膀胱尿路上皮肿瘤的治疗介绍学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,膀胱,(Guang),尿路上皮肿瘤的诊断和鉴别,第一页，共一百四十一页。,膀胱尿路上皮,(Pi),肿瘤,非浸润性尿路上,(Shang),皮肿瘤,non-invasive,浸润性尿路上皮癌,invasive,第二页，共一百四十一页。,非浸润,(Run),性尿路上皮病变,形成乳头结构,不形成乳头结构（扁平）,1.乳头状瘤,papilloma,2.恶性潜能低的乳头状尿路上皮肿瘤,papillary urothelial neoplasm of low malignant potential(PUNLMP),3.非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌,non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC),4.非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌,non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC),异型增生（,dysplasia),原位癌,carcinoma in situ(CIS),原位腺癌,in situ adenocarcinoma,（,+/-,非浸润性尿路上皮癌，,+/-,乳头）,第三页，共一百四十一页。,膀,(Bang),胱乳头状肿瘤诊断术语的变迁,WHO1973,和,WHO/ISUP,对比,WHO 1973,WHO/ISUP,Papilloma,Papilloma,Grade 1 TCC,PUNLMP,Grade 2 TCC,LGTCC,Grade 3 TCC,HGTCC,第四页，共一百四十一页。,乳头状肿,(Zhong),瘤的病理形态学,From Epstein et al.Biopsy Interpretation of the Bladder 4,th,edition,第五页，共一百四十一页。,乳头状,(Zhuang),瘤,papilloma,外生性乳头状瘤（,exophytic papilloma)，,简,(Jian),称乳头状瘤,内翻性乳头状瘤(,inverted papilloma),混合性乳头状瘤：内生和外生均有,第六页，共一百四十一页。,乳头,(Tou),状瘤,Papilloma,Defined as papillary fronds lined by normal appearing urothelium,乳头结构，衬以正常的尿路上皮,Most as single lesions,多数单发,Most having non-branching or minimally branching arrangement,slender fibrovascular stalks,多数乳头为非分叉型或,(Huo),者轻度分叉，乳头轴性纤细,Some have more complex anastomosing papillae,有些有复杂的串联性乳头,No mitosis,无分裂相,第七页，共一百四十一页。,Papilloma,第八页，共一百四十一页。,第九页，共一百四十一页。,乳头,(Tou),状瘤,papilloma,外生性乳头状瘤,(Liu),（,exophytic papilloma)，,简称乳头状瘤,内翻性乳头状瘤(,inverted papilloma),混合性乳头状瘤：内生和外生均有,第十页，共一百四十一页。,内翻性,(Xing),乳头状瘤(,inverted papilloma),Cords and trabeculae of cells arising from a smooth surface and invaginating into the lamina propria,小梁状和条索状，发自表面上皮，向,(Xiang),下生长,Periphery cells:darker and palisaded,周围细胞,Central cells:more mature,often streaming,luminal spaces,中间细胞,Cells:minimal to absent cytologic atypia but may have focal degenerative atypia,第十一页，共一百四十一页。,第十二页，共一百四十一页。,Inverted papilloma,第十三页，共一百四十一页。,Inverted papilloma,第十四页，共一百四十一页。,尿路上皮上皮内,(Nei),瘤变,形成乳头结构,不形成乳头结构（扁平）,1.乳头状瘤,papilloma,2.,恶性潜能低的乳头状尿路上皮肿瘤,papillary urothelial neoplasm of low malignant potential(PUNLMP),3.非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌,non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC),4.非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌,non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC),异型增生（,dysplasia),原位癌,carcinoma in situ(CIS),原位腺癌,in situ adenocarcinoma,（,+/-,非浸润性尿路上皮癌，,+/-,乳头）,第十五页，共一百四十一页。,恶性潜能低的乳,(Ru),头状肿瘤,(PUNLMP),“Lesions that do not have cytologic features of malignancy yet have thickened urothelium or have more cells per unit area compared to papilloma”,与乳头状瘤的区别：尿路上皮较厚，但是细胞形态非常一致，核,(He),仁不明显，染色质均匀，核,(He),分裂像罕见（基底层）,第十六页，共一百四十一页。,PUNLMP,第十七页，共一百四十一页。,第十八页，共一百四十一页。,非浸润性低级别乳头状尿路,(Lu),上皮癌（,LGTCC),总体上结构比较有序，但是在低倍镜下无论是结构还是细胞学上都可见轻度的异质性，细胞失去一定程度的极性,常常可见临近的乳头融合,细胞核,(He),大小有一定的变异,核仁一般不明显，染色质在不同细胞将有一定的异质性,核分裂像：偶见，可见于任何层,第十九页，共一百四十一页。,LGTCC,第二十页，共一百四十一页。,LGTCC,第二十一页，共一百四十一页。,非浸润性,(Xing),高级别乳头状尿路上皮癌,HGTCC,明显的结构和细胞异型（低倍镜下就,(Jiu),能发现）,细胞核多形性：中等到明显,相当于,1973WHO,的部分,2,级,+,所有的,3,级,第二十二页，共一百四十一页。,HGTCC,（,G2),第二十三页，共一百四十一页。,HGTCC(G2),第二十四页，共一百四十一页。,HGTCC(G3),第二十五页，共一百四十一页。,HGTCC(G3),第二十六页，共一百四十一页。,非浸润性,(Xing),乳头状肿瘤,伴有内翻性生长,Inverted papilloma,PUNLMP with inverted growth pattern,LGTCC,with inverted growth pattern,HGTCC with inverted growth pattern,第二十七页，共一百四十一页。,HGTCC with inverted growth,第二十八页，共一百四十一页。,HGTCC with inverted growth,第二十九页，共一百四十一页。,HGTCC with inverted growth,第三十页，共一百四十一页。,LGTCC with focal HGTCC,第三十一页，共一百四十一页。,第三十二页，共一百四十一页。,LGTCC,伴,(Ban),有,HGTCC,只要,HGTCC,达到,5%,，就诊断,(Duan),为,HGTCC,第三十三页，共一百四十一页。,乳头状尿路上皮肿瘤的复发,(Fa),率,Epstein et al.Biopsy Interpretation of the Bladder 4,th,edition,第三十四页，共一百四十一页。,乳头状尿路,(Lu),上皮肿瘤的进展率,表来,(Lai),自,Epstein et al.Biopsy Interpretation of the Bladder 4,th,edition,第三十五页，共一百四十一页。,乳头状,(Zhuang),尿路上皮肿瘤的鉴别诊断,Papillary urothelial hyperplasia,乳头,(Tou),状尿路上皮增生,Papillary/polypoid cystitis,乳头状,/,息肉性膀胱炎,Papillary nephrogenic adenoma,乳头状肾源性腺瘤,Pseudocarcinomatous hyperplasia,假癌性上皮增生,第三十六页，共一百四十一页。,Papillary urothelial hyperplasia,乳头状尿路,(Lu),上皮增生,Undulating urothelium arranged into mucosal narrow papillary folds of varying heights,Urothelium in papillary hyperplasia and adjacent mucosa is thicker than normal,Cytologically cells in papillary hyperplasia similar to those in normal urothelium,第三十七页，共一百四十一页。,Papillary urothelial hyperplasia,乳头状尿路上,(Shang),皮增生,Distinguished from papillary urothelial neoplasm by a lack of complex arborization(lack of detached papillary fronds),Is likely to be a precursor to low grade papillary urothelial neoplasms,第三十八页，共一百四十一页。,Papillary urothelial hyperplasia,第三十九页，共一百四十一页。,Polypoid cystitis,第四十页，共一百四十一页。,Polypoid cystitis,第四十一页，共一百四十一页。,Papillary nephrogenic adenoma,第四十二页，共一百四十一页。,第四十三页，共一百四十一页。,Pseudocarcinomatous hyperplasia,第四十四页，共一百四十一页。,Pseudocarcinomatous hyperplasia,第四十五页，共一百四十一页。,尿路上皮上皮内,(Nei),瘤变,形成乳头结构,不形成乳头结构（扁平）,1.乳头状瘤,papilloma,2.恶性潜能低的乳头状肿瘤,papillary urothelial neoplasm of low malignant potential(PUNLMP),3.非浸润性低级别尿路上皮癌,non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC),4.非浸润性高级别尿路上皮癌,non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC),异型增生（,dysplasia),原位癌,carcinoma in situ(CIS),原位腺癌,in situ adenocarcinoma,（,+/-,非浸润性尿路上皮癌，,+/-,乳头）,第四十六页，共一百四十一页。,Urothelial dysplasia,第四十七页，共一百四十一页。,CIS,的生长方,(Fang),式,多形性大细胞,large cell pleomorphic,非多形性大细胞,large cell non-pleomorphic,小细胞,small cell,剥脱型,cling,派杰氏样生长,pagetoid,：潜伏,(Fu),在正常上皮下面或者正常上皮的癌化,微乳头型,micropapillary,第四十八页，共一百四十一页。,尿路上皮,(Pi),原位癌,CIS,的生长方式,第四十九页，共一百四十一页。,CIS:large cell pleomorphic,第五十页，共一百四十一页。,CIS:,Large cell nonpleomorphic,第五十一页，共一百四十一页。,CIS:small cell type,第五十二页，共一百四十一页。,CIS:cling cells,第五十三页，共一百四十一页。,CIS with pagetoid growth,第五十四页，共一百四十一页。,CIS:pagetoid growth,第五十五页，共一百四十一页。,CIS,的,(De),鉴别诊断,反应性异型,Reactive atypia,意义不明的,(De),异型,Atypia of unknown significance,放化疗引起的异型,Chemoradiation atypia,感染引起的异型：病毒,(CMV,Herpes,Polyoma virus),第五十六页，共一百四十一页。,Reactive atypia,反应性,(Xing),异型,第五十七页，共一百四十一页。,Reactive atypia,反,(Fan),应性异型,第五十八页，共一百四十一页。,Atypia of unknown significance,第五十九页，共一百四十一页。,Radiation Atypia,第六十页，共一百四十一页。,尿路上皮,(Pi),上皮,(Pi),内瘤变,形成乳头结构,不形成乳头结构（扁平）,1.乳头状瘤,papilloma,2.恶性潜能低的乳头状肿瘤,papillary urothelial neoplasm of uncertain malignant potential(PUNLMP),3.非浸润性低级别尿路上皮癌,non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC),4.非浸润性高级别尿路上皮癌,non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC),异型增生（,dysplasia),原位癌,carcinoma in situ(CIS),原位腺癌,in situ adenocarcinoma,（,+/-,非浸润性尿路上皮癌，,+/-,乳头）,第六十一页，共一百四十一页。,In situ adenocarcinoma,第六十二页，共一百四十一页。,第六十三页，共一百四十一页。,第六十四页，共一百四十一页。,膀胱尿路上皮,(Pi),肿瘤,非浸润性尿路,(Lu),上皮肿瘤,non-invasive,浸润性尿路上皮癌,invasive urothelial carcinoma,-,浸润至粘膜固有层（,pT1),-,浸润至固有肌层（逼尿肌）,(pT2),第六十五页，共一百四十一页。,如何判断浸润粘,(Zhan),膜固有层？,肿瘤本身的形态改变,间质,(Zhi),反应,第六十六页，共一百四十一页。,如,(Ru),何判断浸润粘膜固有层？,肿瘤细胞本身的形态改变,间质改变,反向分化（,paradoxical differentiation),-,跟非浸润性肿瘤不一样（核级别增加，细胞质增多嗜酸性）,基底膜不规则或者缺失,单个细胞浸润,形成不规则的细胞巢和突起,间质没有改变,间质有改变,-,收缩假象,-,促纤维组织反应,-,硬化,-,炎症反应,-,粘液样间质,-,假肉瘤样改变,第六十七页，共一百四十一页。,浸润性尿,(Niao),路上皮癌形态亚型,巢状亚型,(,巢状）：小巢和大巢,伴有小管和微囊结,(Jie),构,微乳头型尿路上皮癌,伴腺体分化,伴鳞状上皮分化,混合性尿路上皮癌和小细胞癌,淋巴上皮样尿路上皮癌,肉瘤样尿路上皮癌,浆细胞样尿路上皮癌,伴有透明细胞质的尿路上皮癌,伴有横纹肌样细胞的尿路上皮癌,伴有脂质样细胞质的尿路上皮癌（,lipid-rich),伴有滋养细胞分化的尿路上皮癌,含有破骨巨细胞的未分化癌,巨细胞癌,/,未分化癌,第六十八页，共一百四十一页。,巢状尿路,(Lu),上皮癌,第六十九页，共一百四十一页。,第七十页，共一百四十一页。,微囊性尿路上皮,(Pi),癌,第七十一页，共一百四十一页。,微乳头型,(Xing),尿路上皮癌,第七十二页，共一百四十一页。,尿路上皮,(Pi),癌伴腺癌分化,第七十三页，共一百四十一页。,混合性尿路上皮,(Pi),癌和小细胞癌,第七十四页，共一百四十一页。,淋巴上皮,(Pi),样癌,第七十五页，共一百四十一页。,肉瘤样尿路,(Lu),上皮癌,第七十六页，共一百四十一页。,肉瘤样尿路上,(Shang),皮癌,第七十七页，共一百四十一页。,浆细胞样尿路上,(Shang),皮癌,第七十八页，共一百四十一页。,尿,(Niao),路上皮癌伴透明细胞质,第七十九页，共一百四十一页。,伴有脂质样细胞质的尿,(Niao),路上皮癌（,lipid-rich),第八十页，共一百四十一页。,含有破骨,(Gu),巨细胞的未分化癌,第八十一页，共一百四十一页。,巨细胞癌,(Ai),/,未分化癌,第八十二页，共一百四十一页。,浸润性尿路上,(Shang),皮癌的主要鉴别诊断,普通尿路上皮癌：假癌性增生，副节瘤，,PECOMA,，前列,(Lie),腺腺癌,肉瘤样癌：炎性肌纤维细胞瘤,原发腺癌：转移性和继发性腺癌,第八十三页，共一百四十一页。,浸润性尿路上,(Shang),皮癌的主要鉴别诊断,普通尿路上皮癌：,假癌性增生,，副节瘤，,PECOMA,，前列腺腺癌,肉瘤样癌：炎性肌纤维细胞,(Bao),瘤,原发腺癌：转移性腺癌,第八十四页，共一百四十一页。,第八十五页，共一百四十一页。,第八十六页，共一百四十一页。,假癌性上皮增,(Zeng),生,Hum Pathol.2000;31:678-683.,第八十七页，共一百四十一页。,第八十八页，共一百四十一页。,第八十九页，共一百四十一页。,第九十页，共一百四十一页。,第九十一页，共一百四十一页。,第九十二页，共一百四十一页。,第九十三页，共一百四十一页。,第九十四页，共一百四十一页。,20,个病人：,17,例有放疗的病史，,2,例化疗病史，,1,例不清楚,年龄,:40-85,岁（平均,69,）,所有病人血尿,间隔：平均,27,个月（,0-80,个月）,随访：,17,个病人，,0.25-37,个月（平均,9,个月），没,(Mei),有发生浸润性癌,第九十五页，共一百四十一页。,病理表现,比例（,20,例）,上皮增生模拟浸润性癌,100%,（,45%,：,50%,以上的固有层被上皮占据）,上皮细胞核异型：轻,-,中,20,（,100%,），,12(60%),核仁很明显,核分裂象,5,（,25%,，,1-8/10hpfs),表面溃疡,7,（,39%,）,出血，纤维沉积，纤维血栓，纤维化,20,（,100%,）,急慢性炎症,20,（,100%,）,水肿,19,（,95%,）,血管充血,12,（,60%,）,第九十六页，共一百四十一页。,第九十七页，共一百四十一页。,第九十八页，共一百四十一页。,副节,(Jie),瘤,第九十九页，共一百四十一页。,PECOMA,第一百页，共一百四十一页。,第一百零一页，共一百四十一页。,前列腺腺癌累及膀胱的鉴别,(Bie),诊断,伴有腺体分化的前列腺腺癌,实性生长的前列腺腺癌,伴有腺癌分化的尿路上皮癌,膀胱原发腺癌,转移性腺癌（非前列腺来源）,高级别尿路上皮癌,第一百零二页，共一百四十一页。,前列腺,(Xian),腺,(Xian),癌累及膀胱（腺,(Xian),体分化）,第一百零三页，共一百四十一页。,前列腺腺癌累及膀,(Bang),胱（腺体分化）,第一百零四页，共一百四十一页。,第一百零五页，共一百四十一页。,第一百零六页，共一百四十一页。,PSA,第一百零七页，共一百四十一页。,多,(Duo),形性前列腺腺癌累及膀胱,第一百零八页，共一百四十一页。,前列腺腺癌伴鳞化累及,(Ji),膀胱,第一百零九页，共一百四十一页。,第一百一十页，共一百四十一页。,第一百一十一页，共一百四十一页。,尿路上,(Shang),皮癌,第一百一十二页，共一百四十一页。,前,(Qian),列腺腺癌,第一百一十三页，共一百四十一页。,免疫组化鉴别,(Bie),膀胱癌和前列腺癌,标志物,膀胱癌,前列腺腺癌,PSA,-,+,，,95%,Prostein(p501S),绝大多数,-,，,偶尔,+,95-100%+,NKX3.1,-,95-100%+,ERG,-,20-50%+,P63,大约,2/3:+,罕见,p63+,34BE12,大约,2/3:+,-,GATA3,80%:+,-,第一百一十四页，共一百四十一页。,第一百一十五页，共一百四十一页。,第一百一十六页，共一百四十一页。,病,(Bing),例,男性，35岁,血尿2个月,影像检查：膀胱3厘,(Li),米肿块,膀胱部分切除术,第一百一十七页，共一百四十一页。,第一百一十八页，共一百四十一页。,第一百一十九页，共一百四十一页。,第一百二十页，共一百四十一页。,Mitotic figure,第一百二十一页，共一百四十一页。,第一百二十二页，共一百四十一页。,第一百二十三页，共一百四十一页。,Pan-CK,第一百二十四页，共一百四十一页。,男性，35岁膀,(Bang),胱,外院诊断：肉瘤样癌,当地医生建议膀胱切除,病人来会诊:你是否,(Fou),同意外院的诊断？,第一百二十五页，共一百四十一页。,其它免疫组,(Zu),化标志物,EMA：-,Desmin:-,34BE12:-,p63:-,SMA:,局,(Ju),部+（20%细胞）,ALK：-,第一百二十六页，共一百四十一页。,SMA,第一百二十七页，共一百四十一页。,SMA,第一百二十八页，共一百四十一页。,男性,(Xing),，35岁膀胱,外院诊断：肉瘤样癌,当,(Dang),地医生建议膀胱切除,病人来会诊:是否外院诊断？,最后诊断:炎性肌纤维母细胞瘤（,IMT),第一百二十九页，共一百四十一页。,膀胱炎性肌纤维,(Wei),母细胞瘤,IMT,形态学特征,Harik et al.Am J Surg Pathol 2006;30:787-794 (N=42),Montgomery et al.Am J Surg Pathol.2006;30:1502-1512（N=46,也包括输尿管，前列腺的）（膀胱,N=42）,血尿,31/42（75%）,60%,大体,息肉样，结节状,膀胱部位,任何部位，顶部最多见,该信息未提供,年龄,7,至77岁（平均 47）,3,至89岁（平均 54）,性别 男:女,32：10,30：16,既往膀胱手术史,9/42,8/46,肿瘤大小,1,至10厘米（平均4）,1.2,至12厘米（平均4.2）,浸润固有肌层,28/32(93%),19/42(41%),浸润至膀胱周围脂肪组织,3/8(38%),NA,核分裂,0,至20/10,hpfs(,中位 1,平均2）,不典型核分裂：没有,0,至20/10,hpfs(,平均1）,不典型核分裂：没有,坏死,22/42(52%),14/46(30%),第一百三十页，共一百四十一页。,膀胱,(Guang),炎性肌纤维母细胞瘤,IMT,形态学特征,Harik et al.Am J Surg Pathol 2006;30:787-794 (N=42),Montgomery et al.Am J Surg Pathol.2006;30:1502-1512（N=46,也包括输尿管，前列腺的）（膀胱,N=42）,炎症细胞,7/42:急性炎症细胞,25/42:,慢性炎症细胞,10/42:,混合性的炎症细胞,32/46:,混合性炎症细胞,12/36:只有淋巴细胞,10/46:,有大量的中性粒细胞,10/46:,有大量的浆细胞,治疗,膀胱部分切除：9/42,膀胱全切除：3/42,经尿道切除(,TURP)：30/42,膀胱部分切除:7/42,经尿道切除(,TURP):35/42,随访,25/42,中位随访25个月（3-93）,32/46,平均随访32个月（3-120）,预后,复发：3/42,转移：无,复发：10/42,转移：无,第一百三十一页，共一百四十一页。,IMT,最主要,(Yao),的鉴别诊断：,肉瘤样尿路上皮癌,第一百三十二页，共一百四十一页。,第一百三十三页，共一百四十一页。,第一百三十四页，共一百四十一页。,第一百三十五页，共一百四十一页。,第一百三十六页，共一百四十一页。,p63,第一百三十七页，共一百四十一页。,Sarcomatoid carcinoma with inflammation,第一百三十八页，共一百四十一页。,IHC,鉴别,IMT,和肉瘤样尿路上皮,(Pi),癌,IHC,标志物,IMT,肉瘤样尿路上皮癌,CK,+/-(31/33,25/34),+,EMA,-,+,34BE12,-,-/+,p63,-,-/+,Desmin,+/-(15/19,21/35),-,SMA,Alpha-SMA,+/-(23/34）,+/-(23/35）,-/+,Calponin,+/-(6/7),NA,H-caldesmon,+/-(4/7),NA,Vimentin,+,+,ALK,+/-(20/35,12/26),-,第一百三十九页，共一百四十一页。,膀胱,(Guang),尿路上皮肿瘤,非浸润性尿路上皮肿,(Zhong),瘤,non-invasive,浸润性尿路上皮癌,invasive,第一百四十页，共一百四十一页。,内容,(Rong),总结,膀胱尿路上皮肿瘤的,(De),诊断和鉴别。浸润性尿路上皮癌 invasive。内翻性乳头状瘤(inverted papilloma)。内翻性乳头状瘤(inverted papilloma)。只要HGTCC达到5%，就诊断为HGTCC。Papillary nephrogenic adenoma乳头状肾源性腺瘤。CIS:Large cell nonpleomorphic。放化疗引起的,(De),异型 Chemoradiation atypia。-浸润至粘膜固有层（pT1)。巢状亚型(巢状）：小巢和大巢。间隔：平均27个月（0-80个月）。20（100%），12(60%)核仁很明显。SMA:局部+（20%细胞）。30:787-794 (N=42)。3至89岁（平均 54）,第一百四十一页，共一百四十一页。,