抑郁症：临床治疗及相关问题.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抑郁症：临床治疗及相关问题,抑郁症是一种慢性和复发性精神障,碍，首次发作后，有,50,90%,再次复发的,可能，对大多数抑郁症患者来说，抗抑郁,的长期治疗是非常重要的，目前的主要治,疗手段是药物治疗。,抑郁症的流行病学特点,世界十大疾病中，抑郁症名列第,5,位，精神疾病中名列第,1,位。,全球抑郁症发病率,4.2,8.8%,，我国北京、上海分别为,2.5%,和,1.7%,。,20%,有抑郁症状,7%,患重性抑郁,90%,的患者未得到正规系统治疗,自杀约占,15%,女性：,15,20%,男性：,7,10%,抑郁症的共病特征,与焦虑症：,50%,与强迫症：,15%,与恐怖症：,27%,抑郁症的病因,（,1,）,生物学因素,NE,、,5-HT,功能降低,内分泌异常：,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴功能不足,海马部位密度下降，神经元坏死,（,2,）,心理因素,（,3,）,社会因素,（,4,）,其他疾病所致,抗抑郁药物的发展史,1950,年代,1960,年代,1970,年代,1980,年代,1990,年代,2000,年代,TCA MAOI,SSRI,SNRI NaSSA,第一代,第二代,非典型抗抑郁剂,各类抗抑郁剂的作用机理（一）,三环、四环类,（,TCA,）,：,非选择性抑制突触前膜,NE,、,5-HT,的再摄取，对组织胺、胆碱能、肾上腺素能受体也有明显的拮抗作用。,代表药物：,丙咪嗪、多虑平、马普替林,各类抗抑郁剂的作用机理（二）,单胺氧化酶抑制剂,（,MAOI,）,：,抑制单胺类神经递质的降解，以提高神经递质的传递功能。,代表药物,：,马诺贝胺,各类抗抑郁剂的作用机理（三）,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,（,SSRIs,）,：,特异性地抑制突触前膜对,5-HT,的再摄取。以增加突触间隙,5-HT,的浓度。,代表药物：,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、,氟伏沙明、西酞普兰,各类抗抑郁剂的作用机理（四）,NE,、,5-HT,双重再摄取抑制剂,（,SNRI,）：,抑制突触前膜对,NE,、,5-HT,的再摄取，以增加突触间隙,NE,、,5-HT,的浓度。,代表药物：,文拉法辛,各类抗抑郁剂的作用机理（五）,相对选择性,5-HT,再摄取剂,（,SARI,）,：,抑制,5-HT,再摄取，阻断突触后,5-HT,2A,受体，相对抑制,NE,的再摄取。,代表药物：,三唑酮（美舒郁）、奈法唑酮,各类抗抑郁剂的作用机理（六）,去甲肾上腺素能和特异性,5-HT,能抗抑郁药（,NaSSA,）：,阻断突触前,a2,肾上腺素自受体,阻断突触前,5-HT,神经元,a2,异受体,促进,NE,、,5-HT,的释放增加,增快,5-HT,能神经元的放电和传导,产生抗抑郁作用,代表药物：,米氮平（瑞美隆）,各类抗抑郁剂的作用机理（七）,5-HT,再摄取增强剂：,氧化代谢，不通过,P,450,酶代谢。,促进突触间隙,5-HT,再摄取。,防止海马体积缩小。,代表药物：,噻奈普汀（达体朗）,各类抗抑郁剂的作用机理（八）,NE,、,DA,再摄取抑制剂,（,NDRI,）,：,抑制突触前膜对,NE,、,DA,的再摄取，以增加突触间隙,NE,、,DA,的浓度。,代表药物：,布普品,各类抗抑郁剂的作用机理（九）,心境稳定剂：,抑制中枢,NE,、,DA,的释放并增加神经元的对,NE,、,DA,的再摄取，加强,5-HT,功能。,代表药物：,锂盐,药物相互作用,对,P,450,酶系统的作用。,药物半衰期,抑郁症的治疗原则,诊断确切,有效性：,安全、有效地选择药物。,足量足疗程：,治疗量,4,6,周。,尽量单一用药,辅以心理治疗,抑郁症的治疗目标,提高临床治愈率，尽量减少病残率和自杀率，减少复发风险。,恢复社会功能，提高生活质量。,预防复发。,一线,用药,5-HT,再摄取抑制剂（,SSRIs,）,5-HT,和,NE,再摄取抑制剂（,SNRIs),文拉法辛：中等剂量对,5-HT,和,NE,作用为主,高剂量对,NE,作用为主,NE,和特异性,5-HT,能抗抑郁剂（,NaSSA),抑郁症的治疗（一）,治疗前准备：,解释抑郁症的相关症状，提高患者的认识。,分析病情，帮助患者了解其临床表现和发病相关因素。,了解疾病的转归及可治性。,支持、鼓励，树立治疗信心。,解释药物治疗的相关知识。,说明药物足量足疗程治疗的重要性。,抑郁症的治疗（二）,药物选择：,症状特点,躯体状况,耐受性,药物特点,治疗环境,既往服药史,经济状况,治疗问题,分期治疗,是否需要长期治疗？,精神病性抑郁？,难治性抑郁症？,双相情感障碍抑郁发作的治疗？,药物不良反应？,停药综合症？,换药治疗？,联合用药？,治疗依从性？,急性期治疗,快速缓解抑郁症状,足量治疗,6,8,周,症状减少,50%,（,2,4,周）,巩固期治疗,预防抑郁周期的再现。,足量维持,6,8,月。,维持期治疗,防止新的抑郁复发。,剂量急性治疗期的一半。,单次发作，临床治愈可不维持。,两次发作维持,2-3,年。,多次复发长期服药。,维持期延长的指标,2,次以上抑郁发作,慢性抑郁,2,年,严重的抑郁发作、自杀,发作间隙期恢复差,有抑郁发作家庭史,存在可能促使抑郁症状复发的因素,复发因素,A,、急性期治疗不够充分，剂量不足,B,、有残余症状,C,、维持期出现躯体疾病,D,、治疗依从性差,E,、人格和社会心理因素,F,、酒、药物依赖,精神病性抑郁（一）,特点：,病情较重,功能丧失程度严重,自杀,复发性较高,精神病性抑郁（二）,治疗：,抗精神病药物和抗抑郁药物联合治疗（,2-4,周）。可增效,15%-40%,。,疗程,6,个月以 上。,慢性抑郁和难治性抑郁（一）,占抑郁症患者的,15-20%,。,反复发作呈慢性化，可使中枢神经系统发生不可逆的损害，认知功能受损。,海马部位密度下降，神经元坏死。,慢性抑郁和难治性抑郁（二）,标准：,2,种以上不同化学结构抗抑郁剂足量、足疗程治疗,3,个月以上无效。,病情反复发作，不能稳定控制症状。,长期迁延不愈。,慢性抑郁和难治性抑郁（三）,治疗：,加大剂量,合并用药,合并,ECT,双相情感障碍抑郁发作的治疗,抗抑郁剂,心境稳定剂,易发生躁狂倾向的因素,双相障碍或有家族史,环性人格或精力旺盛人格者,发病年龄较小者,使用环类抗抑郁治疗者,抗抑郁剂常见不良反应及机理（一）,机理：,阻断组织胺受体,H,1,体重增加、镇静,阻断胆碱能受体,M,1,口干、便秘、视力模糊、小便困难,阻断肾上腺素能受体,a,1,直立性低血压、心率加快,激动,a,1,受体 血压升高、心率减慢,激动,5-HT,2A,受体 焦虑、失眠、性功能障碍,激动,5-HT,2C,受体 头痛、焦虑、体重增加,激动,5-HT,3A,受体 肠激惹、恶心、呕吐,抗抑郁剂常见不良反应及机理（二）,TCA,：,抗胆碱能反应,心脏不良反应,癫痫样发作,抗抑郁剂常见不良反应及机理（三）,SSRIs:,胃肠道反应,失眠,易激惹,性功能障碍,抗抑郁剂常见不良反应及机理（四）,5-HT,综合征：,多由,2,种或,2,种以上增强,5-HT,活性的药物引起，致使突触后,5-HT,1A,受体被激活。,认知：,定向障碍、精神错乱,行为：,激越、不安,植物神经系统功能：,发热、出汗、寒颤、体温下降,神经肌肉活动：,共剂失调、反射亢进、肌阵挛,抗抑郁剂常见不良反应及机理（五）,5-HT,综合征的诊断标准：,须存在下列临床特征中的,3,项：,反射亢进、肌阵挛、出汗、寒颤、,共剂失调、震颤、腹泻、发热,排除其他原因。,在出现症状前没有用抗精神病药。,抗抑郁剂常见不良反应及机理（六）,5-HT,综合征的处理：,停药,支持治疗,5-HT,受体阻滞剂：美西麦角、赛庚啶,停药综合征（一）,突然显著减少剂量或停药后,24,72,小时发生，持续,7,14,天。,停药综合征（二）,TCAs,停药综合征,：,胃肠道和躯体不适症状,睡眠障碍,行为障碍、静坐不能、激惹,停药综合征（三）,SSRIs,停药综合征：,胃肠道症状,运动失调,类流感症状,感觉障碍,睡眠障碍,焦虑、激惹,换药治疗,换药时间：,足量治疗,4-6,周无效者。,换药方法：,分次减量，同时逐渐增量。,换药原则,换用的药物应方便,不良反应更少,耐受性、依从性更好,药物相互作用应少,换药注意事项,了解原用药的剂量和半衰期,换药速度,药物相互作用,清洗期（主要针对,MAOI,）：,由,MAOI,换用其他药物应停药,2,周。,由抗抑郁剂换用,MAOI,须停药,2,周。,其中氟西汀须停药,5,周。,抗抑郁剂的联合使用（一）,与苯二氮卓类合用,与心境稳定剂合用,抗抑郁药合用,与抗精神病药合用,合并,ECT,治疗,与甲状腺素片合用，多用于女性,抗抑郁剂的联合使用（二）,适应症：,慢性、难治性抑郁症,双相情感障碍抑郁发作,抑郁发作伴精神症状,抗抑郁剂的联合使用（三）,无伤害原则,药物副反应,药物相互作用,治疗依从性,疗效快,副反应少,价格适中,服药方便,抗抑郁药注意事项,心理治疗,定期随访,适时调整治疗方案,注意躯体疾病及不良反应,定期检查,谢谢大家！,