糖尿病肾病新进展.ppt

糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿持续白蛋白尿持续白蛋白尿持续白蛋白尿 高血压高血压高血压高血压 进行性肾功能减退进行性肾功能减退进行性肾功能减退进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高概概 述述发病机制发病机制vv多个系统的不同基因多态性多个系统的不同基因多态性 vv持续性高糖持续性高糖vv肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变vv细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产vv氧化应激氧化应激:Oxidative Stress高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理I 型 (n=16)II 型(n=16)Biesenbach et al.;Nephrol Dial Transplant(9),1994.糖尿病肾病的进展速率糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿基线时蛋白尿基线时蛋白尿基线时蛋白尿 500 mg/24 500 mg/24 小时和平均小时和平均小时和平均小时和平均 S Cr S Cr 为为为为1.0 mg/dl1.0 mg/dl*6 6终末期肾脏病累计率(%)05101520253002468 10 12 14 16 18 20诊断为蛋白尿后的年数2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况Humphrey et al.Ann Int Med 1989;111:788-796.诊诊 断断需综合分析，全面评价，主要包括：需综合分析，全面评价，主要包括：vv临床临床vv病理病理vv免疫病理分析免疫病理分析vv并发症并发症临床诊断临床诊断*晨尿白蛋白晨尿白蛋白晨尿白蛋白晨尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值肌酐比值肌酐比值30mg/g30mg/g作为检测微量白蛋白作为检测微量白蛋白作为检测微量白蛋白作为检测微量白蛋白尿的筛选方法尿的筛选方法尿的筛选方法尿的筛选方法*微量白蛋白尿可以是高血压的表现微量白蛋白尿可以是高血压的表现微量白蛋白尿可以是高血压的表现微量白蛋白尿可以是高血压的表现*30%30%的的的的型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变*20%20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检*、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIVHIV相关性肾相关性肾相关性肾相关性肾病，亦需肾活检。病，亦需肾活检。病，亦需肾活检。病，亦需肾活检。vvDMDM病史数年（常在病史数年（常在病史数年（常在病史数年（常在6 61010年以上）年以上）年以上）年以上）vv出现持续性微量白蛋白尿（出现持续性微量白蛋白尿（出现持续性微量白蛋白尿（出现持续性微量白蛋白尿（UAE20UAE20200g/min200g/min或或或或3030300mg/24h300mg/24h）vv2424小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌肌肌肌酐比值酐比值酐比值酐比值(ACR)(ACR)vvACRACR意义相当于意义相当于意义相当于意义相当于AERAER，敏感性，敏感性，敏感性，敏感性9090，特异性，特异性，特异性，特异性8484，阈值：男性阈值：男性阈值：男性阈值：男性 2.5mg/mmol 2.5mg/mmol；女性；女性；女性；女性 3.5mg/mmol 3.5mg/mmol 早期糖尿病肾病的诊断早期糖尿病肾病的诊断vvT1DMT1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。8080确诊确诊确诊确诊vvT2DMT2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断体位性低血压，有利诊断体位性低血压，有利诊断体位性低血压，有利诊断 vvT2DMT2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚肾影缩小相对出现晚肾影缩小相对出现晚肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感高血压难控制且对盐特别敏感高血压难控制且对盐特别敏感高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早贫血出现较早贫血出现较早贫血出现较早 DN鉴别诊断鉴别诊断肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变肥胖相关性肾病:无结节性病变轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白DN鉴别诊断鉴别诊断vv DN合并肾脏病变，可能是合并肾脏病变，可能是DN或或NDRD NDRDNDRD（肾活检证实）比例（肾活检证实）比例（肾活检证实）比例（肾活检证实）比例10108585，平均，平均，平均，平均20203030（T1DM 5 T1DM 5 ；T2DM 30 T2DM 30 ）病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，在欧洲以类型，在欧洲以类型，在欧洲以类型，在欧洲以MNMN常见，在亚洲以系膜增殖性常见，在亚洲以系膜增殖性常见，在亚洲以系膜增殖性常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和肾炎和肾炎和肾炎和IgAIgA肾病常见；继发性肾病，如肾病常见；继发性肾病，如肾病常见；继发性肾病，如肾病常见；继发性肾病，如LNLN、HBPHBP、HSPNHSPN、RARA（淀粉样肾病）等也可见（淀粉样肾病）等也可见（淀粉样肾病）等也可见（淀粉样肾病）等也可见DN鉴别诊断鉴别诊断vv NDRD临床表现临床表现 明显血尿及管型，病史明显血尿及管型，病史1010年年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DMDM病情稳定者病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史病史1010年，出现肾脏病变而无视网膜病变年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清血清型胶原水平增高不明显型胶原水平增高不明显2型糖尿病肾活检指征型糖尿病肾活检指征*病史小于病史小于5年年*无视网膜或周围神经病变无视网膜或周围神经病变2型糖尿病伴微量白蛋白尿型糖尿病伴微量白蛋白尿*正常或接近正常正常或接近正常正常或接近正常正常或接近正常 41%41%（其中（其中（其中（其中59%59%无视网膜无视网膜无视网膜无视网膜病变）病变）病变）病变）*间质病变间质病变间质病变间质病变 33%33%*典型糖尿病肾病典型糖尿病肾病典型糖尿病肾病典型糖尿病肾病 26%26%5353例肾活检结果例肾活检结果（KIKI，19991999，5252（S63S63）：）：S40S40）2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变*糖尿病肾病糖尿病肾病 69%*非糖尿病肾病（肾炎）非糖尿病肾病（肾炎）13%*肾小球正常肾小球正常 18%从人口统计学、临床和实验资料无法区分从人口统计学、临床和实验资料无法区分9393例肾活检结果（例肾活检结果（KIKI，20002000，5858：19191919）2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变无视网膜病变*典型糖尿病肾病典型糖尿病肾病 22%*糖尿病肾病合并非糖尿病肾病糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%*非糖尿病肾病非糖尿病肾病 49%7676例肾活检结果例肾活检结果 (Nephrol Dial Transplant(Nephrol Dial Transplant 2001,16(S6):S86)2001,16(S6):S86)2型糖尿病伴肾病综合征型糖尿病伴肾病综合征*糖尿病肾病（糖尿病肾病（糖尿病肾病（糖尿病肾病（Scr 148-526umol/LScr 148-526umol/L）28%28%*糖尿病肾病合并非糖尿病肾病糖尿病肾病合并非糖尿病肾病糖尿病肾病合并非糖尿病肾病糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50%50%（IgAIgA肾病、紫癜肾）肾病、紫癜肾）肾病、紫癜肾）肾病、紫癜肾）*非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病 22%22%（膜性肾病、微小病变各（膜性肾病、微小病变各（膜性肾病、微小病变各（膜性肾病、微小病变各2 2例）例）例）例）1818例肾活检结果（资料来源同上）例肾活检结果（资料来源同上）电镜：早期诊断电镜：早期诊断DN的主要手段的主要手段vv 基底膜增厚基底膜增厚vv 系膜基质增多系膜基质增多vv 足突融合足突融合vv 无电子致密物沉积无电子致密物沉积免疫荧光vv 常见常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分免疫球蛋白及补体成分vv 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点有无白蛋白同时沉积是鉴别要点 糖尿病肾病发生发展的危险因素糖尿病肾病发生发展的危险因素高血压高血压高血压高血压蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿肥胖肥胖肥胖肥胖HbAIcHbAIc高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症吸烟吸烟吸烟吸烟基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性高血压高血压*1 1型糖尿病主要是舒张压升高。型糖尿病主要是舒张压升高。型糖尿病主要是舒张压升高。型糖尿病主要是舒张压升高。1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1010年时高血压发生率年时高血压发生率年时高血压发生率年时高血压发生率5%5%，2020年年年年30%30%，4040年年年年70%70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高。无糖尿病肾病者几乎不发生高。无糖尿病肾病者几乎不发生高。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。增高。增高。增高。*2 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%40%已有高血压，且半数已有高血压，且半数已有高血压，且半数已有高血压，且半数无白蛋白尿。无白蛋白尿。无白蛋白尿。无白蛋白尿。*血压高与血压高与血压高与血压高与GFRGFR下降速度密切相关（下降速度密切相关（下降速度密切相关（下降速度密切相关（MDRDMDRD研究），血压越低下研究），血压越低下研究），血压越低下研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。传递至肾小球内。传递至肾小球内。传递至肾小球内。*自主神经病变，自主神经病变，自主神经病变，自主神经病变，24h24h内血压变动较大内血压变动较大内血压变动较大内血压变动较大*降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非“J”“J”曲线。血压曲线。血压曲线。血压曲线。血压低时生活质量好。低时生活质量好。低时生活质量好。低时生活质量好。血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P1g1g者者 125/75mmHg MABP 92mmHg 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g 1g者者 130/80mmHg MABP 97mmHg 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRDMDRD提出提出)目标血压越低，肾功能衰退越慢目标血压越低，肾功能衰退越慢Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压(mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对对2型糖尿病肾病超过型糖尿病肾病超过3年的年的研究结果研究结果控制血糖控制血糖确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)的治疗5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年设计英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study The United Kingdom Prospective Diabetes Study The United Kingdom Prospective Diabetes Study The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)(UKPDS)(UKPDS)(UKPDS)目的病人英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)vv微白蛋白尿发生率下降33%vv临床蛋白尿发生率下降56%vv微血管并发症下降35%UKPDS后续研究结果后续研究结果Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析vvMI患病率增加2倍vv微血管患病率增加10倍糖尿病预防计划（糖尿病预防计划（DPP)vv二甲双胍 850mg Bid 1073例 对照组 1082例 vv平均随访2.8年vv与对照组相比，发生DM危险性下降31%糖尿病控制与并发症的研究糖尿病控制与并发症的研究(DCCT)目的目的 研究血糖控制对研究血糖控制对1 1型糖尿病并发症发生和发展型糖尿病并发症发生和发展 的影响的影响设计设计 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 (多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化 治疗组治疗组病人病人 1441 1441例例1 1型糖尿病人型糖尿病人,平均随访平均随访6.56.5年年N Engl J Med.1993;329:977-986.DCCT:强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症并发症 危险性下降危险性下降(%)(%)可信区间可信区间(95%)(95%)视网膜病变出现视网膜病变出现 7676 62-85 62-85(一级预防一级预防)视网膜病变进展视网膜病变进展 5454 39-66 39-66(二级预防二级预防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr)(mg/24hr)4040 3939 21-52 21-52 300300 5454 19-7419-745 5年中临床肾病年中临床肾病*6060 38-74 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N,N14411441 Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37DCCTDCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋研究还显示严格控制血压使微量白蛋研究还显示严格控制血压使微量白蛋研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低白尿的发生率降低白尿的发生率降低白尿的发生率降低39%39%，白蛋白尿的发生率降，白蛋白尿的发生率降，白蛋白尿的发生率降，白蛋白尿的发生率降低低低低54%54%。但在一级预防中仍有但在一级预防中仍有但在一级预防中仍有但在一级预防中仍有16%16%，二级预防中有，二级预防中有，二级预防中有，二级预防中有26%26%发生微量白蛋白尿，且后果在发生微量白蛋白尿，且后果在发生微量白蛋白尿，且后果在发生微量白蛋白尿，且后果在3 3年后出现，年后出现，年后出现，年后出现，说明还需要其他措施。说明还需要其他措施。说明还需要其他措施。说明还需要其他措施。血糖控制的目标值血糖控制的目标值vv空腹血糖 FPG 6mmol/Lvv餐后2h血糖PPG7.8mmol/Lvv糖化血红蛋白HbA1C5.5mmol/L 51%vv TG2.0mol/L 41%vv LDL-C4.2mmol/L 73%vv HDL0.9mmol/l 38%Ian Hamilton-Craig 澳大利亚调脂治疗目标（调脂治疗目标（ADA）vvLDL-C 1.15mmol/L（男）1.40mmol/L（女）vvTG1.7mmol/LvvTC5.2mmol/L 药物治疗药物治疗vv降低降低降低降低LDL-CLDL-C 首选首选首选首选:HMG-CoA:HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀类他汀类他汀类他汀类)次选次选次选次选:胆碱结合树脂或非诺贝特胆碱结合树脂或非诺贝特胆碱结合树脂或非诺贝特胆碱结合树脂或非诺贝特vv提高提高提高提高HDL-C,HDL-C,降低降低降低降低 TG TG 考虑选用贝特类和考虑选用贝特类和考虑选用贝特类和考虑选用贝特类和/或他汀类或他汀类或他汀类或他汀类(烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌)ADA.Diabetes Care.1999;22:S56-S59.控制多种因素控制多种因素控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。均有效。均有效。均有效。预预 后后出现持续性蛋白尿后自然病程为出现持续性蛋白尿后自然病程为出现持续性蛋白尿后自然病程为出现持续性蛋白尿后自然病程为5-75-7年。年。年。年。目前病程的中位数为目前病程的中位数为目前病程的中位数为目前病程的中位数为1616年（年（年（年（4-214-21年），年），年），年），35%35%死于死于死于死于ESRDESRD。