中枢神经功能监护.ppt

中枢神经功能监测1中枢神经功能监测脑为机体的重要器官，其结构和功能极其复杂，它与全身各脏器密切相关。目前认为脑功能完全丧失并持续一定时间无可挽救时，即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”为人类死亡标志。因此，脑功能监测有重要意义，尤其是对于昏迷患者。2全身系统监护：血压、脉搏、氧饱和度、体温临床神经系统检查及影像学检查脑血流(CBF)和颅内压监测（ICP）脑代谢监测：神经生物化学标记物监测神经电生理监测中枢神经功能监测3临床神经系统检查1、神志：意识状态、语言、失用症、记忆、精神2、瞳孔：大小、形状、反射3、12对脑神经4、感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉45、运动系统：肌力、肌张力、不自主运动、共济运动、步态 6、反射活动：浅反射、深反射、病理反射、脑膜 刺激征7、植物神经、神经内分泌检查临床神经系统检查5临床神经系统检查 一、意识：大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍6大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点7临床神经系统检查意识的内容即为高级神经活动定向力感知力注意力记忆力思维情感和行为等8临床神经系统检查意识障碍：高级中枢神经系统受损时的意识状态，指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷9临床神经系统检查嗜睡：是一种病理性的倦睡，患者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是意识障碍的早期表现，在临床上应引起重视。10临床神经系统检查昏睡：病人呈深度的睡眠状态，难于唤醒，需大声呼其姓名或给以疼痛刺激方能唤醒，醒时答非所问或答话含糊，很快又进入昏睡状态。其反射（角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射等）一般无显著改变。11临床神经系统检查昏迷：是重度的意识障碍，意识完全丧失，按其程度分：浅昏迷：各种反射如角膜反射、瞳孔、吞咽、咳嗽反射均保存，给以强烈的疼痛刺激（压眶或针刺人中）可以出现瞳孔散大及痛苦表情，防御反射存在。12临床神经系统检查深昏迷：对各种强刺激均无反应，瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽反射等均消失，肌张力降低，各项防御反射消失，只维持呼吸、循环功能13特殊类型的昏迷醒状昏迷 1.1.去皮质综合症：大脑皮质损害去皮质综合症：大脑皮质损害 临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语 及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。14特殊类型的昏迷2.2.无动性缄默征（睁眼昏迷）无动性缄默征（睁眼昏迷）临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。15特殊类型的昏迷3.闭锁综合征临床表现：患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变，损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。16昏迷程度的鉴别17言语反应患者能理解的语言定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容18Glasgow昏迷评分法19Glasgow昏迷评分法临床意义:Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分，表示清醒；8分以下，表示昏迷，最低3分，表示濒死状态即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分20临床神经系统检查 二、瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。21正常瞳孔正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2.5mm-4mm。22异常瞳孔 一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，双侧瞳孔散大和对光消失提示中脑受损。瞳孔散大瞳孔缩小23双侧瞳孔散大瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm，称瞳，称瞳孔散大孔散大颅内压增高、常见于颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。物中毒及濒死状态。24双侧瞳孔缩小瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒有机磷农药中毒一侧瞳孔缩小见于Horner征（延髓背外侧综合征）双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害25瞳孔两两侧侧瞳瞳孔孔大大小小不不等等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳瞳孔孔对对光光反反应应消消失失：常见于危重或深昏迷患者26 嗅嗅神经 视视神经 动眼动眼神经 滑车车神经 三叉叉神经 （外外）展展神经 面面神经 前庭蜗神经 舌咽舌咽神经 迷迷走神经 副副神经 舌下舌下神经三、十二对脑神经27四、感觉功能评估浅感觉痛觉障碍：见于脊髓丘脑侧束损害。触觉障碍：见于脊髓前束和后索受损温觉障碍：见于脊髓丘脑侧束损害深感觉复合感觉 运动觉 位置觉 震动觉 障碍见于 后索病损皮肤定位觉：皮质病变两点辨别觉：额叶病变实体觉：皮质病变体表图形觉：丘脑水平以上病变28感觉系统检查浅感觉1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40 50)或冷水(5 10)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。29感觉系统检查深感觉1、运动觉：、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。30感觉系统检查复合感觉检查1 1.定定位位觉觉：患患者者闭闭目目，检检查查者者以以手手指指或或棉棉签签轻轻触触被被检检者者皮皮肤肤某某处处，让让被被检检者者指指出出被被触触部部位位。2 2.两两点点辨辨别别觉觉：患患者者闭闭目目，用用分分开开一一定定距距离离的的钝钝双双脚脚规规接接触触皮皮肤肤，如如患患者者感感觉觉位位两两点点时时再再缩缩小小间间距距，直直至至感感觉觉为为一一点点为为止止，两两点点须须同同时时刺刺激激，用用力力均均等等。正正常常值值指指尖尖为为2 24 4m mm m，手手背背2 23 3m mm m，躯躯干干6 67 7m mm m。3 3.图图形形觉觉：患患者者闭闭目目，用用钝钝针针或或竹竹签签在在其其皮皮肤肤上上画画出出简简单单图图形形(方方、圆圆、三三角角形形、十十字字等等)，让让患患者者辨辨出出。4 4.实实体体觉觉：患患者者闭闭目目，令令其其用用单单手手触触摸摸熟熟悉悉的的常常用用物物体体，如如钢钢笔笔、钥钥匙匙、硬硬币币等等，说说出出物物体体的的形形状状和和名名称称。两两手手比比较较。31五、运动功能评估肌力：0-5级，5级以下称为瘫痪：单瘫、偏瘫、交叉性偏瘫、截瘫肌张力：增高见于锥体束和锥体外系损 害，降低见于下运动元病变、小 脑病变、肌源性病变不自主运动：震颤、舞蹈样、手足徐动共济运动：受小脑控制，指鼻试验、跟-膝-胫试验、快速轮替动作、闭目难立征32肌力的检查方法33六、神经反射评估浅反射：刺激皮肤、粘膜引起的反射。深反射：刺激肌肉、肌腱引起的反射。病理反射：是指锥体束损害时，失去了对脑干和 脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象，又称锥体束征。脑膜刺激征：是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。34浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射35 1.角膜反射方法：方法：神经神经 传入传入三叉；三叉；传出传出面神经面神经直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变直接消失，间接存在：患侧面神经病变直接消失，间接存在：患侧面神经病变直接消失，间接存在：患侧面神经病变完全消失：深昏迷完全消失：深昏迷完全消失：深昏迷完全消失：深昏迷36 2.腹壁反射和提睾反射腹壁反射反射中枢：腹壁反射反射中枢：胸胸7-12上部消失：上部消失：胸胸7、8脊髓病变脊髓病变中部消失：中部消失：胸胸9、10 脊髓病变脊髓病变下部消失：下部消失：胸胸11、12脊髓病变脊髓病变提睾反射反射中枢：提睾反射反射中枢：腰腰1、2双側消失：腰双側消失：腰1、2脊髓病变脊髓病变一側消失：椎体束损害一側消失：椎体束损害37深反射肱二头肌反射肱三头肌反射跟腱反射桡反射膝反射阵挛反射 深反射减弱或消失多为器质性病变。深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征。38病理反射 病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人出现上述反射时则为病理反射。39检查内容包括：1)巴宾斯基征(Babinski)：2)奥本海姆征(Oppenheim)3)戈登征(Gordon)4)查多克征(Chaddock)5)霍夫曼征(Hoffmann)40BabinskiOppenheimGordon41霍夫曼征(Hoffmanns标记)42脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常包括以下：1)颈强直 2)凯尔尼格征(Kernig)3)布鲁津基征(Brudzinski)43凯尔尼格征 (Kernig)(Kernig)布鲁津基征布鲁津基征(Brudzinski)(Brudzinski)44七、植物神经、神经内分泌检查内环境稳定T、P、R、BP、皮肤色泽、出汗情况、瞳孔反射神经内分泌系统神经免疫系统植物神经系统下丘脑（既是神经中枢又是内分泌器官）45神经影像监测CT扫描技术磁共振技术：磁共振成像（MRI）、弥散加权成像（DWI）等正正电电子子发发射射计计算算机机体体层层扫扫描描技技术术（P PE ET T）46颅内压监测颅颅内内压压力力-容容量量关关系系当当颅颅内内病病变变的的容容量量少少量量增增加加时时，颅颅腔腔顺顺应应性性良良好好，颅颅内内压压上上升升很很小小；如如果果颅颅内内病病变变继继续续发发展展，颅颅内内的的有有限限空空间间已已无无法法代代偿偿，此此时时容容量量即即使使少少量量增增加加，颅颅内内压压也也急急剧剧上上升升47颅内压监测颅内压增高的典型表现：头痛、呕吐和视乳头水肿等三主征，以及呼吸心率减慢、血压增高等两慢一高48颅内压监测一一.颅颅内内压压的的测测定定方方法法（一一）脑脑室室内内监监测测（二二）硬硬膜膜下下监监测测（三三）硬硬膜膜外外监监测测49颅内压监测二二、颅颅内内压压监监测测的的判判断断（一一）颅颅内内压压的的分分级级（1 1）正正常常颅颅内内压压：1 15 5m mm mH Hg g;（2 2）轻轻度度升升高高：1 15 5-2 20 0m mm mH Hg g;（3 3）中中度度升升高高：2 20 0-4 40 0m mm mH Hg g；（4 4）中中度度升升高高：4 40 0m mm mH Hg g;50颅内压监测三三、影影响响颅颅内内压压的的因因素素（一一）动动脉脉二二氧氧化化碳碳分分压压（P Pa aC CO O2 2)（二二）动动脉脉氧氧分分压压（P Pa aO O2 2)（三三）血血压压（四四）中中心心静静脉脉压压（五五）其其它它51颅内压监测传统颅内压监测多是通过腰椎穿刺或开颅等有创颅内压监测两种腰椎穿刺测定颅内压相对简单，但是在严重高颅压(350mmH20)时腰椎穿刺容易诱发脑病而被视为禁忌症52颅内压监测有创颅内压监测是通过开颅手术安置监测探头于颅内硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而达到直接监测颅内压力，间接反映脑水肿情况的目的，因其操作复杂和需要颅骨钻孔安置颅内压监护仪探头，增加创伤和颅内感染机会等缺点而使其应用范围受限闪光视觉诱发电位(fVEP)技术是无创颅内压监测的研究方向53神经电生理监测一、脑电图（electroencephalography)（一）脑电图分析 波、波、波、波（二）脑电图的临床应用1.脑缺血（氧）的监测 2.昏迷病人的监测 3.病灶定位意义 4.麻醉及手术中应用5.诊断及预后评估54 脑电图55神经电生理监测（三三）脑脑电电图图的的计计算算机机处处理理（q qE EE EG G)1 1.脑脑电电功功率率谱谱分分析析（P PS SA A)2 2.双双频频谱谱分分析析（B BI IA A)3 3.脑脑电电地地形形图图（B BE EA AM M)二二、诱诱发发电电位位（一一）分分类类 1 1.体体感感诱诱发发电电位位 2 2.听听觉觉诱诱发发电电位位 3 3.视视觉觉诱诱发发电电位位56神经生物化学标记物监测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）血清S100蛋白胶质纤维酸性蛋白（GFAP）脑脊液脑型肌酸激酶同工酶（CKBB）监测脑细胞损伤程度量化57 脑组织氧监测一一、颈颈静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度监监测测二二、脑脑血血氧氧饱饱和和度度仪仪监监测测58脑血流监测（CBF）一一、经经颅颅多多普普勒勒超超声声二二、同同位位素素清清除除法法5960