新生儿机械通气护理管理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿机械通气的护理管理,北京大学第三医院,NICU,机械通气支持,Mechanically,ventilatory,support,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持,一种支持疗法,适应,征,低通气量,低氧血症,呼吸疲劳,气道保护,目的,提供足够的肺泡通气（,P,a,CO,2,）,提供足够氧合,应用呼气末正压（,PEEP,），,以维持肺泡复张,避免肺泡过度膨胀,尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧,合,分类,负压,or,正压通气,有创,or,无创通气,完全,or,部分通气,负压通气,在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压,铁肺、胸甲,符合生理情况,负作用较大,呼吸机提供的通气压力高于大气压,改变了机体的正常生理状况,生命体征监测,正压通气,呼吸机系统简图,有创通气,有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行,在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法,无创正压通气,无创通气可鼻面罩（,nasal mask,）或口鼻面罩,适应症,呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常,pH45mmHg,（,6.0kPa,）,控制机械通气（,CMV,）,容量控制,/,辅助通气（,A/C,）,间歇指令通气（,IMV,）,同步间歇指令通气（,SIMV,）,间歇正压通气（,IPPV,）,同步间歇正压通气（,SIPPV,）,持续气道正压通气（,CPAP,）,常,用,机,械,通,气,方,式,适用于没有呼吸或呼吸很弱的病人。,特点：病人的每一次呼吸均被呼吸机支持，病人呼吸频率可高于设置的机械通气频率。,辅助,-,控制通气,（,Assist/Control Ventilation A/C,）,同步间歇指令通气,（,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,，,SIMV,）,病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）,指令呼吸与病人呼吸动作同步,在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸,适用于自主呼吸较弱的病人或撤机过程中,持续气道正压通气,CPAP,经鼻间歇同步正压通气,SNIPPV,经鼻持续气道正压通气,NCPAP,无,创,机,械,通,气,方,式,持续气道正压通气,（,Continuous,Possitive,Airway Pressure,，,CPAP,）,适用于有自主呼吸但需要,CPAP,以预防气道关闭,/,萎陷的患儿，或能自主呼吸但对呼吸机依赖患儿,特点：病人通过呼吸机在一定的正压水平（,PEEP,）上进行自主呼吸，气道内是持续正压，以增加肺容积、改善氧合,呼气末正压,（,PEEP,）,维持肺泡不萎陷,增加功能残气量,减少肺内分流,提高肺顺应性,呼吸机常见报警原因及处理,报警项目,常见原因,处理方法,低压报警,通气回路脱接,迅速接好脱接管道,高压报警,呼吸道分泌物增加,;,通气回路、气管导管曲折,;,人机对抗,;,叹息通气时,无菌吸痰,;,调整导管位置,;,调整报警上限,;,药物对症处理,气源报警,压缩空气和氧气压力不对称,(,压缩泵不工作或氧气压力下降,),对因处理,气道温高,湿化器内液体过少,;,体温过高,加蒸馏水,对症对因治疗,窒息报警,呼吸暂停,自主呼吸停止；,触发敏感度调节不当，设置在辅助呼吸模式）,对因处理,人工气道管理的目标,维持人工气道的功能,保持人工气道的持续通畅,预防可能发生的并发症,机械通气并发症,呼吸机诱发的肺损伤,气压伤,血流动力学紊乱,医源性肺炎,观察项目,监测呼吸机的运行：管路、湿化,参数、处理报警,胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼吸机同步,观察有无脱管、堵管及气胸的发生,调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道,躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂,保持呼吸道通畅,翻身、拍背,每次,5-10,分钟,用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内，自下而上轻轻叩拍,叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静,肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背,气道湿化,临床上最常用的湿化液是蒸馏水或,0.45%,盐水,250ml,，药敏试,验结果换相应抗生素。,传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证明，生理,盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗,状态，易引起支气管水肿，不利于气体交换。,超声雾化吸入或湿化器加温湿化,根据患儿的肺部体征和痰液粘稠度调节湿化器的温湿度,一般温度设定在,34-36,，湿度设定在,60%-70%,及时添加湿化液至所需刻度,严格交接班，随时巡视,提高氧浓度,10%-20%,吸氧,3,分钟,患侧卧位（低位）,在呼气末吸气初沿气管套管或插管壁向气管内滴入湿化液,0.5-1ml,，用复苏气囊加压,6-8,次，体位引流后吸痰,根据痰液的粘稠度和痰量选择滴药和吸痰的次数,肺出血者则用湿化液,5-10ml,加肾上腺素,1mg,，每次,0.5-1ml,正确气管内滴药,分泌物吸引,（,suction),清除大气道分泌物，防止分泌物坠积,保持呼吸道通畅，减少小气道阻力,防止分泌物干结、脱落而阻塞气道,留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,吸痰时机,定时吸痰,适时吸痰,视患儿听诊是否有痰鸣音、气道压力报警、血氧饱和度情况和痰液的性质判断吸痰的时机,采用非定时即适时吸痰技术，可以减少定时吸痰的并发症,如粘膜损伤、气管痉挛等,减轻患儿的痛苦,不同吸痰方式对早产儿机械通气效果及并发症的影响,2004-2006,年 共,48,例 观察组、对照组各,24,例,胎龄,:29-36,周早产儿 出生体重,:1210-2600,克,观察组,3,例，对照组,4,例因死亡或放弃治疗退出,观察组每,2,小时用听诊器听诊，确定气道内有分泌物则给予吸引；对照组每,2,小时常规气管内吸引,观察两组患儿机械通气持续时间、呼吸机相关性肺炎发生率及气道内出现脓性分泌物时间、颅内出血发生率及四期颅内出血的发生率,结果,清吸呼吸道的次数比较：,观察组 对照组（,P0.01),44.43 70.85,气道分泌物出现时间比较：,观察组 对照组,39.9h 19.85h,机械通气时间、,VAP,的发生率：差异无统计学意义,讨论,相当多的定时吸痰未能吸引出任何分泌物，却增加了患儿的不适感,本研究表明：定时吸痰不能缩短早产儿机械通气的持续时间,适时吸痰可显著减少吸痰次数，减少护士的工作量，也可减少患儿机械通气中的不良刺激,早产儿颅内出血,发生率随着机械通气天数的增加而增高,机械通气增加早产儿脑室内出血的发生率和提高其严重程度，原因除了与机械通气早产儿心脏后符合增加、脑血流回流受阻以及机械通气参数设计不当有关，过多的吸痰引起早产儿烦躁和吸痰引发的咳嗽造成颅内压升高也可能是其重要原因之一,注意事项,仰卧位，垫高颈肩部,2-2.5cm,，使头部稍微后倾,选择质地光滑、管壁挺直、硬度合度、富有弹性的吸痰管,吸痰管的外径不超过气管导管内径的,1/2,，并开有侧孔,两人配合操作，吸痰前,2-3,分钟提高氧浓度,10%-20%,吸痰动作轻、稳、快、无菌、无损伤,气管插管与呼吸机接口处用,75%,酒精消毒,吸痰管插入深度长于气管导管端，碰到阻力后往上提,0.5-1cm,，再提供负压,将吸痰管边旋转边退边吸引，慢慢向外提出,气管内吸痰完毕后，再吸口鼻腔,在行气管内吸引时应先吸净浅部的，再吸深部痰液,口鼻腔内吸痰应先吸口腔再吸鼻腔,每次吸引持续时间,10,15,秒,总时间不超过,10,分钟,吸引负压：,0.02,0.04Mpa,新生儿不超过,13.3kpa,吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果,确定两侧呼吸音对称，气管导管未脱落，待血氧饱和度回升后将吸氧浓度逐步调回吸痰前浓度,吸痰同时应观察病情变化，特别是血氧饱和度，如有变化立即停止吸痰，连接呼吸机或复苏囊通气，待血氧饱和度上升至,90%,或者恢复到吸痰前水平，方可再次吸痰,是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染,原无肺部感染，在气管插管机械通气治疗后,48h,后出现,原有肺部感染使用呼吸机,48h,以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实或拔管后,48h,内发生的肺部感染,呼吸机相关性肺炎,ventilator-associated pneumonia,（,VAP,）,机械通气每增加一天，发生,VAP,的危险性增加,1%,3%,它影响了原发疾病的治疗效果和抢救成功率,发病率：,9%,70%,病原体以革兰氏阴性杆菌为主,克雷伯杆菌,大肠埃希菌,铜绿假单孢菌,鲍曼不动杆菌,肠杆菌属,革兰氏阴性杆菌,大肠杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、不动杆菌属、,绿脓杆菌,、百日咳杆菌、霍乱弧菌,.,内毒素,对青霉素不敏感，对链霉素、氯霉素等敏感,奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素,敏感,革兰氏阳性菌,葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌,.,外毒素,大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感,结核杆菌对青霉素不敏感,机体免疫力低下,应用抗菌药物或制酸剂,口咽部定植细菌下移,雾化器、呼吸机管路、储水槽污染,危险因素,相关因素,胎龄越小，出生体重越低，发生率越高,-,提示免疫功能和肺成熟度与,VAP,密切相关,机械通气时间越长，气管内吸引越多，,VAP,发生率越高,-,表明侵入性治疗时间越长、操作越多，呼吸道感染机,会越大,病因,外部医源性因素与患者机体的内在因素综合作用的结果,侵入性治疗手段，损害了呼吸道的防御机制,口咽部寄生的细菌和分泌物经气管导管周围进入下呼吸道,胃液返流误吸入气道,呼吸机管路中的冷凝水：是一个细菌留置及繁殖的场所，,在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达,210cfu/ml,正压通气对肺泡的牵张，激活肺上皮细胞的多种促炎症介质的基因，炎症细胞剧烈反应,炎症导致肺间质和肺泡水肿，条件性致病菌得以繁殖，成为主要致病菌，加重了肺部炎症,危重患儿集中，医护人员多，通风不良，环境消毒不彻底等增加了交叉感染的机会,医护人员对呼吸机相关性肺炎认识不足，缺乏防护知识,实施治疗护理时无菌操作不严格、吸痰时负压过大,措施,提高插管技术水平，力求一次成功，减少粘膜损伤,医护人员严格无菌操作，接触患儿前后必须洗手,掌握正确的吸痰技术，“待气管为血管”，避免损伤粘膜,减少呼吸机管路不必要的拆除，每,7,天更换消毒一次,及时清除冷凝水，防止倒流,使用密闭式装置加用湿化蒸馏水，蒸馏水及管路每日更换,病情允许，及早撤机，尽可能缩短机械通气时间,做好氧疗的监测，防止低氧血症，更要避免氧中毒，减少持续高氧暴露时间,按照细菌培养结果选择抗生素，避免无依据的经验性用药，减少不必要的预防性抗生素使用,无禁忌症的情况下，采用,30-45,度角的半卧位、斜坡位，防止胃内容物返流吸入气道,预防应激性溃疡，尽量不用抗酸药,加强支持治疗,保证足够热卡以提高机体的抗病能力,口腔护理,护理重点、难点,及时清除口腔内分泌物,采用头高位,以防止胃内容物返流,尽早进行鼻饲饮食,以加强营养,增强机体的抵抗力,鼻饲前抬高床头并吸痰,1,次,鼻饲后,30min,内禁止吸痰,手卫生,积极强调洗手的重要性和必要性,特别是进行有创侵入性作时,及时有效的洗手,患儿物品专人专用,认真执行各项消毒隔离制度,加强对呼吸机和其他监护设备的监测,快速识别和处理报警和故障,保证仪器设备的最佳工作状态和有效性,掌握呼吸机的机制，能够准确识别和详细记录呼吸机的重要参数,能够准确观察人机同步协调情况、呼吸机的连接紧密性、运转节奏、机械报警设置等。,呼吸机的消毒,日常消毒：长期使用呼吸机时，每周更换呼吸机外管路和湿化罐，也可以用两台呼吸机交替消毒使用。,每日,75%,酒精擦拭呼吸机表面,2,次,终末消毒：指停用呼吸机后的消毒处理，需要彻底清洁、消毒后安装好，供下次应用,环境管理,美国,/22,周,/280g,24,周,/630,克,参考文献,孙波,.,呼吸机相关肺炎研究,.,实用儿科临床杂志，,2002,17(2),：,135-136.,梅小丽,喻文亮,.,呼吸机相关性肺炎防治循证医学指南,.,实用儿科临床杂志，,2008,23(6),：,479-480.,施毅，宋勇,.,现代肺部感染学,.,北京,:,人民军医出版社，,1996,，,528-532.,余加林，吴仕孝,.,新生儿感染的耐药问题,.,中国实用儿科杂志，,2002,，,3:135.,杨明，樊寻梅，杨永弘,.,对机械通气下院内感染性肺炎的认识,.,国外医学,儿科分册，,2001,，,28,（,3,）,:144.,曹毅民,郭在晨,.,呼吸机相关性肺炎的诊断技术,.,中华儿科杂志，,2002,，,40(7):426-428,李秋平,黄海燕,封志纯,等,.NICU,常频机械通气常见并发症临床特点及防治策略,.,中国实用儿科杂志,2004,19(6):358-360,袁天明,俞惠民,.,新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素的对照研究,.,中华急诊医学杂志,2004,13(4):257-260,邵孝,.,急诊医学,M,.,北京：中国协和医科大学出版社,2001:1424.,许希嘉，许雪芝，李爱霞，等,.,人工气道机械通气的护理进展,J,.,现代护理杂,志，,2004,10(5):469471.,蔡映云,.,机械通气及临床应用,.,上海,:,上海科学技术出版社,2002:100226.,黄兰枝,钦素英,张晓燕,.,气管切开术后内套管消毒方法的改进,.,河北中西医,结合杂志,1998,7(12):,徐军，张天华,.,呼吸机相关肺炎的监护及护理,J,.,护理与康复，,2004,，,3(1),：,1819,刘则杨,李家育,侯军华,.,气管套管护理及其研究进展,.,护理学杂志,2002,17(2):160.,刘英玲,李志钢,刘红玲,.,人工气道管理的护理进展,.,中华护理杂志,2002,37(7):534535.,刘大为,.,危重病学分册,.,北京,:,中国协和医科大学出版社,2000:140222.,李静芝,.,在呼吸机治疗中预防肺炎的护理,J,.,实用预防医学杂志，,2004,，,11,（,6,）：,12921293.,何茵,.,机械通气患者应用镇静药物的观察及护理,J,.,现代护理杂志，,2004,，,10,（,10,）：,950951,感谢聆听,