食管癌术前新辅助诊断及治疗临床病例培训学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,食管癌术前新辅,(Fu),助治疗,第一页，共六十一页。,OUTLINE,新辅助放,(Fang),疗,新辅助化疗,新辅助放化疗,需要关注的问题,第二页，共六十一页。,OUTLINE,新辅助放疗,(Liao),新辅助化疗,新辅助放化疗,需要关注的问题,第三页，共六十一页。,Pre-Op RT Prolongs OS in Operable EC:A,Randomized,Multicenter Study,of Pre-Op RT&CT,111,例术前放,(Fang),疗,35Gy/,周,术前放疗,组,年生存率明显高于单纯手术组,World J.Surg.16,1104-1110,1992,第四页，共六十一页。,食管癌术前放疗前瞻性临床研,(Yan),究,DT40 G y/20 次/4 周,间隔24周进行手术,汪楣,(Mei),等,.,中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):168-172,第五页，共六十一页。,手,(Shou),术切除率和降期,术前放疗组（,%,）单一,(Yi),手术组（,%,）,p,手术切除率,90.3 85.7 0.0857,术后,LN,（,-,）,77.8,59.2,0.000,LN,（,+,）,22.2,40.8,术后分期,11.8,0.4,0.000,a,46.2,26.9,b,11.3,4.9,30.3 66.8,0.5 0.9,结论：术前放射治疗起到,降期,的作用,第六页，共六十一页。,生存,(Cun),率,生存率 术前放,(Fang),疗组 单一手术组,P,1,年,72.0 64.2 0.042,3,年,47.6 40.0,5,年,42.8,33.1,第七页，共六十一页。,结,(Jie),论,提高了手术切除,(Chu),率,缩小肿瘤、降低术后病理淋巴结转移率,降低局部及区域复发率,治疗反应与生存正相关,R+S,组生存优于,S,组,第八页，共六十一页。,牛津大,(Da),学荟萃分析,(5,个研究,),Int J RadiatOncol Biol Phys,1998,41(3):579-583.,第九页，共六十一页。,结,(Jie),果,术前放疗组,:2ys,、,5ys,分别为,34%,和,18%,手术组,:30%,和,15%,分别改善了,4%,和,3%,术前放射治疗是有益的,术前放疗组的死亡危险率下降,11%,差异无统计学意义。,提出增加研究组病例数至,2000,例,可,(Ke),能会有统计学意义。,第十页，共六十一页。,P,reoperative,RT,and,S,vs,S,alone,(,6 RMT),BMC Medicine 2004,第十一页，共六十一页。,Preoperative radiotherapy does not improve survival,compared with surgery alone,.,第十二页，共六十一页。,剂量 放疗效应,(%)5,年生存率,（,Gy,）轻,(Qing),度 中度 重度,(%),10,29 59.6(31/52)28.8(15/52)11.5(6/52),21(20/95),3039 28.6(18/32)42.8(27/63)28.6(18/63)25(20/80),4049,22.1(53/240)37.5(90/240),40.8,(97/240)29.7(82/276),50,7.7(3/39),35.9(14/39),56.4,(22/39)28.6(14/49),术前放疗剂量,(Liang),与放疗反应程度,第十三页，共六十一页。,5,年生存,反应,(Ying),程度 例数,%P,重度,12/24-51/97 50-52.6 0.001,中度,10/32-22/90 31-24.4,轻度,4/12-8/53 33-15.1,放疗效应程度,(Du),与,5,年生存,第十四页，共六十一页。,提高手术切除率,降低局部复发率,不增加手术死亡率,不增加术后吻合口瘘的发生率,是,(Shi),否能提高远期生存率？需要高质量的,多中心随机对照试验进一步验证,术前,(Qian),放疗,总结,选择适合的病例,(,重度反应,),优化术前放射野,改进照射方法,确定合理放疗剂量,严格,QA/QC,控制,第十五页，共六十一页。,OUTLINE,新,(Xin),辅助放疗,新辅助化疗,新辅助放化疗,需要关注的问题,第十六页，共六十一页。,RTOG 8911,入组,443,例患者,分为新辅助化疗和单纯手术，其中鳞癌,(Ai),约占,47,，结果,:3,年生存率均为,39,。,新辅助化,(Hua),疗,图,1,新辅助化疗并没有提高,OS,图,2 R0,切除患者生存时间明显延长,第十七页，共六十一页。,Boonstra,等入组,169,例食管,鳞癌,，新辅助化疗方案为,EP,，结果,:,新辅助化疗提,(Ti),高了生存率,(2,年、,5,年生存率分别为,42,、,30,和,26,、,17,),和,DFS,（,HR=0.72,P=0.02,）。,新辅助,(Zhu),化疗,图,A,新辅助化疗与单纯手术,OS,对比,图,B,新辅助化疗与单纯手术,DFS,对比,Boonstra J J,Kok T C,Wijnhoven B P L,et al.Chemotherapy followed by surgery versus surgery alone in patients with resectable oesophageal,squamous,cell carcinoma:long-term results of a randomized controlled trialJ.BMC cancer,2011,11(1):181.,第十八页，共六十一页。,法国,FNCLCC,和,FFCD:,224,例可切除胃食管,腺癌,，结果,:,新辅助化疗可明显提高,(Gao),OS(5,年,:,38%vs24%),和,DFS(5,年,:,34%,v,19%),新辅助化,(Hua),疗,图,A,新辅助化疗与单纯手术,OS,对比,图,B,新辅助化疗与单纯手术,DFS,对比,Ychou M,Boige V,Pignon J P,et al.Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma:an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trialJ.Journal of Clinical Oncology,2011,29(13):1715-1721.,第十九页，共六十一页。,材料与方,(Fang),法,：,新辅助化疗,vs,手术（,9,项，,n=1981,）,新辅助放化疗,vs,手术（,12,项，,n=1854,）,新辅助放化疗,vs,新辅助化疗（,2,项，,n=194,）,评价指标：,2,年生存率,第二十页，共六十一页。,术前化疗显著改善,(Shan),了患者生存,Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92.Epub 2011 Jun 16.,第二十一页，共六十一页。,生存获,(Huo),益主要来自腺癌而非鳞癌,Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92.Epub 2011 Jun 16.,第二十二页，共六十一页。,新辅助化疗能为患者带来生存获益，尤其对食管腺癌的作用明显。,无论食管鳞癌还是食管腺癌，对化疗有效的患者生存率明显改善。,如何筛选出受益的患者，以及如何提,(Ti),高未受益患者的生存率仍需进一步研究。,新辅助化疗,(Liao),小结,第二十三页，共六十一页。,OUTLINE,新辅助放疗,新辅助化疗,新辅助放化疗,需要关,(Guan),注的问题,第二十四页，共六十一页。,2003-,Am J Surg,：新辅助放化疗提高,3,年总生存,(Cun),率，降低局部复发率，提高,R0,切除率；治疗相关死亡率无显著性差异,2003-Ann Surg Oncol,:,新辅助放化疗不提,(Ti),高,2,年总生存率，且增加治疗相关死亡率,3.4%,第二十五页，共六十一页。,2004-,GUT,：新辅助放化疗提高,3,年总生存率，降低肿瘤分期，但增,(Zeng),加术后死亡率,2005-,Surgery,:,新辅助放化疗对提高总生存无统,(Tong),计学意义,第二十六页，共六十一页。,2007 Lancet Oncology meta,分析：,较,2005,年,Surgery,增加,4,个随机临床研究,(Jiu),2006,年,CALGB,研究对最终结果影响较大,第二十七页，共六十一页。,2011 Lancet Oncology meta,分析：,较,2007,年,Lancet Oncology,增加,3,个随机临床研究,新辅助,(Zhu),治疗增加生存获益的证据力度更强、更清晰,第二十八页，共六十一页。,2011 Lancet Oncology meta,分析：,鳞癌和腺癌均可从新辅助治疗中,(Zhong),获益,第二十九页，共六十一页。,材料与方法,:,33,个随机研究，包括,6710,例局部晚期食管癌患者，对比食管癌,术前放化疗、术前化疗、术前放疗的疗效分析。,结果,：,N-CRT,较,N-CT,改善,(Shan),食管癌的生存率，但无统计学差异；,N-CRT,显著优于,N-CT,方案及,N-RT,方案；,N-CRT,极有可能是食管癌的最佳治疗模式；,对于术后围手术期并发症各治疗方案间无明显差异。,结论,:,相对于,N-CT,及,N-RT,，,N-CRT,方案是治疗局部可切除食管癌的最,理想模式。,A Bayesian Multiple-treatment meta-analysis of neoadjuvant,treatment for local Advanced resectable esophageal cancer,ASCO 2014,第三十页，共六十一页。,对于可切除食管癌患者，术前加用放疗和,(,或,),化疗可达到更高的,R0,切除率，从而获得更好的生存。,NCCN,指南,:,对于临床分期为,T1bN+,或,T2,T4a,的非颈段食管癌患者，推荐进行新辅,(Fu),助治疗。,第三十一页，共六十一页。,OUTLINE,新,(Xin),辅助放疗,新辅助化疗,新辅助放化疗,需要关注的问题,第三十二页，共六十一页。,治疗前分期的不确定性,放疗剂量、分割不一致,化疗方案差异较大,放化疗有效与否的筛选,早期或,cT4,患者是否获益,?,放化疗达,CR,者,后续治疗,?,新辅,(Fu),助,VS,根治性同步放化,?,生物靶向治疗是否获益,?,第三十三页，共六十一页。,食管癌术,(Shu),前分期的准确评估,第三十四页，共六十一页。,食管癌术前分期的准确,(Que),评估,结合肿瘤外侵范围和淋巴结转移状态临床分期,术前,I,期预测准确,(Que),性,68%,期为,70%,而预测,A B,准确性均,50%,总分期准确性,56%,第三十五页，共六十一页。,新辅助放疗,(Liao),剂量分割,发表时间,/,作者,放疗剂量,分割方式,HR,1983/Nygaard,35Gy,1.75Gy/F/day,4,周,0.76,1986/Apinop,40Gy,2Gy/F/day,，,4,周,0.80,1988/Leprise,20Gy,2Gy/F/day,，,12,日,0.85,1989/Urba,37Gy,3.7Gy/F/day,，,2,周,0.74,1990/Walsh,40Gy,2.7Gy/F/day,，,3,周,0.58,1994/Burmeister,35Gy,2.3Gy/F/day,，,3,周,0.94,1999/Lee,45.6Gy,1.2Gy/F/bid day,，,4,周,0.88,2006/GALGB,50.4Gy,1.8Gy/F/day,，,5-6,周,0.40,2012/CROSS,41.4Gy,1.8Gy/F,0.50,第三十六页，共六十一页。,不同放疗剂量,(Liang),随机对照研究,FFCD 9102,：,444,例，,T3-4N0-1M0,Group A,：常规分,(Fen),割放疗,46Gy/23F,4.5,周（,P-RT,）,Group B,：总剂量,30Gy,（等效生物剂量,32.5Gy,），,15Gy/5F,1,周，间隔,2,周重复（,SC-RT,）,Bedenne,L,.JCO,2007,25:1160-1168,第三十七页，共六十一页。,P-RT vs SC-RT,临床缓解率：,67%,vs 68%,，,P,=0.09,pCR,：,27%vs 23%,肉眼残留率：,27%vs 50%,，,P,=0.026,；镜下残留率：,40%vs 25%,2,年局部无复发生存：,76.7%vs 56.8%,，,P,=0.002,2,年总生存：,37.1%vs 30.5%,，,P,=0.25,结论,(Lun),降低术前放疗剂量降低食管术后局部控制率,不同放疗剂量随机,(Ji),对照结果,第三十八页，共六十一页。,适用阶段,方案,证据级别,术前和术后化疗（仅对食管下段腺癌或贲门腺癌）,ECF方案（表柔比星+顺铂+5-Fu）,1类推荐,术前化放疗,顺铂+5-Fu/卡培他滨,2A类推荐,伊立替康+顺铂,2B类推荐,紫杉醇+顺铂/卡铂,2B类推荐,多西他赛+顺铂,2B类推荐,多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨,2B类推荐,奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨,2B类推荐,根治性化放疗,顺铂+5-Fu,1类推荐,伊立替康+顺铂,2B类推荐,紫杉醇+顺铂/卡铂,2B类推荐,多西他赛+顺铂,2B类推荐,多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨,2B类推荐,奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨,2B类推荐,术后放化疗（仅对食管下段腺癌或贲门腺癌）,5-Fu/卡培他滨,1类推荐,转移或局部进展肿瘤的化疗,（不推荐化放疗）,DCF方案（多西他赛+顺铂+5-Fu）,1类推荐,ECF方案（表柔比星+顺铂+5-Fu）,1类推荐,伊立替康+顺铂,2B类推荐,奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨,2B类推荐,伊立替康+5-Fu/卡培他滨,2B类推荐,紫杉醇为主的方案,2B类推荐,曲妥珠单抗,2A类推荐,食管癌指南,(Nan),推荐的全身治疗,第三十九页，共六十一页。,筛选,(Xuan),方法？,功能显像,18,F-FDG-PET,生物,(Wu),学标记物,(Wu),lncRNA,miRNA,第四十页，共六十一页。,功能,(Neng),显像,77.8%,24.2%,Ann Surg 2006,pCRmicro,：显微镜下肿,(Zhong),瘤残留,10%,第四十一页，共六十一页。,77.8%,24.2%,Ann Surg 2006,P=0.005,18,F-FDG-PET,或可用于预测肿瘤,(Liu),对于放化疗的反应,第四十二页，共六十一页。,Kaplan-Meier survival analysis of association between lncRNA LOC285194 expression level and(A)DFS and(B)OS of 142 ESCC patients treated with CRT,Tong,，,J Transl Med.2014,第四十三页，共六十一页。,miR-21,与食,(Shi),管癌预后,异质性：,I,2,=36.9%,P=0.134,采用固定,(Ding),效应模型合并,合并,HR(High/Low)=1.52(95%CI:1.17-1.98,P=0.002,),miR-21,高表达的食管癌患者预后较差,8,个研究入选,558,例患者,包括鳞癌与腺癌,Fu C,Dong W,Li BS,et al.(2014),The expression of miR-21 and miR-375 predict prognosis of esophageal cancer.Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203.,第四十四页，共六十一页。,miR-375,与食,(Shi),管癌预后,miR-375,低表达的,(De),食管癌患者预后较差,异质性：,I,2,=0%,P=0.547,。采用固定效应模型合并,合并,HR(High/Low)=0.53(95%CI:0.39-0.73,P 0.001,),5,个研究入选,238,例患者,包括鳞癌与腺癌,Fu C,Dong W,Li BS,et al.(2014),The expression of miR-21 and miR-375 predict prognosis of esophageal cancer.Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203.,第四十五页，共六十一页。,195,例,期、,期食管癌患者入,(Ru),组,鳞状细胞癌：约,70,放疗方案,:,RT 45Gy/25f/5w,化疗方案：,5-FU+DDP2,周期,中位随访,:93.6,个月,早期食管,(Guan),癌新辅助放化疗,?,-,FFCD9901,Mariette C,Dahan L,Mornex F,et al.Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for stage I and II esophageal cancer:final analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901J.Journal of Clinical Oncology,2014,32(23):2416-2422.,第四十六页，共六十一页。,早期食,(Shi),管癌新辅助放化疗,?,FFCD9901,单纯手术组与,(Yu),新辅助放化疗组,OS,对比,中位生存期,(,月,),3,年生存率（,%,）,5,年生存率,（,%,）,新辅助放化疗组,31.8,47.5,41.1,单纯手术组,41.2,53.0,33.8,提示,:,早期食管癌患者，由于其有较高的,R0,切除率，加用新辅助放化疗并未能提高生存率，反而有较高的术后死亡风险。,新辅助,vs,手术：术后死亡率,分别为,11.1,和,3.4,(P=0.049,),第四十七页，共六十一页。,cT4,患者新辅,(Fu),助放化疗,发表时间,/,作者,病例数,放化疗,切除率,生存率,2005/,Fujita,26,36Gy,，同期,DDP+5-Fu Q3w*2,58%,（,R0,切除,42%,）,26%,（,5y,）,2007/,Manzoni,51,30Gy,，同期,DDP+5-Fu Q3w*2,78%,（,R0,切除：,39%,）,8.8%,（,3y,）,2007/,Yasuyuki,60Gy,同期同期,DDP+5-Fu Q3w*2,59,例手术（,R0,切除,76%,）,37%,（,3y,）,cT4,患者放化疗,(Liao),后切除率：,58-78%,J Surg Oncol 2005,90:209,；,J Surg Oncol 2007,95:261,；,Cancer Sci,2007,98:937,cT4,患者放化疗后,20-40%,患者仍无法手术，术前放化疗须根据肿瘤侵犯部位及患者一般情况慎重选择,第四十八页，共六十一页。,放化疗,vs.,放化疗,+,手术,(Shu),德国研究,Stahl M.JCO,2005,23:2310-2317,第四十九页，共六十一页。,组别,年龄,病理,性别,体重下降,%,PS,评分,临床分期,岁,鳞癌,男,女,0.05),应根据肿瘤对诱导放化疗的反应，选择个体化的根治性治疗策略,Stahl M.JCO,2005,23:2310-2317,需要设计严谨的临床试验加以验证,第五十二页，共六十一页。,Bedenne,L,.JCO,2007,25:1160-1168,444,例,T3-4N0-1M0,胸段食管,(Guan),鳞癌,/,腺癌,46Gy/23,次,(Ci),/4.6,周,5-FU 0.8g/m2,d1-5,22-26,DDP 75mg/m2,d2,23,115,例放化疗无效,70,例因故退出,259,例放化疗有效,手术组,129,例,放化疗组,130,例,PFx3+20Gy/10,次,FFCD 9102-,治疗流程,第五十三页，共六十一页。,总,(Zong),生存,（,intent to treat),Bedenne,L,.JCO,2007,25:1160-1168,第五十四页，共六十一页。,FFCD 9102-,研究结,(Jie),论,对于局部晚期胸段食管癌，尤其是鳞癌，在放化疗达到缓解后进行手术，与继续完成放化疗相比，没有治疗获益,准确判定肿瘤对诱导放化疗的反应是进行后续治疗选择,(Ze),的关键,Bedenne,L,.JCO,2007,25:1160-1168,第五十五页，共六十一页。,新辅助,VS,根,(Gen),治性同步放化,?,Cancer Treatment Reviews 2012 38 599-604,六项前瞻性研究共,(Gong),929,例病人,JCO 2005;23:2310-7,；,J Clin Oncol 2007;25:1160-8,JCO 2005;23(16S):4018.abstract;JCO 2008;26(20S):4530.abstract,JGastrointestSurg 2005;9 794-802 ChinJOncol 2006;28:784-7,JCO 2006;24(18S):4013.abstract,；,JClinOncol 2007;25(18S):4530.abstract.,第五十六页，共六十一页。,结论：,化放同步,(Bu),治疗安全，疗效不差于手术为基础多学科综合治疗，是食管癌治疗另一选择，特别是适合于含有夹杂病的食管癌鳞癌患者。,第五十七页，共六十一页。,目的,:,比较手术参与（单纯手术、新辅助化疗、新辅助放,(Fang),化疗）与根治性,CRT,治疗的疗效,结果：,727,个病人，回归调整偏移后,521,例纳入分析,(,手术：,277,，,dCRT,：,244,),，局部和远处复发率手术组分别为,101%,和,220%,，,dCRT,：,262%,和,119%(P0001).,中位,OS,、,2,年、,5,年生存率手术组,/dCRT,：分别为,27,个月,/28,个月,538%/542%,和,310%/319%(P=0918).,结论,:,无差异,Propensity score analysis of EC,treated with surgery or definitive CRT,Karran A,，,Br J Surg.,2014,第五十八页，共六十一页。,新辅助放化疗,(Liao),+/-,靶向药物,组 别,pCR(%),降期,(%),稳定,(Ding),(%),升级,(%),放化疗,（,1,）,29.5,84.1,4.55 11.4,放化疗,（,2,）,27.0,83.8 12.2 4.1,放化疗,+,靶向,40.0,86.7 13.3 0.00,Courtesy by Wang JH,第五十九页，共六十一页。,路漫漫兮，我们仍,(Reng),需不断努力！,Thanks for Your Attention,第六十页，共六十一页。,内,(Nei),容总结,食管癌术前新辅助治疗。术前放疗组年生存率明显高于单纯手术组。R+S组生存优于S组。无论食管鳞癌还是食管腺癌，对化疗有,(You),效的患者生存率明显改善。1.2Gy/F/bid day，4周。1.8Gy/F/day，5-6周。降低术前放疗剂量降低食管术后局部控制率。术前和术后化疗（仅对食管下段腺癌或贲门腺癌）。多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨。术后放化疗（仅对食管下段腺癌或贲门腺癌）。195例期、期食管癌患者入组。分别为11.1和3.4(P=0.049)。60Gy,同期同期DDP+5-Fu Q3w*2。Cancer Sci,2007,98:937。25(18S):4530.abstract.。路漫漫兮，我们仍需不断努力,第六十一页，共六十一页。,