脑肿瘤的影像诊断与治疗原则.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑肿瘤的,(De),影像学诊断,第一页，共九十七页。,颅内肿瘤是常见疾病；分类：,（一）按来源分类,：包括颅骨、脑膜、血,(Xue),管、垂体、脑神经、脑实质和残留的胚胎组织；,（二）原发性和转移性,；,（三）良性或恶性；,（四）按部位分,，幕上、幕下、鞍区、桥小脑角区，等,第二页，共九十七页。,临床上要求能确定肿瘤的位置、大小、范围、数目和性质。颅骨平片诊断价值有限，少数能定位甚至定性。脑血管造影可作出定位诊断，有时可作出定性诊断。,CT,和,MRI,对肿瘤的诊断优于传统的,X,线检查。,CT,定位与定量诊断可达98，,CT,特征,(Zheng),结合临床资料，定性诊断正确率可达80以上。,MRI,对肿瘤定位诊断更准确，但定性诊断有时也有困难,。,第三页，共九十七页。,颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不,(Bu),同。婴儿及儿童期以幕下肿瘤常见，其中髓母细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。成人中约70的颅内肿瘤位于幕上，中年人最常见为胶质瘤和脑膜瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转移性肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不,(Bu),同而各不,(Bu),相同。,第四页，共九十七页。,临床症状和,(He),体征,为癫痫、偏瘫、视听觉障碍、复视、头痛以及其它颅内压增高的体征。但这些症状常无特异性且晚期出现，因此，神经放射学检查是脑,(Nao),肿瘤诊断的重要工具。,第五页，共九十七页。,五、脑瘤(,tumors of brain),CT,具有高密度分辨力，对脑瘤的检出比较敏感，1.0,cm,病灶，结合增强扫描，其定性诊断率达70%,80%，根据肿瘤,位置,、,密度,、,多少,、,毗邻关系,，,增强的程度,和,形式,、,形态,，,脑水肿,有无，,钙化程度,，,囊变,等确定其性质。,MRI,检查无骨骼伪影干扰，且能多方位成像，特别适用于鞍区、脑干和小脑病变的观察；应用流空,(Kong),效应，不用造影剂即可观察肿瘤与周围血管的关系和血供情况；,MRI,对钙化病变的显示不如,CT,敏感。,第六页，共九十七页。,脑瘤,CT,平,(Ping),扫表现,高密度,高于脑组织密度，常见于钙化、出血,等密度,与脑组织密度相等，常见于脑膜瘤和其他少见肿瘤。,低密度,低于脑组织密度，绝大多数,(Shu),的肿瘤。,第七页，共九十七页。,脑,(Nao),瘤,CT,平扫表现,部位,脑膜瘤,与颅骨、大脑镰相连,转移瘤,脑周边,鞍内,垂体瘤,鞍上,颅咽管瘤,桥小脑角区,(Qu),听神经瘤,第八页，共九十七页。,脑瘤,CT,平扫表,(Biao),现,数目,单发或多发（常见转移瘤）,占位征象,脑,(Nao),沟、池、室消失、狭窄或移位,水肿,与恶性程度有关,第九页，共九十七页。,脑瘤,CT,平,(Ping),扫表现,低密度,+,更低密度,代表,(Biao),肿瘤组织液化坏死。,混杂密度,高、低、等密度混合存在。,第十页，共九十七页。,脑瘤,CT,增,(Zeng),强扫描,目的,发现肿瘤；鉴别（是否，良恶）；大小。,增强显著,脑外，恶性,增强不明显,良性多见,增强均匀,良性常见,增强不均匀,坏死，恶性多见,环状增强,转,(Zhuan),移瘤等,第十一页，共九十七页。,脑,(Nao),瘤,MRI,表现,肿瘤内含水,(Shui),分较正常组织多，使,T1,信号低，,T2,信号高。水分越多信号越明显。,绝大多数为,T1WI,低信号，,T2WI,高信号；少数等信号。,肿瘤内出血：,T1,、,T2,可均为高信 号。,第十二页，共九十七页。,脑瘤,(Liu),MRI,表现,肿瘤内的钙化均无信号。,信号均匀不伴水肿常提示良性；信号不均匀伴水肿常提示恶性。,增,(Zeng),强规律同,CT,。,第十三页，共九十七页。,（一）胶质瘤,(,glioma),起源于神经胶质细胞，属脑内肿瘤，占颅内肿瘤40%。包括星,(Xing),形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等，最常见者为星,(Xing),形细胞瘤。,第十四页，共九十七页。,星形细胞瘤（,astracytoma）：,占颅内肿瘤的30%,35%，又分为星形细胞瘤、间变型及多形胶母三个亚型。肿瘤分级采用4级分类法，、级偏良性，、级为恶性，现在国际上倾向于三分法：既：星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤和,(He),胶质母细胞瘤；组织学分型有纤维型、原浆型、肥胖型和,(He),间变型。成人多发于大脑半球，儿童多见于小脑。星形细胞多呈浸润性生长，无包膜，与正常脑质分界不清，肿瘤常有囊变，囊内有肿瘤结节，恶性者易发生坏死和,(He),出血，血管形成不良，可见钙化。,第十五页，共九十七页。,影像,(Xiang),学表现,1颅骨平片：,主要观察颅高压和肿瘤定位征,。,2,CT,表现：,（1）低度恶性星形细胞瘤：平扫多为脑内边界较清的低密度灶，可见斑点状高密度钙化灶，瘤周,(Zhou),水肿轻，占位效应轻，病灶轻微强化或不强化。,第十六页，共九十七页。,平,(Ping),扫,增,(Zeng),强扫描,左额叶良性星形细胞瘤,第十七页，共九十七页。,第十八页，共九十七页。,第十九页，共九十七页。,第二十页，共九十七页。,第二十一页，共九十七页。,侧脑室后角胶,(Jiao),质瘤,第二十二页，共九十七页。,第二十三页，共九十七页。,（右顶）良,(Liang),性胶质瘤,MRI,表现,第二十四页，共九十七页。,1,2,3,4,右侧小脑星形细,(Xi),胞瘤,（1平扫、2、3增强扫描，4为,CT,平扫）,第二十五页，共九十七页。,（2）恶性星形细胞瘤：平扫,(Sao),多为等、低、高混杂密度或呈囊性变，有斑点状钙化或瘤内出血，边界不清，瘤周水肿及占位效应较明显，因肿瘤破坏血脑屏障而强化明显，多为形态不规则、厚度不一致的强化环，可见壁结节强化，也可呈弥漫性强化。,第二十六页，共九十七页。,恶性胶质,(Zhi),瘤,CT,表现,第二十七页，共九十七页。,第二十八页，共九十七页。,3,MR,表现：,（1）低度恶性星形细胞瘤：,T1,加权呈低信号，,T2,加权呈高信号，信号强度均匀，由于,(Yu),血脑屏障受损轻，水肿轻、占位效应轻，肿瘤无强化或强化轻。,（2）高度恶性星形细胞瘤：由于肿瘤发生间变，细胞密度及多形性增加，肿瘤血管增多以及瘤内大片坏死、出血而占位效应明显，水肿广泛，血脑屏障受损重，肿瘤,T1,加权呈混杂信号，以低信号为主，间杂更低、更高信号，,T2,加权混杂性高信号，肿瘤坏死灶和灶周水肿信号，强化明显，坏死灶不强化。恶性度越高，,T1,和,T2,值越长，囊壁和壁结节强化愈明显。,第二十九页，共九十七页。,三脑室后部胶,(Jiao),质瘤,第三十页，共九十七页。,右颞恶,(E),性星形细胞瘤,（,VI,级,(Ji),）,第三十一页，共九十七页。,多形胶质母,(Mu),细胞瘤,第三十二页，共九十七页。,（右,(You),顶）恶性胶质瘤,MRI,表现,第三十三页，共九十七页。,诊断与鉴别诊断,根据典型影像学资料，大多数肿瘤可以定,(Ding),位，80%可作出定,(Ding),性诊断。,第三十四页，共九十七页。,（二）脑膜瘤,(,meningioma),中年女性较多，脑膜瘤起源,(Yuan),于蛛网膜细胞，多居于脑外，占颅内肿瘤15%,20%，属脑外肿瘤，中老年多见。多位于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或天幕，少数位于脑室内。组织学分为合体型、纤维型、过度型、沙粒型和成血管细胞型。,第三十五页，共九十七页。,影像学表现,CT,表现：,1、平扫：（1）肿瘤,(Liu),呈均匀高密度（占75%）、等或低密度，边界清,（2）沙粒样钙化或不规则钙化,（3）邻近骨质增生或破坏,2、增强扫描：肿瘤90%均匀一致强化，10%,15%呈不典型环状强化。,第三十六页，共九十七页。,脑膜瘤,CT,平,(Ping),扫+强化,第三十七页，共九十七页。,第三十八页，共九十七页。,右额脑膜瘤,（动态,CT,增强扫描，呈典型,(Xing),的脑膜瘤曲线）,第三十九页，共九十七页。,MR,表现：,1、平扫：脑膜瘤在,T1WI,呈等或稍低信,(Xin),号，在,T2WI,呈高信号，少数呈等或稍低信号；脑膜瘤附近脑皮质和脑白质内移；脑瘤周围水肿可有或无；肿瘤周围见包膜呈环形低信号；,2、增强扫描呈中度以上强化，邻近脑膜强化称为“脑膜尾征”，具有一定特征。,第四十页，共九十七页。,脑膜,(Mo),瘤,第四十一页，共九十七页。,第四十二页，共九十七页。,脑,(Nao),膜瘤,第四十三页，共九十七页。,脑,(Nao),膜瘤,第四十四页，共九十七页。,3、,DSA,造影可见颈内、外动脉双重供血征象和（,滚,(Gun),雪球征,）；,4、头颅平片：脑膜瘤常出现颅内压增高征和松果体钙斑移位，对定位诊断有一定帮助。有定位乃至定性诊断价值的表现为骨质改变、肿瘤钙化和血管压迹的增粗。骨质变化包括增生、破坏或同时存在。,第四十五页，共九十七页。,诊断与鉴别诊断,根据典型影像学表现，结合脑膜瘤的好发部位、性别和年龄特征，容易诊断，少数不典型的脑膜瘤，需与胶质瘤、转移,(Yi),瘤和脑脓肿等鉴别。,第四十六页，共九十七页。,第四十七页，共九十七页。,第四十八页，共九十七页。,脑膜,(Mo),瘤钙化,第四十九页，共九十七页。,顶,(Ding),叶脑膜瘤,第五十页，共九十七页。,三,(San),、听神经瘤（,acoustic neurinoma,听神经瘤占颅内肿瘤的810。是成人后颅凹常见的肿瘤，约占后颅凹肿瘤的40，占桥小脑角肿瘤的80。中年人好发。听神经由桥延沟至,(Zhi),内耳门长约1，称近侧段；在内耳道内长约1，称远侧段。听神经鞘瘤3/4发生在远侧段，1/4在近侧短。,第五十一页，共九十七页。,临床与病理,听神经瘤起源于听神经前庭部分的神经鞘的雪旺氏细胞，为良性脑外肿瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，有完成包膜。血远丰富；可发生囊变或出血；骨性内耳道扩大；压迫脑干和四脑室引起脑积水。,临床表现为桥小脑角综合征（病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及,(Ji),小脑症状；颅内压增高征。,第五十二页，共九十七页。,影像学表现,X,线,：内听道,(Dao),扩大；椎动脉造影可见小脑上动脉和大脑后动脉近段向上内移位。,CT,：,平扫见桥小脑角内占位，呈圆形或半圆形，等密度占5080，肿瘤可囊变、坏死和出血，出血后可呈高密度改变，瘤周水肿轻；局部脑池扩大；5080的病例有内听道漏斗状扩大或骨质破坏；脑干和四脑室受压移位，幕上梗阻性脑积水。,第五十三页，共九十七页。,CT,增强扫描5080呈明显均匀或不均匀强化，单环或多环状强化，囊变坏死区不强化；,MRI,：1、,肿瘤多呈不均匀的长,T1、T2,信号，多有囊变；,2、肿瘤出血时，血肿与囊变处可形成液平面；,3、能清晰显示,(Shi),内听道内的肿瘤，以,T2,显示最好；,4、注射,DdDTPA,后肿瘤实质部分明显强化，囊变处不强化。,第五十四页，共九十七页。,诊断和鉴别诊断,CT、MRI，,尤其是后者，对听神经瘤的确诊率可达100，,MRI,无骨性伪影，能充分显示肿瘤与听神经的关系；注意与后颅凹的其它肿瘤，如桥小脑角的脑膜,(Mo),瘤、胆脂瘤和三叉神经瘤等相鉴别。,第五十五页，共九十七页。,第五十六页，共九十七页。,第五十七页，共九十七页。,第五十八页，共九十七页。,（右侧）听,(Ting),神经瘤,MRI,表现,第五十九页，共九十七页。,四、颅,(Lu),咽管瘤（,craniopharyngioma),颅咽管瘤是颅内常见的肿瘤，占颅内肿瘤的2.816.16，常见于儿童，成人少见。,临床与病理,颅咽管的胚胎残余上皮细胞演化而来；多向鞍上生长，压迫三脑室而引起脑积水。肿瘤大小不一，大多数有囊变和钙化。临床表现为发育,(Yu),障碍，颅内压增高征，成人以视力、视野障碍，个别有精神异常及垂体功能低下的表现。,第六十页，共九十七页。,影像学表,(Biao),现,X,线,：平,(Ping),片见鞍区钙化，蝶鞍异常，颅内压增高征，颈内动脉床突上段伸直抬高，等。,CT,：1、,平扫见鞍区囊性或囊实性伴有不规则钙化的肿块；,2、肿瘤的实质部分呈均匀或不均匀强化；,3、脑积水,4、冠状扫描可更清晰的判断肿瘤与蝶鞍的关系。,第六十一页，共九十七页。,MRI：1、T1,可呈高、等、低或混杂信号，与瘤内的蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质,(Zhi),等含量有关；,T2,多为高信号；,2、肿瘤的囊壁和实质部分可强化。,诊断与鉴别诊断,（1）儿童多发，高颅压征，视力和视野及内分泌功能紊乱等表现；,（2）,CT,平扫鞍上囊性肿块，多有各种形体的钙化，囊壁及实质部分可强化；,（3）,MRI,定位更准确，但对钙化显示不如,CT。,第六十二页，共九十七页。,第六十三页，共九十七页。,第六十四页，共九十七页。,颅咽,(Yan),管瘤,第六十五页，共九十七页。,五、垂体腺,(Xian),瘤,垂体瘤(,pituitary adenoma),约占颅内肿瘤的10左右。发生于成年人,(Ren),，男女发病相等，但分泌催乳素的微腺瘤多为女性。,临床与病理,分为有分泌激素功能和无分泌激素功能两类，前者包括分泌生长激素的嗜酸细,第六十六页，共九十七页。,垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚。可向上生长突破鞍膈侵及鞍上池。较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死或囊变。偶可钙化。临床表现有压,(Ya),迫症状，如视力障碍、垂体功能低下、阳痿、头痛等。内分泌亢进的症状：泌乳素(,PRL),腺瘤出现闭经、泌乳、生长激素(,HGH),腺瘤出现肢端肥大、促肾上腺皮质激素(,ACTH),腺瘤出现,Cushing,综合征等。,第六十七页，共九十七页。,影像学表,(Biao),现,X,线：平片显示蝶鞍,(An),扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍,(An),底下陷，偶尔可见鞍,(An),内钙化。部分病例可见颅高压征象及颅骨增厚等。,第六十八页，共九十七页。,CT,表现：,1,垂体微腺瘤的,CT,表现,(1)垂体高度异常：垂体腺瘤400815有垂体高度增加，但是垂体正常高度(男7,mm，,女100,HU)，,以后有规律的下降，约在开始注药后80秒，垂体均匀强,(Qiang),化，血管床消失。,第七十三页，共九十七页。,1,垂体微腺瘤的,MRI,表,(Biao),现(图10-1-13)垂体微腺一般用冠状面和矢状面薄层(3,mm),检查，要,TlWI,和,T2WI,图像。,T1WI,微腺瘤呈低信号，多于垂体一侧，伴出血时为高信号。,PRL（,泌乳素瘤）瘤边界清楚,MRl,表,(Biao),现,第七十四页，共九十七页。,HGH,和,ACTH,瘤边界多不清楚。,T2WI,腺瘤呈信号或等信号。垂体高度增加，上缘膨隆，垂体偏斜与,CT,所见相,(Xiang),同。用,Gd-DTPA,后，肿瘤信号期低于垂体，后期(55分钟后)高于垂体。,第七十五页，共九十七页。,2垂体大腺瘤的,MRI,表现(图10-1-14),T1,和,T2WI,显示鞍内肿瘤向鞍上,(Shang),生长，,信号强度与脑灰质相似或略低。垂体多被完全破坏而不能显示。肿瘤出现坏死囊变，,TlWI,信号略高于脑脊液；肿瘤出血，,T1WI,为高信号。肿瘤向鞍膈上生长，冠状面呈葫芦状，是因鞍膈束缚肿瘤之故，称“束腰征”。鞍上池亦可受压变形、闭塞。肿瘤还可向鞍旁生长。,第七十六页，共九十七页。,诊断与鉴,(Jian),别诊断,CT,与,MRI,诊断垂体肿瘤可靠，95以上的垂体肿瘤可作出诊断，但难以作出组织学诊断。大的垂体肿瘤常见蝶鞍增大和鞍内及,(Ji),向鞍外延伸，边界清楚的肿块，,CT,上为略高密度，,MRI,上，,TlWI,为等信号，,T2WI,为高信号，有明显均匀强化。依上述表现多可作出诊断。垂体微腺瘤的诊断主要靠,MRI，,直接征象是,T1WI,上垂体内的低信号病灶，增强检查更为明确。,第七十七页，共九十七页。,第七十八页，共九十七页。,第七十九页，共九十七页。,第八十页，共九十七页。,垂体微腺瘤,：矢状位,T1WI,像见垂体饱满，增强后垂体前叶见类圆,(Yuan),形低信号未强化灶，冠状位,T1WI,平扫见垂体偏左侧饱满，增强后该部位见类圆形低信号未强化灶。,第八十一页，共九十七页。,第八十二页，共九十七页。,六、脑转移,(Yi),瘤（,metastatic tumor of the brain),常见，占颅内肿瘤的3.1912.92，多发生于4060岁，约占80，男性,(Xing),稍多余女性,(Xing),。,第八十三页，共九十七页。,临床与病,(Bing),理,肿瘤发生脑转移的频率由多到少依次为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。1015查不到原发瘤。转移部位以幕上,(Shang),多见，占80；幕下占 20。7080为多发，多位于皮质髓质交界区。大体观肿瘤与正常脑组织分界清楚，肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤内钙化。肿瘤周围水肿明显，水肿程度与肿瘤类型有关。肿瘤血供多较丰富，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似。转移途径以血行转移最多见，亦可直接侵犯或经脑脊液循环种植转移。,第八十四页，共九十七页。,临床表,(Biao),现,主要有头痛、恶心、呕吐、共济失调、视神经乳头水肿等。有时表现极似脑中风，极少数病人表现为痴呆。约512的,(De),病人无神经系统症状。,第八十五页，共九十七页。,影像,(Xiang),学表现,X,线：当转移瘤侵及颅骨时，颅骨平片,见融骨性破坏。脑血管造影可见颅内密,均匀的小,(Xiao),血管染色区，局部可有血管位。,CT：,平扫肿瘤密度不等，高、等、低,混杂密度均有。6070的病例为,第八十六页，共九十七页。,多发，肿瘤小者为实性结节，大者中间多有坏死，呈不规,(Gui),则环状。87的病例有脑水肿，度水肿占57。然而很小的肿瘤却有很犬的水肿。所以，,小肿瘤大水肿,为转移瘤的特征。,第八十七页，共九十七页。,增强扫描94.4的病例有增强。坏死、出血不强化。肺,(Fei),癌多为,环形增强,(425)，13有出血。,第八十八页，共九十七页。,男性脑转移瘤多来自肺癌(63)，女性多来自乳腺癌(51)。结节性转移64为,(Wei),乳腺癌转移。大块肿瘤中间无坏死，提示恶性程度低，反之亦然。,癌性脑膜炎,的,CT,表现平扫仅见脑池、脑沟增宽，也可有脑室扩大。注射对比剂后扫描，可见脑膜或室管膜强化，小脑幕也可呈不规则强化。有时还可见模糊的肿块。有些病人，仅表现为脑积水。,第八十九页，共九十七页。,MRI：,肿瘤在,TlWI,为低信号，,T2WI,为高信号，由于病理情况复杂，肿瘤信号变化较多。肿瘤周围,水肿广泛,，,占位效应明显,，注射,Gd-DTPA,后，肿瘤有,明显强化,，转移瘤强化形态多种多样，如结节状、环形、花环状，有时内部还,(Huan),有不规则小结节(图10-117)。有出血的转移瘤，提示来自黑色素瘤、绒癌、甲状腺癌和肺癌。,第九十页，共九十七页。,诊,(Zhen),断与鉴别诊,(Zhen),断,多发性病灶，位于皮质下区，病灶周围有明显水肿，,CT,上病灶呈低、等或高密度。,MRI,上，,T1,与,T2,像病灶呈等或高信号,(Hao),，有均匀或环状强化，则多可诊断为转移瘤，特别在身体其它部位有原发瘤时。但应注意需同多发病灶，如多发结核球、多中心性脑胶质瘤鉴别。单发大的转移瘤，表现多无特征，难与囊性星形细胞瘤和有囊变的淋巴瘤鉴别。,第九十一页，共九十七页。,对脑转移瘤,(Liu),的诊断,MRI,优于,CT，,特别是对颅底、颅顶以及幕下脑干和小脑病灶的显示。显示1,cm,以下的小病灶，,MRI,也优于,CT。,第九十二页，共九十七页。,（肺癌）脑,(Nao),内多发转移瘤,第九十三页，共九十七页。,第九十四页，共九十七页。,脑,(Nao),转移瘤,第九十五页，共九十七页。,（肺癌,(Ai),多发脑转移）,CTA,第九十六页，共九十七页。,内,(Nei),容总结,脑肿瘤的影像学诊断。五、脑瘤(tumors of brain)。等密度与脑组织密度相等，常见于脑膜瘤和其他少见肿瘤。低密度+更低密度代表肿瘤组织液化坏死。（2）沙粒样钙化或不规则钙化。脑膜瘤附近脑皮质和脑白质内移。临床表现为桥小脑角综合征（病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状。椎动脉造影可见小脑上动脉和大脑后动脉近段向上内移位。2、肿瘤的实质部分呈均匀或不均匀强化。分为有分泌激素功能和无分泌激素功能两类，前者包括分泌生长激素的嗜酸细。2垂体,(Ti),大腺瘤的MRI表现(图10-1-14)T1和T2WI显示鞍内肿瘤向鞍上生长，。X线：当转移瘤侵及颅骨时，颅骨平片。均匀的小血管染色区，局部可有血管位。（肺癌多发脑转移）CTA,第九十七页，共九十七页。,