糖尿病肾病-(3).ppt

糖尿病肾病 李军彩李军彩目录糖尿病肾病概况病因和发病机制病因和发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 护护 理理 措措 施施糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。什么是糖尿病肾病v糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v肾肾脏脏病病理理表表现现以以肾肾小小球球周周边边部部位位出出现现嗜嗜酸酸性性K-WK-W结结节节（糖糖尿尿病病性性节节段段性性肾肾小小球球硬硬化化症症）为特征，临临床床上上可可表表现现为为蛋蛋白白尿尿、水水肿肿、高高血血压压、贫血、肾功能不全等。贫血、肾功能不全等。v在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 v随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因期肾病的首位病因病因及发病机制1遗传因素男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。2肾脏血流动力学异常糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。3高血糖造成的代谢异常血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES）；多元醇通路的激活；二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；已糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积；增加肾小球毛细血管通透性。4高血压几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。5血管活性物质代谢异常糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。其中包括RAS，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。发病机理肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性型胶原增生变性炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤 系膜损伤系膜损伤 上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成 细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生系膜间质增生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血压Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升高升高 GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病临床表现 1.蛋白尿：这是糖尿病肾病的第一个标志。2.水肿和肾病综合症：大约有一半左右的病人出现水肿，可能由于尿中丢失大量蛋白引起低蛋白血症所致，但年龄越大，由其他原因引起的水肿的原因也越多，20%左右的患者会有肾病综合症。3.肾功能衰竭：早期为适应排糖的需要，肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出现持续性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐浓度增高，出现肾功能不全的表现，在数年之内可发展到终末期肾功能衰竭。4.高血压：这是比较晚期的症状，出现在有蛋白尿时间较长的病人身上。初期仅在运动后血压增高，有持续性蛋白尿时，血压多持续增高，高血压的出现加速了糖尿病性肾病患者肾功能的恶化。糖尿病肾病是糖尿病并发症患者中死亡率最高的，对糖尿病人的危害也相当严重，建议肾病糖尿病患者及早的治疗，避免病情进一步恶化。分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常 高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血压(60%)V终末肾衰期20-40年 GFR10ml/分 高血压(90%)糖尿病肾病的分期 Mogensen诊断和鉴别诊断糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20200g/min，或尿白蛋白30300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30300g/mg。治疗1.控制血糖糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。v糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，2424小时有小时有9090药物从尿中排出。药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生 2.控制血压糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。3饮食疗法高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kgd），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kgd）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。4.终末期肾脏病的替代治疗进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至1015ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。5.器官移植对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。糖尿病肾病的中医治疗“消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿水液潴留，故演变成水肿”中医病机是中医病机是肾虚兼挟血瘀肾虚兼挟血瘀牛蒡子：味辛、苦、性牛蒡子：味辛、苦、性寒寒功效：疏散风热，功效：疏散风热，宣肺祛痰，宣肺祛痰，利咽透疹，利咽透疹，解毒消肿解毒消肿 黄芪：甘，温黄芪：甘，温功效：补气功效：补气 护理诊断体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关气体交换受损 与肺部感染有关营养失调 低于机体需要量 知识缺乏 与缺乏对疾病的了解有关有感染的危险 与肺部感染、导管感染有关护理措施1 1常规护理常规护理 （1）提供一个安静没有感染的休养环境。（2）向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。(3）轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日的尿量加500毫升为宜。（6）观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次。（7）注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。（8）注意个人卫生，皮肤无破损，避免穿紧身衣裤。（9.）防止泌尿系感染，会使糖尿病肾病加重。饮食护理（1）教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。（2）严格控制饮食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并选择优质蛋白鱼和肉等 （3）限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。（4）终末期肾病常合并脂代谢障碍，所以要坚持低脂肪的摄入。(5)控制饮水，血透病人的护理原则：1、规律足量透析，每周透析时间10小时以上2、生活规律，情绪稳定，避免劳累3、科学服药，合理饮食，保持大便通畅4、重视动静脉内瘘的护理血透病人的护理1、.穿刺侧肢体避免活动，防止牵拉压迫管路，甚至导致针头滑脱，造成失血、休克等不良后果；注意穿刺处有无疼痛、肿胀、出血等。2、透析后穿刺部位压迫止血1520分钟，力度适中，再用弹力绷带包扎2小时，压迫时间酌情增减。3、透析后穿刺部位保持清洁干燥，不可负重，注意有无出血、肿胀，穿刺点敷料24小时后方可去除并可行热敷，并涂擦喜疗妥药膏促进血管修复。4、注意身体其他部位有无出血迹象。5、定期监测血色素、血小板、肝功能，透前、后肾功能、电解质变化等，以作为用药参考，并可评估您的营养状况和透析充分性，调整透析方案，以达到个体化透析的目的。心理护理 3心理护理（1）安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定。（2）主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张。（3）耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以导致糖尿病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过治疗得到控制。（4）向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素可以降低血糖有利于肾病的恢复。（5）增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。The end,thank you!