第21章 眼耳鼻喉手术的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,21,章眼耳鼻喉手术的麻醉,第一节 眼科手术的麻醉,Anesthesia of 0phthalmic,一,.,特点和对麻醉的要求,麻醉的要求,（一般）,眼科手术麻醉的要求,（特殊）,镇静,充分安静合作,镇痛,镇痛完全,肌肉松弛,眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中不动。,防治并发症出现,眼内压稳定,眼心反射,Intraocular pressure(IOP),normally ranges,：,10,21mmHg,IOP,波动的危害：,升高：干扰眼内血供 角膜代谢,视网膜血流减少 角膜混浊,降低：视网膜脱离 玻璃体出血,Anaesthetic,factors increasing,高血压,二氧化碳蓄积,气管插管反应,呕吐,咳嗽,屏气,麻醉药（,SCC,KTM),Anaesthetic,factors decreasing,过度通气,低温,神经阻滞药,多数的麻醉药,非去极化肌松药,甘露醇,（,review,ICP),oculocardiac,reflex,OCR,眼心反射,是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。,oculocardiac,reflex,OCR,起因：压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌,病人焦虑，全麻过浅，缺氧，高,CO,2,经过：神经,-,迷走神经反射,传入支为三叉神经的睫状长、短神经,;,传出支为迷走神经心支和心内神经节。,结果：心动过缓或心律紊乱,Prevention and,treatment,术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显；,球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射；,当出现眼心反射时应暂停手术刺激；,加深麻醉；,静注阿托品，如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。,二,.,麻醉前准备和麻醉前用药,（一）麻醉前访视与准备,围绕医学生物心理学进行：,心理学准备：,特殊部位眼（视力障碍，怕暗）,特殊年龄老年人多虑解释,小儿不合作哄骗,扮亲法对学龄前儿童术前合作程度的影响,扮亲法对学龄前儿童术前应激反应的影响,生物学：,高半胱氨基酸尿,Marfan,氏综合症,Halleman-Strieff,综合症,小儿先天性疾病,医学：（整体观念）,其他疾病眼部的一种表现形式：,眼肌型重症肌无力,脑瘤的阵发性视物不清,血液病的结膜出血,甲亢,糖尿病,内科疾病的调整：,呼吸系统,循环系统,内分泌系统,注意眼科用药的全身作用：,缩瞳药毛果芸香碱心动过缓，分泌物增加,抗胆碱酯酶药新斯的明延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。,抑制房水生成药乙酰唑胺（,Diamox,低血钾和代谢性酸中毒,（二）麻醉前用药麻醉过程平稳,1.,镇静,2.,镇痛,3.,减少并发症（呼吸系统）,4.,预防中毒,5.IOP,稳定,三,.,麻醉选择,（一）局部麻醉,适应症：成年人外眼手术和简单的内眼手术,方 法：表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞,优点：对眼内压影响小,术后恶心呕吐少,缺点：球后出血,注射到眼内,心律失常,（二）全身麻醉,药物选择,镇痛药,镇静药,肌松药,其他心血管药物的影响,四,.,麻醉操作及注意事项,1.,呼吸道畅通,2.,减轻围术期的,IOP,波动,3.,氧化亚氮对眼内压的影响,4.,眼内用药对全身的影响,眼科麻醉进展,1.,喉罩通气在眼科麻醉中的应用,不需要术中使用肌松剂控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。,气管内插管操作刺激较大,2.,监测下麻醉管理,(MAC),与镇静术在眼科麻醉中的应用,相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人的恐惧和焦虑。,镇静术的特点,可与病人保持语言交流；,遗忘，消除焦虑；,止痛。,镇静术的要求,镇静止痛术给药必须是渐进性的，在病人舒适和安全之间获得一个满意的平衡点。,3.,吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸用于婴幼儿眼科手术麻醉,婴儿外周静脉穿刺和固定较困难,第二节 耳鼻咽喉科手术麻醉,一,.,特点和对麻醉的要求,1.,麻醉和手术医师需共用一个通气道,2.,病变累及气道影响气道通畅,3.,气管拔管,4.,诱发心律失常,5.,中耳压力改变,二,.,麻醉前访视和麻醉前用药,1.,麻醉前访视,一般访视内容,特殊访视内容,困难气道（,airway difficult,）程度估计,2.,麻醉前用药麻醉过程平稳,镇静,镇痛,减少并发症,三,.,麻醉选择,局部麻醉,适应症：时间短，操作简单，病人合作手术,表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。,全身麻醉,常选用气管内麻醉,为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常。,控制性降压的应用,四,.,麻醉操作及注意事项,1.,喷射通气在气道内手术的应用,支气管镜检查和异物取出术,喉显微手术 声带息肉,高频喷射通气常用频率为,60,120,次,/,分,驱动压于成年人控制呼吸时,0.8,1.2kg/cm2,，辅助呼吸时,0.5,0.6kg/cm2,，儿童控制呼吸时,0.6,1.0kg/cm2,，辅助呼吸时,0.3,0.5kg/cm2,吸呼比为,1,：,2,。,2.,控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用,可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症。,常用药物为硝普钠。如吸入麻醉维持，可选用异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠合用，减少硝普钠用量。,五,.,耳鼻喉科常见手术的麻醉处理,1.,耳科手术麻醉,氧化亚氮应控制在,50,，防治鼓室压力过高。,保持自主呼吸，便于观测面神经状态。,防治术后呕吐。,2.,鼻腔及副鼻窦手术的麻醉,控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰,术中常用肾上腺素棉片止血，注意对心血管系统影响,术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管，确保经口呼吸通畅,氯胺酮,-,咪唑安定镇静止痛换药术,静注咪唑安定,0.03mg/kg,，,3min,后静注氯胺酮,0.3mg/kg,3.,扁桃腺摘除术,病人多为儿童，挤切法速度快，但痛刺激较强，病人难免恐惧。,氯胺酮,0.2,0.3mg/kg,静脉注射可起到良好的镇痛作用，注药前,2min,先注枢丹,4mg,可预防恶心呕吐。术中应注意不要抑制保护性反射，术后不影响进食冷饮。,4.,全喉或部分喉切除术麻醉,喉切除创伤大，范围广，刺激强。,困难插管；,术后气管切开的管理,5.,内镜检查及内镜手术,气管异物取出术,咪唑安定,0.05,0.07mg/kg,，镇静；,芬太尼,2,4g/kg,镇痛；,氯胺酮防止支气管痉挛,利多卡因,1mg/kg,抑制呛咳,异丙酚麻醉诱导和维持。,6.,喉显微激光手术的麻醉,特点：手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要求尽早清醒,要求：,注意眼睛保护；,安全安应用激光；,防治气道燃烧；,气管导管要求阻燃。,病例讨论,Case,1,除夕夜一,7,岁患儿左眼被鞭炮炸伤，急诊入院手术，请做好麻醉医师处理。,Case 2,患者,男,75,岁,全喉切除术,如何处理,?,Case 3,患儿,男,10,岁,拟行扁桃体切除术,如何麻醉处理,?,