胆囊切除手术流程.doc

胆囊切除手术一、 胆囊切除术简介1、胆囊切除术胆囊切除术就是胆道外科常用得手术。分顺行性(由胆囊管开始)切除与逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。2、胆囊胆囊位于腹部得右侧,借疏松结缔组织附于肝脏下面(脏面)得胆囊窝内,就是呈梨形得囊状器官,分底、体、颈、管四部。胆囊储存与浓缩肝脏产生得胆汁,并把胆汁输送到十二指肠,帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。胆囊底为突向前下方得盲端,常在肝下缘露出,其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处,当胆囊发炎时此处可有压痛。胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,颈上部呈囊性膨大,称Hartmann囊,常就是胆囊结石滞留得部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成,呈锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊管、胆总管与肝得脏面之间得三角区域称为胆囊三角。胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行,就是胆道手术易误伤得部位。二、指征1、胆总管触到结石;2、曾有梗阻性黄疸史;3、胆总管显著扩张;4、术中造影显示胆管有结石。三、适应症1、急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。2、慢性胆囊炎,反复发作,内科治疗无效。3、胆囊结石。4、慢性萎缩性胆囊炎,胆囊无功能。5、胆囊良性肿瘤、息肉。6、胆囊恶性肿瘤。7、胆囊管发生病变,胆囊排空障碍症状较重患者。8、Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。四、胆囊切除术手术流程术前准备1、慢性胆囊疾病患者,多存在消化不良、营养不良、贫血,故术前应予以纠正:给予高蛋白、高热量食物;静脉输血;补充维生素B、C、K等。2、急性胆囊炎患者,合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者,术前予以纠正:给予晶体、胶体,持续血容量;给予大剂量、广谱抗生素,以控制存在得感染。3.患者:术前一天护士向患者及家属详细讲解手术室得环境、手术过程术中体位得配合,简单介绍麻醉知识,耐心解释患者提出得疑问,使患者感到安全与信任,告诉患者术日晨勿喝水,换好病号服并系好腕带,并嘱咐患者勿携带金属物品入手术室,有假牙者应去掉假牙,如有必要携带影像学资料。4、环境:手术室内宽敞明亮,干净整齐。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在手术前用清水、消毒液各擦一次。铺好手术床,打开照明灯、无影灯与观片灯,连接好吸引器与吸氧装置,套好黄色垃圾袋。5、手术用品:衣服包,敷料包,消毒缸,纱布,胆囊切除器械,肝脏拉钩,剖腹包,电刀,20#刀片,剖腹针,1、4、7号线,吸引器,吸引器皮条,吸引器头,切口敷贴,切口膜,一次性无菌手套,20ml注射器,引流管,引流袋。6、术前插胃管。7、手术区备皮。麻醉硬膜外麻醉:患者侧卧准备好气管插管装置、给氧设备及其她急救用品(防治全脊麻)严格消毒(患者、术者)于第8-9胸椎棘突间隙(两侧肩胛骨下角连线平第七胸椎棘突,向下即可找到第8、9胸椎)进行旁入法穿刺,注入局麻药物利多卡因。体位麻醉生效后,患者平卧位,右腰部加垫以充分显露右上腹部。手术步骤1、术者洗手消毒:先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍,再用消毒过得毛刷蘸肥皂水(或肥皂),顺序交替刷洗双手臂,从手指尖至肘上l0cm处,特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。一次洗刷3分钟后,手指向上,肘部屈曲朝下,使清水从上而下冲净手臂上得肥皂水。如此反复刷洗3遍,共约l0分钟。用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干,然后将双手、前臂至肘上6cm处浸泡于70酒精或0、1新洁尔灭溶液中5分钟,浸泡时用泡手桶内得小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂,最后屈肘将手举于胸前(双手勿低于肘、高于肩为度),晾干。洗手消毒后,穿手术衣、戴无菌手套。2、患者手术区皮肤消毒:手术区皮肤消毒应由助手在手、臂消毒后,尚未穿手术衣与戴手套之前进行。(消毒范围:上至两乳头连线,下至耻骨联合两侧至腋中线。消毒液:可采用0、51碘伏、0、5洗必泰碘、2碘酊、75乙醇等)。(1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球得消毒弯盘与敷料钳。(2)第一遍消毒由手术区中心开始,向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液,注意消毒液不能浸蘸过多,以免引起周围皮肤粘膜得刺激与损伤。(3)待第一遍消毒液晾干后,换敷料钳以同样方式涂布消毒液一遍,为第二遍消毒。(5)手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕,铺无菌巾单。铺无菌巾时,用四块无菌巾,每块得一边双折少许,在切口每侧铺盖一块无菌巾,盖住手术切口周围。通常先铺操作者得对面,或铺相对不洁区(如下腹部,会阴部),最后铺靠近操作者得一侧,并用布巾钳将交角处夹住,以防止移动。无菌巾铺下后,不可随便移动,如果位置不准确,只能由手术区向外移,而不应向内移动。然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟。2、切口:选右肋缘下斜切口皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘、腹直肌、腹膜外组织、壁腹膜。3、探查与显露:进入腹腔以后,首先探查胆囊,瞧其位置、大小、颜色,有无穿孔,与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连,扪查其内有无结石。然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管得情况,瞧其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺与肝脏有无病变。探查完毕以后,取2把中号止血钳,一把夹住胆囊底,一把夹住肝圆韧带,用适当力量向下牵拉,可将肝圆韧带切断。于胆囊底部用1号线将肌层缝一小荷包,于此荷包中穿刺,将胆汁抽出,使胆囊得体积缩小,结扎荷包。提起胆囊底,用纱布垫将横结肠盖住并向下拉,使胆囊暴露出来。如果胆囊与十二指肠之间有粘连,可用剪刀剪开,直至胆囊壁附近得无血管处,将胆囊将十二指肠之间得粘连完全分开。用纱布垫将胃与横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开,使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布,此时可以进一步探查胆总管,左手食指伸入网膜孔,拇指在外,两指对捏探查胆总管内有无结石,十二指肠乳头部位有无病变,同时探查胰头处有无病变存在。4、切除胆囊:胆囊切除通常有两种方法,一种就是从胆囊管开始得胆囊切除术,另一种就是从胆囊底开始得胆囊切除术。前一种方法就是先处理胆囊管与胆囊动脉,后剥离胆囊,具有解剖清楚、出血少得优点,为一般常用方法。后一种方法就是先剥离胆囊,后处理胆囊管与胆囊动脉,这种方法手术时出血较多,易致手术视野模糊,分离胆囊管与胆囊动脉时较难。从胆囊管开始得胆囊切除术:取中号止血钳夹住胆囊颈上提,注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管。用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜,一般切口距肝脏1cm左右。向下剪开浆膜,并将肝十二指肠韧带切开,用止血钳将浆膜向两侧分离,夹住胆囊颈上提,小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管,用胆囊钳继续分离胆囊管得后壁,要注意辨认胆总管与肝总管,以免误扎。将胆囊管完全分离出来。取2把中号止血钳,一把距胆总管0、30、5cm处将胆囊管夹住,于其远侧再夹一把止血钳,在两钳之间将胆囊管切断。残端先用7号线结扎,之后再用4号线贯穿缝扎,以防线结脱落,胆汁外漏。继续向深部分离,可以找到胆囊三角区得另一重要结构胆囊动脉,继续分离动脉周围得结缔组织,将其完全游离出来,并同时解剖出肝右动脉,进一步明确二者得关系,尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住,于两钳之间将其切断,残端用7号线结扎,并用4号线缝扎。胆囊动脉、胆囊管处理完以后,用尖刀距肝1cm得胆囊浆膜上,将切口向胆囊底与胆囊体左侧延伸,如果炎症明显,可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。提起胆囊,用止血钳向两侧及胆囊床分离,遇到出血予以钳夹止血,将胆囊自胆囊床上完整分离下来,注意勿撕裂胆囊床深部得肝组织。用1号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合,予以包埋。如果床面有渗血,可以填入几块明胶海绵,再间断缝合包埋。肝十二指肠韧带切口,可以用1号线间断缝几针,以使其腹膜化,减少术后粘连。 自胆囊底开始得胆囊切除术:提起胆囊底部浆膜,距肝脏1cm切开浆膜,向两侧延伸直至胆囊颈部。分离胆囊,先行钝性分离两侧浆膜,分离到胆囊床边缘时,提起胆囊底,自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来,直至胆囊颈部。小心、仔细分离出胆囊管,于其内上方分离出胆囊动脉,并靠近胆囊将胆囊动脉切断,用7号线结扎残端,4号线缝扎。提起胆囊,距胆总管0、30、5cm处将胆囊管夹住切断,残端先用7号线结扎,再用4号线缝扎。移走胆囊,用1号线将胆囊床两侧得浆膜间断缝合,以包埋胆囊床。用1号线间断缝合肝十二指肠韧带切口。4、关腹:用干净纱布将手术野中得渗液吸净,于网膜孔处放一根硅胶管引流,自右肋缘下引出腹腔外,并将其固定于皮肤上。清理腹腔,清点器械、敷料,按常规缝合腹前壁各层。皮肤缝合:、进针缝合时左手执有齿镊,提起皮肤边缘,右手执持针钳,用腕臂力由外旋进,顺针得弧度剌入皮肤,经皮下从对侧切口皮缘穿出;、拔针可用有齿镊顺针前端顺针得弧度外拔,同时持针器从针后部顺势前推;、出针、夹针当针要完全拔出时,阻力已很小,可松开持针器,单用镊子夹针继续外拔,持针器迅速转位再夹针体(后13弧处),将针完全拔出,由第一助手打结,第二助手剪线,完成缝合步骤。五、手术中得护理1、患者进入手术室热情接待2、核对患者3、关心安慰患者舒缓其紧张4、做好保暖护理5、密切观察患者生命体征6、做好输液护理7、配合好医生进行手术六、术后护理1、术后取半坐位,以利于手术区渗液得引流。2、持续胃肠减压,可以减轻术后腹胀。一般35天,胃肠蠕动恢复以后,可以拔除,进流质、半流质直至普通饮食。3、禁食期间需静脉输液,给予晶体与适量胶体。4、全身用广谱抗生素,可根据需要联合使用。5、腹腔引流,观察引流液得质与量,术后35天无增加,可以拔除引流管。6、术后1周拆线。