糖尿病肾病123系列.ppt

糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期 Mogensen将 1型DM肾病分为5期，对2型DM肾病也有参考价值 1型DM肾病约每35年进展一期，而2型DM进展更快期期为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加期期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER)多数在正常范围，或呈间歇性升高期期早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20199gmin（正常人10gmin）期期临床肾病：UAER 200gmin，相当于尿蛋白总量0.5g24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退期期尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高表表 糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分 期期 GFRGFR UAEUAE 血压血压 主要病理改变主要病理改变 期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常 正常正常 肾小球肥大肾小球肥大 期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常 运动后运动后 正常正常 增宽，增宽，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致 持续持续 正常正常 上述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-)(-)或或 期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+)上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐 注注 GFR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；GBMGBM：肾小球基底膜肾小球基底膜糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（一）（一）糖尿病导致糖尿病导致GFR增高时，增高时，肾小球直径即随之增大肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大肾脏体积亦相应增大20%40%20%40%但是，但是，肾脏尚无其它器质性改变肾脏尚无其它器质性改变糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（二）（二）从临床呈现微量白蛋白尿开始，从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主以细胞外基质蓄积为主要特征要特征的器质性变化的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多肾小球系膜基质增多 糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（三）（三）呈现两种病理类型呈现两种病理类型 1.1.弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非此型表现并非DN特有特有光学显微镜检查光学显微镜检查糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（四）（四）2.2.结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：肾小球肾小球系膜基质增宽系膜基质增宽，并且出现，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节结节，周围毛周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型为此型为DN特异表现特异表现糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（五）（五）肾血管肾血管：出、入球小动脉及小叶：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁间动脉壁玻璃样变玻璃样变肾小管肾小管：晚期：晚期萎缩萎缩，基底膜，基底膜增厚增厚肾间质肾间质：晚期：晚期纤维化纤维化糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（六）（六）可见可见IgG及其它免疫球蛋白及其它免疫球蛋白呈细呈细 线条沉积线条沉积于于肾小球毛细血管壁肾小球毛细血管壁 可能为可能为血浆蛋白的非特异附着血浆蛋白的非特异附着免疫荧光显微镜检查免疫荧光显微镜检查糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（七）（七）可见可见肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现早于光镜检查发现电子显微镜检查电子显微镜检查糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（一）（一）控制高血糖控制高血糖从从糖尿病发生糖尿病发生起即应认真控制血糖起即应认真控制血糖靶目标值靶目标值如下：如下：空空腹腹血血糖糖应应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐餐后后血血糖糖应应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白糖化血红蛋白应应6.2%6.2%糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（二）（二）应用应用ACEI或或ARB从从微量白蛋白出现微量白蛋白出现即开始应用即开始应用用药用药目的目的：降低降低系统高血压系统高血压 减少减少尿蛋白尿蛋白 延缓延缓肾损害进展肾损害进展糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（三）（三）控制高血压控制高血压从从高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗靶目标值靶目标值如下：如下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmHgmmHg选用降压药物的选用降压药物的注意事项注意事项：选用选用长效降压药长效降压药 首选首选ACEIACEI或（和）或（和）A ARBRB,多种降多种降 压药压药常规剂量常规剂量配伍配伍 已继发肾脏病变时，需已继发肾脏病变时，需并用利尿并用利尿 剂剂并并严格限盐严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEI ARB *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药血管扩张药及及中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响?糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（四）（四）控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目标值靶目标值如下：如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 *单位：单位：mmol/Lmmol/L 高脂血治疗措施高脂血治疗措施治疗高脂血症需治疗高脂血症需药疗药疗配合配合食疗食疗 高胆固醇血症高胆固醇血症为主者为主者 选用选用羟甲基羟甲基 戊二酰辅酶戊二酰辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 高甘油三脂血症高甘油三脂血症为主者为主者 选用选用纤维纤维 酸衍生物酸衍生物糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（五）（五）低蛋白饮食低蛋白饮食糖尿病肾病糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案实施方案：肾功能正常肾功能正常 0.80.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同 热量均需达热量均需达30303535kcal/kg/dkcal/kg/d糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（六）（六）肾脏替代治疗肾脏替代治疗替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，指征如下指征如下：SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCrCCr15152020ml/minml/min替代治疗替代治疗效果较效果较非糖尿病肾病非糖尿病肾病差差