泌尿外科护理讲课.ppt

泌尿外科泌尿外科护护理理讲课讲课泌尿外科泌尿外科护理理讲课诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点（一）症状与体征（一）症状与体征（一）症状与体征（一）症状与体征 下胸部和腰腹部外伤后有血尿、腰腹部疼痛和肿下胸部和腰腹部外伤后有血尿、腰腹部疼痛和肿下胸部和腰腹部外伤后有血尿、腰腹部疼痛和肿下胸部和腰腹部外伤后有血尿、腰腹部疼痛和肿块块块块（二）疑肾损伤、依尿常规、（二）疑肾损伤、依尿常规、（二）疑肾损伤、依尿常规、（二）疑肾损伤、依尿常规、B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT确诊。确诊。确诊。确诊。处理原则处理原则处理原则处理原则（一）紧急处理：抗休克、术前准备（一）紧急处理：抗休克、术前准备（一）紧急处理：抗休克、术前准备（一）紧急处理：抗休克、术前准备（二）非手术治疗：休息、观察生命体征和血尿及（二）非手术治疗：休息、观察生命体征和血尿及（二）非手术治疗：休息、观察生命体征和血尿及（二）非手术治疗：休息、观察生命体征和血尿及腰腹部肿块、补充血容量、用抗生素、止痛、止腰腹部肿块、补充血容量、用抗生素、止痛、止腰腹部肿块、补充血容量、用抗生素、止痛、止腰腹部肿块、补充血容量、用抗生素、止痛、止血、镇静血、镇静血、镇静血、镇静（三）手术治疗：肾修补、肾部分切除、肾切除术（三）手术治疗：肾修补、肾部分切除、肾切除术（三）手术治疗：肾修补、肾部分切除、肾切除术（三）手术治疗：肾修补、肾部分切除、肾切除术诊诊诊诊 断断断断 和和和和 处处处处 理理理理3泌尿系统简介泌尿系统简介由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组成。临床上通常把肾和输尿管划分为上泌尿道，而把膀胱和由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组成。临床上通常把肾和输尿管划分为上泌尿道，而把膀胱和尿道划分为下泌尿道。其主要功能是产生和排泄尿液。尿道划分为下泌尿道。其主要功能是产生和排泄尿液。4&泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。大约占全部急症损伤患者的10%。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。5肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤6&泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系统的损伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。7&肾损伤肾损伤 肾脏深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤，如肋骨的断端可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男子。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。8发病率发病率交通事故-49.2%坠落伤-10.1%打击伤-12.9%刀刺伤-11.5%自发性肾损伤-6.4%医院性肾损伤-8.7%9发病率发病率闭合性肾创伤 开放性肾创伤 10发病率发病率男性发病率男性发病率 女性发病率女性发病率 11发病率发病率中青年发病率较高中青年发病率较高4040岁以下岁以下 4040岁以上岁以上 12发病率发病率非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 肾切除率肾切除率 死亡率死亡率 13病因病因闭合性损伤闭合性损伤直接暴力间接暴力开放性损伤开放性损伤医源性损伤医源性损伤肾本身病变14病因病因开放性开放性 多见于战时弹片、子弹、刺刀伤，多见于战时弹片、子弹、刺刀伤，80%80%伴有胸、腹腔脏器创伤。伴有胸、腹腔脏器创伤。闭合性闭合性 直接暴力直接暴力(撞击、跌打、挤撞击、跌打、挤 压、肋骨或横突骨折等）压、肋骨或横突骨折等）间接暴力（对冲伤、突然暴力扭转等）间接暴力（对冲伤、突然暴力扭转等）自发性肾破裂自发性肾破裂医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时）医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时）15自发性肾破裂自发性肾破裂定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤-46.9%-46.9%流行性出血热流行性出血热-18.3%-18.3%肾癌肾癌-8.0%-8.0%其余为肾结核、肾炎、肾囊性病变、肾结石及肾积水。其余为肾结核、肾炎、肾囊性病变、肾结石及肾积水。16临床分类临床分类按受伤机制分类按受伤机制分类按肾创伤所致的病理改变分类按肾创伤所致的病理改变分类按肾创伤程度分类按肾创伤程度分类17病理病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为：临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为：肾挫伤肾挫伤肾部分裂伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾全层裂伤肾蒂损伤肾蒂损伤18肾挫伤肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。伤。19肾肾肾肾 损损损损 伤伤伤伤 类类类类 型型型型20肾部分裂伤肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手术肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾仍需手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾进一步出血。进一步出血。21肾全层裂伤肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。时，可导致部分肾组织缺血。此类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。22肾肾肾肾 损损损损 伤伤伤伤 类类类类 型型型型23肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。24肾肾肾肾 损损损损 伤伤伤伤 类类类类 型型型型25肾实质损伤：肾实质损伤：肾挫伤：肾挫伤：85%85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗 肾裂伤：肾裂伤：10%10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血 尿尿 肾粉碎伤：肾粉碎伤：3%3%，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及 休克休克肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹膜炎肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹膜炎肾蒂损伤：肾蒂损伤：2%2%，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高.26晚期病理改变晚期病理改变由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。血压。27肾损伤的病理及病理生理改变肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿28肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现肾肾损损伤伤的的临临床床表表现现与与损损伤伤程程度度有有关关，常常不不相相同同，尤尤其其在在合合并并其其他他器器官官损损伤伤时时，肾肾损损伤伤的的症症状状不不易易被被察察觉觉。其其主主要要症症状状有：有：休克休克 血尿血尿 疼痛疼痛 腰部瘀斑及肿块腰部瘀斑及肿块 发热发热29肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 休克休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：肾挫伤时休克不多见。据国内资料：8585例肾损伤者就诊时血压低于例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg90mmHg仅占。仅占。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。30肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 血尿血尿 肾肾损损伤伤患患者者大大多多有有血血尿尿。肾肾挫挫伤伤时时可可出出现现少少量量血血尿尿，严严重重肾肾裂裂伤伤则则呈呈大大量量肉肉眼眼血血尿尿，并并有有血血块块阻阻塞塞尿尿路路。血血尿尿与与损损伤伤程程度度不不成成比比例例，肾肾挫挫伤伤或或轻轻微微肾肾裂裂伤伤会会导导致致肉肉眼眼血血尿尿，而而严严重重的的肾肾裂裂伤伤可可能能只只有有轻轻微微血血尿尿或或无无血血尿尿，如如肾肾蒂蒂血血管管断断裂裂、肾肾动动脉脉血血栓栓形形成成、肾肾盂盂、输输尿尿管管断断裂裂或或血血块块堵堵塞塞等等。部部分分病病例例血血尿尿可可延延续续很很长长时时间间，常常与与继发感染有关。继发感染有关。31肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现3.3.疼痛疼痛肾肾包包膜膜下下血血肿肿、肾肾周周围围软软组组织织损损伤伤、出出血血或或尿尿外外渗渗引引起起患患侧侧腰腰、腹腹部部疼疼痛痛。血血液液、尿尿液液渗渗入入腹腹腔腔或或合合并并内内脏脏器器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。32肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现4.4.腰腹部肿块腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。33肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现5.5.发热发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。34肾损伤的诊断肾损伤的诊断诊断目的：诊断目的：q 明确有无肾损伤明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤明确有无合并伤q 估计全身的伤情估计全身的伤情 对对任任何何腹腹部部、背背部部、下下胸胸部部外外伤伤或或受受对对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应应尽尽早早收收集集尿尿液液，行行尿尿常常规规检检查查，以以免免贻误诊断。贻误诊断。35肾损伤的诊断肾损伤的诊断1.1.病史与体检病史与体检2.2.化验化验3.3.特殊检查特殊检查 36诊断诊断1.病史与体检病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，均要注意任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。37诊断诊断2.2.化验化验尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。38诊断诊断2.2.特殊检查特殊检查早早期期积积极极的的影影响响学学检检查查可可以以发发现现肾肾损损伤伤部部位位、程程度度、有有无无尿尿外外渗渗或或肾肾血血管管损损伤伤以以及及对对侧侧肾肾情情况况。根根据据病病情情轻轻重重，除除需紧急手术者外，有选择地应用以下检查：需紧急手术者外，有选择地应用以下检查：39影像学检查影像学检查B B超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。CTCT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。器的关系，为首选检查。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。4041424344454647肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。48肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。1.紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏、同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。49肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：2.保守治疗（1）绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动，通常损伤后46周肾挫伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血，恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。（2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。（4）早期应用广谱抗生素以预防感染。（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。503 3、手术治疗、手术治疗 （1 1）开开放放性性肾肾损损伤伤：原原则则上上均均需需手手术术探探查查，特特别别是是枪枪伤伤或或从从前前面面腹腹壁壁进进入入的的锐锐器器伤伤，需需经经腹腹部部切切口口进进行行手手术术，清清创创、缝缝合合及引流并探查腹部脏器有无损伤。及引流并探查腹部脏器有无损伤。（2 2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。（3 3）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：输血补液后仍不能纠正休克者输血补液后仍不能纠正休克者 2424小时内血尿不断加重，血红蛋白降低小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大腰部肿块进行性增大 X X线提示肾脏严重损伤破坏线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者疑有合并内脏损伤者肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗51手术方式手术方式肾修补术肾修补术肾部分切除术肾部分切除术肾脏套包术肾脏套包术自体肾移植术自体肾移植术肾血管修补术或肾血管重建术肾血管修补术或肾血管重建术肾切除术肾切除术52肾切除指征肾切除指征肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建肾内血管已有广泛血栓形成者肾内血管已有广泛血栓形成者肾创伤后感染、坏死及继发性大出血肾创伤后感染、坏死及继发性大出血53并发症：并发症：常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。545556输尿管损伤输尿管损伤Ureteral TraumaUreteral Trauma输输尿尿管管位位于于腹腹膜膜后后间间隙隙，受受到到周周围围组组织织的的良良好好保保护护，且且有有相相当当的的活活动动范范围围。因因此此外外界界暴暴力力所所致致的的输输尿尿管管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误医治。损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误医治。57病因病因1.1.开开放放性性手手术术损损伤伤：常常发发生生在在骨骨盆盆、后后腹腹膜膜广广泛泛解解剖剖的的手手术术如如结结肠肠、直直肠肠、子子宫宫切切除除术术以以及及大大血血管管手手术术，由由于于解解剖剖较较复复杂杂，手手术术野野不不清清，匆匆忙忙止止血血，大大块块钳钳夹夹、结结扎扎致致误误伤伤输输尿尿管管；肿肿瘤瘤将将输输尿尿管管推推移移或或粘粘连连，后后腹腹膜膜纤纤维维化化等等会会使使手手术术发发生生困困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。58病因病因2.2.腔腔内内器器械械损损伤伤 经经膀膀胱胱镜镜逆逆行行输输尿尿管管插插管管、扩扩张张、套套石石、擦擦刷刷活活检检，输输尿尿管管镜镜检检查查、取取（碎碎）石石等等操操作作均均可可发发生生输输尿尿管管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。59病因病因3.3.放放射射性性损损伤伤：见见于于宫宫颈颈癌癌、前前列列腺腺等等放放疗疗后后，使使输输尿尿管管管管壁壁水水肿肿、出出血血、坏坏死死、形形成成尿尿瘘瘘或或纤纤维维瘢瘢痕痕组组织织形形成成，造造成成输输尿管梗阻。尿管梗阻。60病因病因4.4.外外伤伤：外外界界暴暴力力引引起起输输尿尿管管损损伤伤多多见见于于枪枪击击伤伤所所致致，偶偶见见于于锐锐器器刺刺伤伤，以以及及交交通通事事故故、从从高高处处坠坠落落引引起起输输尿尿管管撕撕裂裂，常常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。伴有大血管或腹腔内脏器损伤。61病理病理依依损损伤伤类类型型、处处理理时时间间不不同同而而异异，可可有有挫挫伤伤、穿穿孔孔、结结扎扎、钳钳夹夹、切切断断或或断断开开、撕撕裂裂、扭扭曲曲、外外膜膜剥剥离离后后缺缺血血、坏坏死死等等。输输尿尿管管轻轻微微的的挫挫伤伤均均能能治治愈愈，并并不不引引起起明明显显的的输输尿尿管管狭狭窄窄。输输尿尿管管损损伤伤后后发发生生腹腹膜膜后后尿尿外外渗渗或或尿尿性性腹腹膜膜炎炎，感感染染后后可可发发生生脓脓毒毒症症。输输尿尿管管被被结结扎扎或或切切断断，近近端端被被结结扎扎可可致致该该侧侧肾肾积积水水，若若不不及及时时解解除除梗梗阻阻，会会造造成成肾肾萎萎缩缩。双双侧侧均均被被结结扎扎则则发发生生无无尿尿。输输尿尿管管被被钳钳夹夹、外外膜膜广广泛泛剥剥离离或或被被缝缝在在阴阴道道残残端端时时，则则可可发发生生缺缺血血性性坏坏死死。一一般般在在1212周周内内形形成成尿尿外外渗渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。62临床表现临床表现根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状：根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状：1.1.血血尿尿：常常见见于于器器械械损损伤伤输输尿尿管管粘粘膜膜，一一般般血血尿尿会会自自身身缓缓解解和和消消失失。输输尿尿管管完完全全断断裂裂者者，不不一一定定有有血血尿尿出出现现。故故损损伤伤后后血血尿有无或轻重并不与输尿管损伤程度一致。尿有无或轻重并不与输尿管损伤程度一致。63临床表现临床表现2.2.尿尿外外渗渗：可可发发生生于于损损伤伤时时或或数数日日后后，尿尿液液由由输输尿尿管管损损伤伤处处渗渗入入后后腹腹膜膜间间隙隙，引引起起腰腰痛痛、腹腹痛痛、腹腹胀胀、局局部部肿肿胀胀、包包块块及及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。64临床表现临床表现3.3.尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。4.4.梗梗阻阻症症状状：输输尿尿管管被被缝缝扎扎、结结扎扎后后可可引引起起完完全全梗梗阻阻，因因肾肾盂盂压压力力增增高高，可可有有患患侧侧腰腰部部胀胀痛痛、腰腰肌肌紧紧张张、肾肾区区叩叩痛痛及及发发热热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。65诊断 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。66治疗治疗处处理理原原则则先先抗抗休休克克，处处理理其其他他严严重重的的合合并并损损伤伤，而而后后处处理理输输尿尿管管损损伤伤。只只要要病病情情允允许许，输输尿尿管管损损伤伤应应尽尽早早修修复复，以以利利尿尿液液通通畅畅，保保护护肾肾功功能能。尿尿外外渗渗应应彻彻底底引引流流，避避免免继继发发感感染染。输输尿尿管管挫挫伤伤和和逆逆行行性性插插管管所所致致的的小小穿穿刺刺伤伤可可不不作作特特殊殊处处理理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况处理：术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况处理：1.1.钳钳夹夹伤伤或或小小穿穿孔孔：双双J J管管，近近端端插插入入肾肾盂盂，远远端端插插入入膀膀胱胱，留留置置7 71010天后经膀胱镜拔除。天后经膀胱镜拔除。2.2.输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管3434周。周。3.3.输输尿尿管管断断离离、部部分分缺缺损损：部部位位较较高高时时作作对对端端吻吻合合、下下1/31/3段段损损伤伤作作输输尿尿管管膀膀胱胱吻吻合合，对对输输尿尿管管中中段段或或下下段段部部分分缺缺损损难难以以施行上述手术者，也可以将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。施行上述手术者，也可以将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。67晚期并发症治疗晚期并发症治疗1 1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J J 型型68 膀胱损伤膀胱损伤膀胱损伤膀胱损伤病因病因病因病因（一）开放性损伤（一）开放性损伤（一）开放性损伤（一）开放性损伤（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤病理和分类病理和分类病理和分类病理和分类（一）膀胱挫伤：粘膜或肌层伤，壁未穿破（一）膀胱挫伤：粘膜或肌层伤，壁未穿破（一）膀胱挫伤：粘膜或肌层伤，壁未穿破（一）膀胱挫伤：粘膜或肌层伤，壁未穿破（二）膀胱破裂（二）膀胱破裂（二）膀胱破裂（二）膀胱破裂1 1 1 1、腹膜内型、腹膜内型、腹膜内型、腹膜内型2 2 2 2、腹膜外型、腹膜外型、腹膜外型、腹膜外型临床表现：休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘临床表现：休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘临床表现：休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘临床表现：休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（一）导尿试验（一）导尿试验（一）导尿试验（一）导尿试验（二）（二）（二）（二）X X X X线检查线检查线检查线检查69膀胱损伤的发生：膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%80%为钝性伤。为钝性伤。钝性伤患者钝性伤患者70%70%合并骨盆骨折，但仅合并骨盆骨折，但仅10-15%10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。70一、膀胱损伤的临床类型和表现：一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 71膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂膀胱破裂q 腹膜内型：腹膜内型：常发生在膀胱充盈时常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。可引起尿性腹膜炎。q 腹膜外型：腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。可引起盆腔组织炎。q 腹膜内外联合伤：腹膜内外联合伤：72二、膀胱损伤的主要症状和体征二、膀胱损伤的主要症状和体征：血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现不能排尿，出现“腹水腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：提示膀胱尿失禁：提示膀胱阴道瘘。阴道瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。休克：仅发生于严重合并伤时。73诊断的目的：诊断的目的：+有无膀胱损伤有无膀胱损伤+膀胱损伤的严重程度膀胱损伤的严重程度开放伤开放伤闭合伤闭合伤挫挫 伤伤膀胱破裂膀胱破裂腹膜内型腹膜内型腹膜外型腹膜外型出出 血血尿外渗尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。三、膀胱损伤的诊断：三、膀胱损伤的诊断：74 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。+无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml200-300ml 出量出量=入量：入量：表示无膀胱破裂表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：膀胱损伤的诊断：75 膀胱造影：膀胱造影：是是诊诊断断膀膀胱胱破破裂裂最最可可靠靠的的方方法法。无无菌菌安安放放尿尿管管，抽抽出出残残尿尿注注入入300ml300ml造造影影剂剂充充盈盈时时摄摄片片一一次次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查膀胱镜窥查这这种种方方法法仅仅对对钝钝伤伤有有一一定定作作用用，由由于于出出血血，血血凝凝块块，无无法法看看清清膀膀胱胱内内构构造造，破破裂裂伤伤无无价价值值，一一般主张不施行这种检查。般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：膀胱损伤的诊断：76四、膀胱损伤的治疗：四、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染77五、膀胱损伤的并发症：v 腹膜炎v 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。v 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。v 尿失禁：膀胱颈部损伤所致。v 尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。78尿道损伤尿道损伤尿道损伤尿道损伤病因病因病因病因（一）开放性损伤（一）开放性损伤（一）开放性损伤（一）开放性损伤（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤病理和分类病理和分类病理和分类病理和分类（一）尿道挫伤：尿道内层损伤（一）尿道挫伤：尿道内层损伤（一）尿道挫伤：尿道内层损伤（一）尿道挫伤：尿道内层损伤（二）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂（二）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂（二）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂（二）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂（三）尿道断裂：尿道完全离断（三）尿道断裂：尿道完全离断（三）尿道断裂：尿道完全离断（三）尿道断裂：尿道完全离断（四）尿外渗：球部伤，血及尿液渗出使会阴、阴（四）尿外渗：球部伤，血及尿液渗出使会阴、阴（四）尿外渗：球部伤，血及尿液渗出使会阴、阴（四）尿外渗：球部伤，血及尿液渗出使会阴、阴囊、下腹壁肿胀淤血，膜部断裂尿液外渗至耻骨囊、下腹壁肿胀淤血，膜部断裂尿液外渗至耻骨囊、下腹壁肿胀淤血，膜部断裂尿液外渗至耻骨囊、下腹壁肿胀淤血，膜部断裂尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围后间隙和膀胱周围后间隙和膀胱周围后间隙和膀胱周围临床表现临床表现临床表现临床表现 休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿外渗外渗外渗外渗79 尿道损伤的致伤原因：尿道损伤的致伤原因：0 尿道外暴力闭合伤尿道外暴力闭合伤0 尿道外暴力开放伤尿道外暴力开放伤0 尿道内暴力伤尿道内暴力伤0 非暴力性尿道损伤非暴力性尿道损伤80 病理病理0 尿道挫伤尿道挫伤0 尿道破裂尿道破裂0 尿道断裂尿道断裂 分期分期 0 损伤期（损伤期（3 3天内）天内）0 炎症期（炎症期（3 3天天-3-3周）周）0 狭窄期（狭窄期（3 3周周-3-3月）月）81尿道损伤尿道损伤解剖：男性以尿生殖膈为界解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部前尿道：球部和阴茎部 后尿道：前列腺部和膜部后尿道：前列腺部和膜部球部和膜部较易损伤球部和膜部较易损伤82悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。83 前后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤841 前尿道损伤特点前尿道损伤特点0 尿尿道道球球部部固固定定在在耻耻骨骨联联合合下下，不不活活动动，当当过过猛猛骑骑于于硬硬物物时时，尿尿道道球球部部受受硬硬物物及及耻耻骨骨支支钳钳夹夹造成造成“骑跨伤骑跨伤”0 血尿外渗范围广，沿血尿外渗范围广，沿CollesColles筋膜蔓延，处理不当易感染。筋膜蔓延，处理不当易感染。0 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。85 后尿道特点后尿道特点0 穿穿行行尿尿生生殖殖膈膈的的膜膜部部较较固固定定，前前列列腺腺尿尿道道及及膀膀胱胱在在盆盆腔腔内内，有有一一定定活活动动范范围围，膀膀胱胱充充盈盈时时，减减速速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。86 前后尿道损伤的比较 1 临床表现 v 尿道出血v 疼 痛v 排尿困难 尿 潴 留v 血肿淤斑v 尿 外 渗v 感染坏死 87 前后尿道损伤的比较 1 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。88膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。89判断伤情：q全身情况生命体征q骨盆骨折严重程度q膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗90尿道会师术后尿道损伤91尿道会师术后尿道损伤92治疗治疗紧急处理：会阴部压迫、抗休克紧急处理：会阴部压迫、抗休克尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱造瘘尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱造瘘尿道断裂：尿道修补、断端吻合尿道断裂：尿道修补、断端吻合93治疗治疗紧急处理：平卧、抗休克、膀胱造瘘紧急处理：平卧、抗休克、膀胱造瘘手术：手术：急诊尿道修补、端急诊尿道修补、端-端吻合术端吻合术 一期尿道会师术一期尿道会师术 膀胱造瘘二期尿道修复膀胱造瘘二期尿道修复94临床病案临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。95该病人的急诊诊治措施、流