肾损伤早期标志物.ppt

肾脏损伤的早期标志物肾脏损伤的早期标志物肾脏损伤的早期标志物肾脏损伤的早期标志物黄帝内经黄帝内经中的治未病中的治未病素问素问四气调神论四气调神论从阴阳则生，逆之则死，从之则从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。圣人不治已病，治，逆之则乱。圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。之谓也。素问素问刺热篇刺热篇病虽未发，见赤色者刺之，名曰病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。治未病。灵枢经灵枢经逆顺逆顺上工刺其未生者也；其次，刺其上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，未盛者也，上工治未病，不上工治未病，不治已病，此之谓也治已病，此之谓也”。2肾脏早期损伤标志物肾脏早期损伤标志物3肾脏早期损伤标志物的相关区肾脏早期损伤标志物的相关区位位4尿微量白蛋白尿微量白蛋白2微球蛋白微球蛋白胱抑素胱抑素C5微量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范围，但是常规检超出健康人的正常范围，但是常规检查方法，不能定量定性检测的蛋白尿。查方法，不能定量定性检测的蛋白尿。若患者出现以下若患者出现以下3种情况中的任意一种情况中的任意一种，都可被诊断为存在微量白蛋白尿：种，都可被诊断为存在微量白蛋白尿：患者的患者的24小时尿白蛋白排泌总量小时尿白蛋白排泌总量达到达到30300mg尿白蛋白排泄率为尿白蛋白排泄率为20200g/min；尿白蛋白尿白蛋白/肌酐的比值为肌酐的比值为2.530mg/mmoL（男性）（男性）或者为或者为3.530mg/mmoL（女性）。（女性）。6确定微量白蛋白尿应该注意的确定微量白蛋白尿应该注意的事项事项因尿白蛋白排泄量可受很多因素因尿白蛋白排泄量可受很多因素干扰（如存在运动负荷、短期内干扰（如存在运动负荷、短期内血糖过高、泌尿系统感染、心功血糖过高、泌尿系统感染、心功能不全或急性发热性疾病等），能不全或急性发热性疾病等），故只有在检测尿白蛋白排泄率时故只有在检测尿白蛋白排泄率时排除了以上这些因素的影响，并排除了以上这些因素的影响，并使患者于半年内重复进行此检查使患者于半年内重复进行此检查3次且其中次且其中2次检查结果符合微量次检查结果符合微量白蛋白尿的标准者时，方可做出白蛋白尿的标准者时，方可做出确定的诊断。确定的诊断。7临床意义临床意义白蛋白分子量为白蛋白分子量为66458，健康人的，健康人的原尿中很少出现白蛋白，即使有原尿中很少出现白蛋白，即使有少量滤出，绝大部分都会在近曲少量滤出，绝大部分都会在近曲小管被从吸收。小管被从吸收。在病理状态下，白蛋白滤出增多在病理状态下，白蛋白滤出增多或近期小管从吸收功能下降，导或近期小管从吸收功能下降，导致尿液中白蛋白含量上高，小量致尿液中白蛋白含量上高，小量高多提示肾小管从吸收功能降低，高多提示肾小管从吸收功能降低，明显上高时提示上小球病变，白明显上高时提示上小球病变，白蛋白滤出过多导致。蛋白滤出过多导致。8糖尿病肾损害的机制糖尿病肾损害的机制糖尿病患者的高糖环境，促使蛋糖尿病患者的高糖环境，促使蛋白质的非酶糖基化反应加速，形白质的非酶糖基化反应加速，形成非酶糖基化终产物成非酶糖基化终产物(advancedglycosylationendproducts,AGEs)。AGEs可与肾小球基底膜（可与肾小球基底膜（GBM）成分交联，导致成分交联，导致GBM增厚，通透增厚，通透选择性和电荷选择性丧失，尿微选择性和电荷选择性丧失，尿微量白蛋白排泄曾多。量白蛋白排泄曾多。9糖尿病肾病早期诊断指标糖尿病肾病早期诊断指标微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志物。在没有临床干预的前期标志物。在没有临床干预的前提下，糖尿病肾病患者可从微量提下，糖尿病肾病患者可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终进白蛋白尿发展为蛋白尿，最终进展为终末期肾病。展为终末期肾病。故病史故病史5年的年的1型糖尿病患者须型糖尿病患者须定期进行尿微量白蛋白检测；定期进行尿微量白蛋白检测；2型型糖尿病患者在确诊后，即须立刻糖尿病患者在确诊后，即须立刻进行此项检查，结果正常者也需进行此项检查，结果正常者也需每年重复该检查。每年重复该检查。10糖尿病微量白蛋白尿的早期干糖尿病微量白蛋白尿的早期干预预若在糖尿病患者出现微量白蛋白若在糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，医生即进行有效的干预和尿时，医生即进行有效的干预和治疗，则有可能阻止病情向大量治疗，则有可能阻止病情向大量白蛋白尿发展或延缓其发展速度。白蛋白尿发展或延缓其发展速度。首先要控制患者的血糖，血糖达首先要控制患者的血糖，血糖达标是控制糖尿病肾病进展的前提，标是控制糖尿病肾病进展的前提，其次要控制患者的血压，血压达其次要控制患者的血压，血压达标是防止糖尿病肾病进展的重要标是防止糖尿病肾病进展的重要因素。可适当控制患者的蛋白摄因素。可适当控制患者的蛋白摄入量，戒烟等。入量，戒烟等。11高血压肾损害的机制高血压肾损害的机制高血压病患者肾小球毛细血管压高血压病患者肾小球毛细血管压力增高，肾小球滤过膜通透性增力增高，肾小球滤过膜通透性增加，肾小管萎缩坏死，对滤过的加，肾小管萎缩坏死，对滤过的白蛋白重吸收减少，两方面导致白蛋白重吸收减少，两方面导致尿微量白蛋白增多。尿微量白蛋白增多。12高血压肾损害与尿微量白蛋白高血压肾损害与尿微量白蛋白尿微量白蛋白可以作为高血压肾尿微量白蛋白可以作为高血压肾损害的早期检测标志物，尤其在损害的早期检测标志物，尤其在原发性高血压患者中，尿微量白原发性高血压患者中，尿微量白蛋白量与收缩压呈正相关。蛋白量与收缩压呈正相关。尿微量白蛋白增高的高血压患者，尿微量白蛋白增高的高血压患者，要对高血压进行强化治疗，目标要对高血压进行强化治疗，目标值为值为130/80mmHg，降低尿微量，降低尿微量白蛋白可以改善预后。白蛋白可以改善预后。13尿微量白蛋白可评估慢性肾脏尿微量白蛋白可评估慢性肾脏病患者预后病患者预后微量白蛋白尿是反映早期肾小球微量白蛋白尿是反映早期肾小球损害的敏感指标，特别是在慢性损害的敏感指标，特别是在慢性肾功能损伤性疾病中（如在糖尿肾功能损伤性疾病中（如在糖尿病肾病、高血压或系统性红斑狼病肾病、高血压或系统性红斑狼疮等疾病中）控制微量白蛋白尿疮等疾病中）控制微量白蛋白尿对于判断疾病程度，及患者预后对于判断疾病程度，及患者预后有很大的临床参考价值。有很大的临床参考价值。14尿微量白蛋白尿微量白蛋白2微球蛋白微球蛋白胱抑素胱抑素C1522微球蛋白微球蛋白2微球蛋白（微球蛋白（2MG）是由淋巴细）是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量的一种小分子球蛋白，分子质量为为11800，由，由99个氨基酸组成的单个氨基酸组成的单链多肽。链多肽。在健康人群中在健康人群中2MG的合成和释放的合成和释放基本恒定，所以基本恒定，所以2MG的含量基本的含量基本保持在相对稳定水平。保持在相对稳定水平。16尿尿2MG的特点的特点2MG分子量小，可以自由通过肾分子量小，可以自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎被小球滤过膜，在近曲小管几乎被全部吸收并被分解，尿全部吸收并被分解，尿2MG增多增多提示肾小管重吸收功能障碍，称提示肾小管重吸收功能障碍，称为肾小管性蛋白尿。为肾小管性蛋白尿。检测尿检测尿2-MG是诊断近曲小管损是诊断近曲小管损害敏感而特异的方法。当近曲小害敏感而特异的方法。当近曲小管轻度受损时，尿管轻度受损时，尿2-MG明显增明显增加，且与肾小管重吸收率呈正相加，且与肾小管重吸收率呈正相关。关。17尿尿2-MG的临床应用的临床应用糖尿病、高血压病人早期尿糖尿病、高血压病人早期尿2-MG与其肾功能损害程度显著相与其肾功能损害程度显著相关。关。恶性肿瘤、自身免疫性疾病肾损恶性肿瘤、自身免疫性疾病肾损害时，尿中害时，尿中2-MG明显增高。明显增高。重金属中毒肾损害的流行病调查，重金属中毒肾损害的流行病调查，尿尿2-MG可用为筛选试验。可用为筛选试验。18尿尿2-MG鉴别诊断价值鉴别诊断价值尿蛋白尿蛋白/尿尿2-MG比值有助于鉴比值有助于鉴别肾小球或肾小管病变。单纯肾别肾小球或肾小管病变。单纯肾小球病变时，尿蛋白小球病变时，尿蛋白/尿尿2-MG比值大于比值大于300；单纯肾小管病变；单纯肾小管病变时，比值小于时，比值小于10；混合性病变时，；混合性病变时，其比值介于两者之间。其比值介于两者之间。上尿路感染（肾盂肾炎）升高，上尿路感染（肾盂肾炎）升高，下尿路感染（膀胱炎）变化不大。下尿路感染（膀胱炎）变化不大。19血血2-MG血血2-MG是反映肾小球滤过功是反映肾小球滤过功能的灵敏指标，各种原发性或继能的灵敏指标，各种原发性或继发性肾小球病变如累及肾小球滤发性肾小球病变如累及肾小球滤过功能，均可致血过功能，均可致血2-MG升高。升高。在血在血2-MG产生恒定的情况下，产生恒定的情况下，肾功能是影响血肾功能是影响血2-MG浓度的浓度的最主要因素，可以用血最主要因素，可以用血2-MG估测肾功能。估测肾功能。20血血2-MG的临床应用的临床应用血血2-MG是反映高血压病和糖尿是反映高血压病和糖尿病肾功能受损的敏感指标。病肾功能受损的敏感指标。长期血液透析病人血长期血液透析病人血2-MG升高升高与淀粉样变、淀粉骨关节病及腕与淀粉样变、淀粉骨关节病及腕综合征的发生相关。综合征的发生相关。血血2-MG有助于动态观察、诊断有助于动态观察、诊断早期肾移植排斥反应。早期肾移植排斥反应。21 尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白22微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白胱抑素胱抑素C2223胱抑素C（Cystatin C，CysC）CysC是一种碱性低分子量蛋白质（分子量：13.3KD），为半胱氨酸蛋白酶抑制物家族中一员，在有核细胞中以相对稳定的速率合成和释放，广泛存在于各种体液中。24胱抑素C作生物标志物的原因及优点1CysC分子量小且呈碱性可以自由通过肾小球，在肾小管几乎被完全吸收并分解，尿液中检测不到CysC。血清中CysC的浓度不受性别、年龄、饮食、炎症等 因 素 的 干 扰，所 以CysC浓度完全取决于肾小球滤过率，因此胱抑素C是一理想的内源性生物标志物。25胱抑素C的临床研究一项涉及50例心外科手术合并AKI患者的临床研究表明，CysC在患者术后6小时便开始显著升高1。另一项对119名体外循环术后合并AKI患者的临床研究表明，患者在术后12小时便有血CysC升高，并且在术后24小时CysC依然保持高水平2。1 Ghonemy TA,Amro GM.Plasma Neutrophil Gelatinaseassociated Lipocalin(NGAL)and Plasma Cystatin C(CysC)as Biomarker of Acute Kidney Injuryafter Cardiac Surgery J.Saudi J Kidney Dis Transpl,2014;25(3):582-8.2 Krawczeski CD,Vandevoorde RG,KathmanT,et al.Serum cystatin C is an early predictive biomarker of acute kidney injury after pediatric cardiopulmonary bypassJ.Clin J Am SocNephrol 2010;5:1552-7.