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外科护理学第第 六十三六十三 讲讲主讲教师：徐兆芬主讲教师：徐兆芬东南大学远程教育第三十九章第三十九章 泌尿系统损伤泌尿系统损伤 病人的护理病人的护理 泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤，以男性尿道损伤盆严重损伤的合并伤，以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。出血和尿外渗。第一节第一节 肾损伤肾损伤病因病因（一）开放性损伤（一）开放性损伤 因刀刃、枪弹、弹片等锐器直接贯穿致伤。因刀刃、枪弹、弹片等锐器直接贯穿致伤。（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤 直接暴力直接暴力 腰腹部受撞击、跌打、挤压。腰腹部受撞击、跌打、挤压。肋骨、椎骨横突骨片刺伤肾。肋骨、椎骨横突骨片刺伤肾。间接暴力间接暴力 对冲伤、暴力扭转伤。对冲伤、暴力扭转伤。临床表现临床表现（一）休克（一）休克 严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并其严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚他脏器损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。至危及生命。（二）血尿（二）血尿 血尿与损伤程度可不一致。血尿与损伤程度可不一致。（三）疼痛三）疼痛 钝痛或绞痛钝痛或绞痛（四）腰腹部肿块（四）腰腹部肿块 由于肾周血肿或尿外渗由于肾周血肿或尿外渗引起引起（五）发热（五）发热 尿外渗易继发感染并形成肾周脓尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿，出现全身中毒症状。肿，出现全身中毒症状。处理原则处理原则（一）紧急处理（一）紧急处理 有休克者有休克者 输血、复苏、鉴别诊断、输血、复苏、鉴别诊断、同时同时作好手术探查准备。作好手术探查准备。（二）非手术治疗（二）非手术治疗 绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，止痛、镇静和止血。止痛、镇静和止血。（三）手术治疗（三）手术治疗 严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术。非手术治疗期间发生以下伤，应尽早施行手术。非手术治疗期间发生以下情况，须施行手术治疗：情况，须施行手术治疗：经积极抗休克治疗后经积极抗休克治疗后生命体征未见改善；生命体征未见改善；血尿逐渐加重，血红蛋白血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低；和红细胞比容继续降低；腰、腹部肿块明显增腰、腹部肿块明显增大；大；有腹腔脏器损伤可能。有腹腔脏器损伤可能。第三节第三节 尿道损伤尿道损伤 尿道损伤多见于男性。前尿道损伤多尿道损伤多见于男性。前尿道损伤多发生在球部，而后尿道损伤多发生在膜部，发生在球部，而后尿道损伤多发生在膜部，早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。并发症。病因病因（一）开放性损伤（一）开放性损伤 因弹片、锐器伤所因弹片、锐器伤所致。致。（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤 会阴部骑跨伤，引会阴部骑跨伤，引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿道膜部起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿道膜部损伤。损伤。鉴别诊断鉴别诊断 插管插管 尿液尿液 尿潴留尿潴留后尿道损伤后尿道损伤 困难困难 先血液后尿液先血液后尿液 有有 膀胱损伤膀胱损伤 顺利顺利 血尿血尿 无无泌尿系损伤病人的护理泌尿系损伤病人的护理4 4、肾损伤非手术治疗的护理肾损伤非手术治疗的护理 （1 1）休息）休息 ：绝对卧床休息：绝对卧床休息2-42-4周，即使血尿消失。周，即使血尿消失。过早过多离床活动，有可能再度发生出血。过早过多离床活动，有可能再度发生出血。（2 2）病情观察）病情观察 尿色尿色腰腹部肿块的大小、腹腰腹部肿块的大小、腹膜刺激症状的轻重膜刺激症状的轻重血红蛋白和血细胞比容血红蛋白和血细胞比容体温体温和白细胞计数。和白细胞计数。（3 3）维持水、电解质及血容量的平衡）维持水、电解质及血容量的平衡 （4 4）对症处理：降温、止痛、镇静。）对症处理：降温、止痛、镇静。健康教育健康教育l康复指导康复指导 肾损伤肾损伤 恢复后恢复后2-32-3月内不宜参加体力劳动月内不宜参加体力劳动或竞技运动；或竞技运动；保护健侧肾脏。保护健侧肾脏。膀胱、尿道损伤膀胱、尿道损伤：尿道损伤病人作尿道损伤病人作尿道尿道扩张；扩张；晚期尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘晚期尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘病人，病人，3-63-6个月后再次手术；个月后再次手术；骨盆骨折病人骨盆骨折病人若出现性功能障碍，指导病人进行功能训练。若出现性功能障碍，指导病人进行功能训练。各种导尿管的护理各种导尿管的护理l肾造瘘管肾造瘘管肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。l耻骨上膀胱造瘘耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、不能经尿道插管引流尿液的病人。不能经尿道插管引流尿液的病人。l留置导尿留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。护理原则护理原则l妥善固定：妥善固定：肾、膀胱造瘘管于术后肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落。周内严防脱落。l定时观察：定时观察：尿液的颜色、性状、量（分别记录）尿液的颜色、性状、量（分别记录）。l保持引流通畅：保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、折叠受引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压、或堵塞。压、或堵塞。l防止逆行感染：防止逆行感染：低位、清洁、定时放、定时换、无低位、清洁、定时放、定时换、无菌操作、定时化验、多饮水。菌操作、定时化验、多饮水。l根据病情拔管：根据病情拔管：肾造瘘管肾造瘘管手术后手术后12日以后日以后 膀胱造瘘管膀胱造瘘管手术后手术后10日以后日以后 留置尿管留置尿管根据病情根据病情第四十章第四十章 尿石症病人的护理尿石症病人的护理 第一节第一节 概概 述述 尿石症复发率高，南方多见，上尿路多见，尿石症复发率高，南方多见，上尿路多见，男性多见。男性多见。90%90%尿路结石不再采用传统的开放尿路结石不再采用传统的开放手术治疗，而只需采用其它方法。手术治疗，而只需采用其它方法。病因病因 影响尿路结石形成因素：影响尿路结石形成因素：（一一）流流行行病病学学因因素素：包包括括年年龄龄、性性别别、职职业业、饮食成分和结构、地理等有关。饮食成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于上尿路结石好发于20-5020-50岁。男性多于女性。岁。男性多于女性。食物中动物蛋白，糖食物中动物蛋白，糖，纤维素，纤维素（二）尿液因素二）尿液因素 1 1、形成结石物质排出过多、形成结石物质排出过多尿液中钙、草酸、尿酸尿液中钙、草酸、尿酸2 2、尿、尿PHPH改变改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。碱性尿中：磷酸镁铵，磷酸钙结石碱性尿中：磷酸镁铵，磷酸钙结石3 3、尿液浓缩、尿液浓缩4 4、抑制晶体形成的物质不足、抑制晶体形成的物质不足（三）泌尿系局部因素（三）泌尿系局部因素1 1、尿路梗阻、尿路梗阻 2 2、尿路感染、尿路感染 3 3、尿路异物、尿路异物 尿结石成分：尿结石成分：*草酸钙结石草酸钙结石 *磷酸钙结石磷酸钙结石 *磷酸镁铵结石磷酸镁铵结石 *尿酸结石：尿酸结石：X X光片中不被显示光片中不被显示 *胱氨酸结石胱氨酸结石l病理病理：危害危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变：直接损伤、梗阻、感染、恶性变 感染感染 结石结石 梗阻梗阻第二节第二节 上尿路结石上尿路结石 肾肾和和输输尿尿管管结结石石好好发发于于20-50 岁岁。肾肾结结石石位位于于肾肾盂盂和和肾肾盏盏中中。输输尿尿管管结结石石常常停停留留或或嵌嵌顿顿于于生生理理狭狭窄窄处处，即即肾肾盂盂输输尿尿管管连连接接处处、输输尿尿管管跨跨越越髂髂血血管管处处及及输输尿尿管管膀膀胱胱连连接接处处，以以输输尿尿管管下下1/3处处最最多见。多见。临床表现临床表现 肾和输尿管结石的主要表现是与肾和输尿管结石的主要表现是与活动活动有关的有关的疼痛和血尿。疼痛和血尿。其程度与结石的部其程度与结石的部位、大小、移动与否及有无损伤、感染、位、大小、移动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。梗阻等有关。1、疼痛疼痛 钝痛或绞痛。钝痛或绞痛。2、血血尿尿 活活动动后后或或绞绞痛痛后后出出现现肉肉眼眼血血尿尿或或镜镜 下血尿。下血尿。3、其它症状其它症状处理原则处理原则（一）非手术治疗一）非手术治疗 适用于肾绞痛，结石小于适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗、光滑、无尿路梗阻、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。阻、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。1、大量饮水大量饮水预防结石形成和长大最有效的方法，预防结石形成和长大最有效的方法，保持每日尿量保持每日尿量3000ml3000ml。2、饮食调节饮食调节 根据结石成分调节饮食。根据结石成分调节饮食。3、控制感染控制感染 4 4、调节尿、调节尿PH PH 胱氨酸和尿酸结石胱氨酸和尿酸结石：碱化尿液碱化尿液5 5、肾绞痛处理、肾绞痛处理阿托品、度冷丁、黄体酮。阿托品、度冷丁、黄体酮。6 6、中西医结合、中西医结合7 7、药物、药物（二）体外冲击波碎石（二）体外冲击波碎石（ESWL)大多数上尿路结石适用此法，最适宜于大多数上尿路结石适用此法，最适宜于 50ml50ml；有过急性尿潴留；有过急性尿潴留。其它手术指征包括其它手术指征包括:肾功能不全、感染、结石、肾功能不全、感染、结石、血尿、巨大膀胱憩室血尿、巨大膀胱憩室 2、手手术术：耻耻骨骨上上经经膀膀胱胱前前列列腺腺切切除除术术、耻骨后前列腺切除术耻骨后前列腺切除术、TURPTURP、TVPTVP3、其它方法：其它方法：激光激光 尿道高温尿道高温微波、射频微波、射频 前列腺网状支架前列腺网状支架 气囊高压扩张气囊高压扩张 第五节第五节 护护 理理护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理1、饮食、饮食 粗纤维易消化的食物，以防便秘；粗纤维易消化的食物，以防便秘；忌饮酒及辛辣食物；忌饮酒及辛辣食物；鼓励病人多饮水，勤排尿。鼓励病人多饮水，勤排尿。2、引流尿液、引流尿液 残余尿量多或有尿潴留致肾功能残余尿量多或有尿潴留致肾功能 不良不良 者，应留置导尿者，应留置导尿持续持续引流，改引流，改 善善 膀胱逼尿肌和肾功能。膀胱逼尿肌和肾功能。3、心理护理：、心理护理：（二）术后护理（二）术后护理4、膀胱冲洗膀胱冲洗 生理盐水持续冲洗膀胱生理盐水持续冲洗膀胱3-7日。日。速度调节速度调节 确保冲洗管道通畅确保冲洗管道通畅 准确记录尿量准确记录尿量6、不同手术方式的护理、不同手术方式的护理（1）经尿道切除术：观察有无）经尿道切除术：观察有无TUR综合征综合征是指是指术中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加，术中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加，形成稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现形成稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭。肺水肿、脑水肿、心力衰竭。7、预防感染、预防感染 尿路感染和精道感染。尿路感染和精道感染。8、预防并发症、预防并发症 （1）避免腹压增高及便秘，）避免腹压增高及便秘，禁止灌肠或肛管禁止灌肠或肛管排气，排气，防止前列腺窝出血。防止前列腺窝出血。（2）加强基础护理及生活护理。加强基础护理及生活护理。第四十三章第四十三章 泌尿、男生殖系统泌尿、男生殖系统 肿瘤病人的护理肿瘤病人的护理 第一节肾癌第一节肾癌l表现表现：50-6050-60岁，男岁，男:女女=2:1=2:1 三大症状三大症状：(1)(1)血尿：间歇、无痛性、肉眼血尿：间歇、无痛性、肉眼 (2)(2)疼痛：疼痛：（3 3）肿块：）肿块：肾肾外外表表现现：低低热热、血血沉沉快快、高高血血压压等等，精精索索V V曲张、晚期恶液质、转移表现曲张、晚期恶液质、转移表现 。l诊断诊断：（1 1）病史：）病史：(2)(2)X X线线：KUBKUB、IVP-IVP-肾肾盂盂肾肾盏盏不不规规则则变变形形，狭狭窄窄，拉拉长长，充充盈盈缺缺损损，肾肾功功能下降。能下降。（3 3）B B超超 简简单单易易行行，常常规规体体检检时时发发现现无症状的肾癌。无症状的肾癌。（4 4）CT CT、MRIMRI、肾造影、肾造影 第二节第二节 膀膀 胱胱 肿肿 瘤瘤 （泌尿系最常见肿瘤泌尿系最常见肿瘤 ）病因病因：（1 1）环境和职业：）环境和职业：-萘胺、联苯胺等致癌物，萘胺、联苯胺等致癌物，橡胶工业中的中间产物；橡胶工业中的中间产物；（2 2）其它：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌）其它：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌 病因；病因；膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱 炎、结石等炎、结石等诱因。诱因。l病病理理：与与下下列列有有关关，其其中中以以细细胞胞分分化化、浸润深度最主要浸润深度最主要 1、组织类型：上皮性肿瘤组织类型：上皮性肿瘤95%95%；非上皮性非上皮性 原位癌：粘膜内原位癌：粘膜内 3、生长方式：生长方式：乳头状癌乳头状癌 浸润性癌浸润性癌 原位癌原位癌TisTis粘膜内粘膜内 TaTa乳头状、无浸润乳头状、无浸润4、浸润深度浸润深度 T T1 1固有层固有层 T T2 2浅肌层浅肌层 T T3 3深肌层或穿透膀胱壁深肌层或穿透膀胱壁 T T4 4前列腺或膀胱邻近组织前列腺或膀胱邻近组织膀胱肿瘤可多发，（发生多中心）膀胱肿瘤可多发，（发生多中心）扩散：扩散：深部浸润为主深部浸润为主 L L转移：转移：浅肌层者浅肌层者50%50%淋巴转移淋巴转移 深肌层者深肌层者100%100%淋巴转淋巴转血行血行-晚期晚期临床表现临床表现 50-7050-70岁，男：女岁，男：女=4=4：1 1 1 1、无痛性血尿：间歇性，全程性，终末加重。、无痛性血尿：间歇性，全程性，终末加重。2 2、尿频、尿痛（肿瘤坏死溃疡、合并感染）。、尿频、尿痛（肿瘤坏死溃疡、合并感染）。3 3、排尿困难、尿潴留（肿瘤大，阻塞膀胱出口）。、排尿困难、尿潴留（肿瘤大，阻塞膀胱出口）。4 4、肾积水、恶液质、肾积水、恶液质 鳞癌、腺癌：恶性程度高、病程短。鳞癌、腺癌：恶性程度高、病程短。诊断诊断:(1)401)40岁以上，无痛性血尿岁以上，无痛性血尿 （2 2）尿脱落细胞检查）尿脱落细胞检查 （3 3）膀胱镜检查：膀胱镜检查：有助于确定诊断和治疗有助于确定诊断和治疗方案方案TaTa、T T1 1（表浅乳头状癌）（表浅乳头状癌）似水中飘荡似水中飘荡 T T2 2、T T3 3（浸润性乳头状癌）（浸润性乳头状癌）团块状、活动小团块状、活动小 T T3 3、T T4 4（浸润性癌）（浸润性癌）团块状，表面坏死。团块状，表面坏死。活检活检处理原则处理原则以手术治疗为主的综合治疗以手术治疗为主的综合治疗以手术治疗为主的综合治疗以手术治疗为主的综合治疗（一一）手手术术治治疗疗：TURBT、膀膀胱胱切切开开肿肿瘤瘤切切除、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。除、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。TaTa、T T1 1、局限、局限T T2 2保留膀胱手术保留膀胱手术 T T2 2、T T3 3膀胱部分切除或全切除术。膀胱部分切除或全切除术。（二）放射、化学治疗（二）放射、化学治疗：姑息性治疗：姑息性治疗（三三）预预防防复复发发：2 2年年内内50%50%复复发发，且且多多处处。10-15%10-15%恶恶 性性程程度度增增加加，定定期期复复查查，术术后后每每3 3个个月月复复查查膀膀胱胱镜镜一一次次，一一年年后后无无复复发发者者可可延延长长复复查时间。查时间。护理护理护理诊断护理诊断/问题问题营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量恐惧恐惧/焦虑焦虑自我形象紊乱自我形象紊乱有感染的危险有感染的危险潜在并发症：出血潜在并发症：出血健康教育健康教育康复指导康复指导 锻炼和营养锻炼和营养 防护防护 饮食饮食用药指导用药指导 每周灌注每周灌注1次，共次，共6次，以后每月次，以后每月1次，次，持续两年。持续两年。定期复查定期复查肾癌和浸润性膀胱癌术后定期复查肾癌和浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等功能，及早发现转移灶肝、肾、肺等功能，及早发现转移灶放疗、放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。抑制，应暂停治疗。膀胱癌保留膀胱的病人，膀胱癌保留膀胱的病人，需定期复查膀胱镜，应反复强调复查的重要性。需定期复查膀胱镜，应反复强调复查的重要性。自我护理自我护理 保持清洁，定时更换尿袋。保持清洁，定时更换尿袋。思考题思考题1、肾损伤手术治疗的适应症、肾损伤手术治疗的适应症2、肾损伤非手术治疗的护理、肾损伤非手术治疗的护理3、各种导尿管的护理原则、各种导尿管的护理原则4、体外冲击波碎石的护理要点、体外冲击波碎石的护理要点5、尿石症病人的饮食指导、尿石症病人的饮食指导6、外科包膜、外科包膜、TUR综合征的定义综合征的定义