸、卡那霉素 药药 名名不良反应不良反应 异烟肼异烟肼 （H H，INHINH）周围神经炎周围神经炎、消化道反应、偶有肝、消化道反应、偶有肝 功能损害功能损害利福平利福平（R R，RFPRFP）肝损害肝损害、过敏反应、过敏反应 链霉素链霉素（S S，SMSM）听听力力障障碍碍、眩眩晕晕、口口周周麻麻木木、肾肾损损害害、过敏反应过敏反应 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z Z，PZAPZA）胃胃肠肠道道不不适适、肝肝损损害害、高高尿尿酸酸血血症症、关关节痛节痛 乙胺丁醇乙胺丁醇（E E，EMBEMB）球后视神经炎球后视神经炎、对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P P，PASPAS）胃肠道反应胃肠道反应、过敏反应、肝损害、过敏反应、肝损害 常用抗结核药物及不良反应常用抗结核药及注意事项 药药 名名 注注 意意 事事 项项 异烟肼异烟肼 注意肢体远端感觉（注意肢体远端感觉（周围神经炎周围神经炎周围神经炎周围神经炎）监测肝功能）监测肝功能 利福平利福平 肝损害肝损害肝损害肝损害最大最大 链霉素链霉素用用药药前前和和用用药药后后每每1 12 2个个月月进进行行听听力力检检查查，（听神经损伤）听神经损伤）听神经损伤）听神经损伤）吡嗪酰胺吡嗪酰胺警惕肝脏毒性，监测血清尿酸（警惕肝脏毒性，监测血清尿酸（高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症）乙胺丁醇乙胺丁醇 用药后用药后1 12 2个月进行个月进行1 1次视力和辨色力检查次视力和辨色力检查球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎 对对 氨氨 基基 水水杨酸钠杨酸钠 饭后服药，减轻消化道不适（饭后服药，减轻消化道不适（胃肠道刺激）胃肠道刺激）胃肠道刺激）胃肠道刺激）监测肝功能监测肝功能4、隔离与消毒控制传染源是最主要的措施。隔离独居一室，独用一套用具。严禁随地吐痰，双层纸巾遮口鼻。痰吐在纸上焚烧。物品烈日暴晒2小时。晒太阳6小时。5.健康指导疾病知识指导用药指导生活指导1.控制传染源：首要2.切断传播途径：隔离、严禁随地吐痰，双层纸巾遮口鼻、物品暴晒6小时3.保护易感人群。补充营养，避免感染、劳累，戒烟、酒强调早期、规律、全程、适量、联合用药，按医嘱用药。定期复查胸片和肝肾功能。六、护理评价 是否是否获得结核病防治的有关知识营养状况是否改善焦虑、悲观情绪是否减轻或缓解评价 评价一 评价二 评价三总结知识点1.1.结核病主要病原菌是人型结核菌。结核病主要病原菌是人型结核菌。直接焚烧是最简单有效的灭菌方法。直接焚烧是最简单有效的灭菌方法。主要通过呼吸道传播，空气飞沫感染为主要通过呼吸道传播，空气飞沫感染为最常见的方式。最常见的方式。痰中排菌的肺结核病人是主要传染源痰中排菌的肺结核病人是主要传染源 结核病的免疫主要是细胞免疫。结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌侵入人体后结核菌侵入人体后4 48 8周，发生变态周，发生变态反应，属反应，属型变态反应。型变态反应。2.2.原发型肺结核（原发型肺结核（I I 型）型）1 1）见于儿童和边远山区初次入城的成年）见于儿童和边远山区初次入城的成年人，初次感染结核菌人，初次感染结核菌2 2）肺内原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴）肺内原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结炎统称为原发综合征。结炎统称为原发综合征。3 3）典型）典型X X线表现为线表现为“哑铃型哑铃型”阴影。阴影。总结知识点总结知识点3.3.血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）1 1）是结核菌一次大量侵入血液循环引起）是结核菌一次大量侵入血液循环引起2 2）多见婴幼儿）多见婴幼儿3 3）全身中毒症状重）全身中毒症状重4 4）易并发结核性脑膜炎。）易并发结核性脑膜炎。5 5）X X线可见粟粒样阴影线可见粟粒样阴影总结知识点4.4.浸润型肺结核（浸润型肺结核（型）型）1 1）是最常见的继发性肺结核）是最常见的继发性肺结核2 2）病灶多位于锁骨上、下和肺门周围）病灶多位于锁骨上、下和肺门周围3 3）多见于成人。）多见于成人。4 4）X X线检查可见片状、絮状阴影，边缘线检查可见片状、絮状阴影，边缘模糊，病灶有干酪样坏死液化可形成空模糊，病灶有干酪样坏死液化可形成空洞。洞。总结知识点5.5.慢性纤维空洞型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核（型）型）是是结核病重要的传染源。结核病重要的传染源。6.6.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（V V型）型）青少年多见青少年多见7.7.肺结核典型症状：肺结核典型症状：1 1）全身症状：表现）全身症状：表现为乏力、午后低热（病灶扩散时可有高为乏力、午后低热（病灶扩散时可有高热）、盗汗。热）、盗汗。2 2）呼吸系统症状：咳嗽、）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。总结知识点8.8.肺结核典型体征可在肩胛间区及锁骨肺结核典型体征可在肩胛间区及锁骨上下闻及湿啰音上下闻及湿啰音9.9.痰结核菌检查是确诊肺结核的最特异痰结核菌检查是确诊肺结核的最特异方法方法10.X10.X线检查是早期诊断肺结核的主要方线检查是早期诊断肺结核的主要方法法11.11.结核菌素试验结核菌素试验 用来测定机体是否受用来测定机体是否受过结核菌感染过结核菌感染总结知识点12.12.结核菌素试验：皮肤硬结直径结核菌素试验：皮肤硬结直径5mm5mm，为（）阴性，为（）阴性反应；反应；5 59mm9mm为（为（+）弱阳性反应；）弱阳性反应；101019mm19mm为（为（+）阳性反应；阳性反应；20mm20mm以上或不足以上或不足20mm20mm局部皮肤出现水疱、局部皮肤出现水疱、坏死者为（坏死者为（+）强阳性反应。）强阳性反应。13.13.结核化疗原则结核化疗原则 以早期、联合、适量、规律、全程以早期、联合、适量、规律、全程为原则。为原则。14.14.全效杀菌剂全效杀菌剂有利福平、异烟肼；有利福平、异烟肼；半效杀菌剂半效杀菌剂有链霉有链霉素、吡嗪酰胺；素、吡嗪酰胺；抑菌剂抑菌剂有对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇有对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇等。等。总结知识点15.15.长程化疗治疗长程化疗治疗12121818个月，个月，短程化疗疗程短程化疗疗程6 69 9个月。个月。16.16.异烟肼主要副作用：周围神经炎异烟肼主要副作用：周围神经炎 利福平主要副作用：肝损害利福平主要副作用：肝损害 链霉素主要副作用：听神经损伤链霉素主要副作用：听神经损伤 乙胺丁醇主要副作用：球后视神经炎乙胺丁醇主要副作用：球后视神经炎 对氨水杨酸主要副作用：胃肠道刺激对氨水杨酸主要副作用：胃肠道刺激 吡嗪酰胺主要副作用：高尿酸血症吡嗪酰胺主要副作用：高尿酸血症