帕金森病晚期的治疗选择.ppt

晚期帕金森病的治疗选择帕帕金金森森病病分分级级n nH Ho oh he en n-Y Ya ah hr r分分级级：n nI I级级：症症状状轻轻微微，限限于于一一侧侧。n nI II I级级：症症状状不不重重，累累及及双双侧侧。n nI II II I级级：症症状状明明显显，中中线线受受累累。n nI IV V级级级级：症症症症状状状状严严严严重重重重，行行行行走走走走困困困困难难难难。n nV V级级级级：站站站站立立立立困困困困难难难难，卧卧卧卧床床床床不不不不起起起起。晚期晚期2帕帕金金森森病病分分级级Webster分级：总分总分：0-30分3帕帕金金森森病病U UP PD DR RS S评评分分4UPDRS5帕金森病晚期症状帕金森病晚期症状6J Neurol Sci 2008;266(1-2):204-215服用左旋多巴治疗2年后，有38%的患者出现剂末现象剂末现象异动症开关现象（n=150）运动并发症的分期运动并发症的分期7大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点8晚期帕金森病临床特点n n运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活自运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活自理困难；理困难；n n非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症状非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症状及感觉症状等明显干扰患者日常生活；及感觉症状等明显干扰患者日常生活；n n常合并感染、骨折和外伤等并发症；常合并感染、骨折和外伤等并发症；n n药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发症日益药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发症日益增多；增多；n n非运动症状的治疗办法和效果有限。非运动症状的治疗办法和效果有限。9帕金森病晚期治疗目标n n尽尽可可能能改改善善运运动动症症状状n n尽尽可可能能控控制制药药物物运运动动并并发发症症n n尽尽可可能能改改善善非非运运动动症症状状n n防防治治并并发发症症：控控制制感感染染、骨骨折折的的防防治治10 多巴替代治疗多巴替代治疗:Madopar,Sinemet:Madopar,Sinemet 多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等 MAO-BMAO-B抑制剂：抑制剂：SelegilineSelegiline、RasagilineRasagiline COMT-BCOMT-B抑制剂：抑制剂：Tolcapone,Entacapone;Tolcapone,Entacapone;StalevoStalevo 促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺 抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等 腺苷腺苷A2AA2A受体拮抗剂：受体拮抗剂：IstradefyllineIstradefylline Vit E;CoQ10;Vitaline CoQ10Vit E;CoQ10;Vitaline CoQ10帕金森病治疗药物11帕金森病的治疗选择帕金森病的治疗选择12注：+=中度控制症状；+=轻度控制症状；-=控制症状无效；=增加危险性；=减小危险性。?13运动并发症机制及对策运动并发症机制及对策1 1、多巴胺受体非生理性、多巴胺受体非生理性“脉冲样脉冲样”刺激：刺激：短半衰期制剂L-dopa制剂间断给药，反复出现药物浓度的“剂峰和谷底”。2 2、疾病本身的进展：、疾病本身的进展：黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低；神经元突触可塑性改变、蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变3 3、对策：、对策：稳态血药浓度，对DA受体的恒定刺激。14症状波动的处理原则症状波动的处理原则15异动症的处理原则异动症的处理原则16晚期帕金森病口服药物选择方案晚期帕金森病口服药物选择方案J Neural Transm(2013)120:52352917“开开/关关”现象药物治疗的循证证据现象药物治疗的循证证据MAO-BMAO-B抑制剂、抑制剂、COMTCOMT抑制剂及抑制剂及DADA受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！18金刚烷胺治疗异动症的证据金刚烷胺治疗异动症的证据19晚期帕金森病浸入性治疗方案晚期帕金森病浸入性治疗方案J Neural Transm(2013)120:52352920微泵持续给药（阿扑吗啡）微泵持续给药（阿扑吗啡）21左左旋旋多多巴巴空空肠肠灌灌注注改改善善运运动动并并发发症症22手术治疗23非运动症状的处理非运动症状的处理24病病例例一一（老老年年患患者者）n n朱桂华，女，朱桂华，女，7878岁。岁。n n19981998年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。n n20122012年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴1 1片片tidtid，觉，觉得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药2 2小时不到就开始觉得小时不到就开始觉得抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用。抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用。2 2周后复诊，效果不佳，周后复诊，效果不佳，门诊又加息宁门诊又加息宁1 1片晚上睡前服用。片晚上睡前服用。2 2周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊加用泰舒达加用泰舒达1 1片（片（50mg50mg），），qdqd，中间数月，患者未就诊我院。，中间数月，患者未就诊我院。n n9 9月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达1 1片片bidbid，复复诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至50mg tid50mg tid。n n20122012年年9 9月月2424日，患者因全身不自主舞动日，患者因全身不自主舞动1 1周就诊本人神经科专家门诊（见周就诊本人神经科专家门诊（见录像）。患者服药情况：美多巴录像）。患者服药情况：美多巴250mg tid250mg tid，息宁，息宁 1 1片片qa,qa,息宁息宁0.50.5片片qnqn，泰泰舒达舒达50mg tid.50mg tid.以帕金森病，异动症？收入病房。以帕金森病，异动症？收入病房。MRIMRI检查。停用所有抗帕检查。停用所有抗帕金森病药物。当晚金森病药物。当晚2020时家人感觉异动减少。时家人感觉异动减少。2525日次日起床所有症状均消失，日次日起床所有症状均消失，但患者感觉心里但患者感觉心里“空空空空”的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。n n20122012年年9 9月月2828日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及处理，约处理，约6060分钟，患者症状自行消失。上午分钟，患者症状自行消失。上午1010点再次出现震颤、活动困难，点再次出现震颤、活动困难，查体肌肉张力增高（录像）。逐渐加用泰舒达查体肌肉张力增高（录像）。逐渐加用泰舒达1 1片片bidbid，症状改善，但仍不，症状改善，但仍不满意，一周后加金刚烷胺满意，一周后加金刚烷胺1 1片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。25朱桂华调整前朱桂华调整后患者治疗前后异动症的比较患者治疗前后异动症的比较26病病例例二二（青青年年PD异异动动）n n章壮美，女，章壮美，女，4343岁。四肢抖动岁。四肢抖动8 8年，发作性肢体不年，发作性肢体不自主舞动自主舞动1 1月。有高血压、糖尿病史。长期服用美月。有高血压、糖尿病史。长期服用美多巴多巴4 4片片/日。入院后反复出现异动，停用美多巴，日。入院后反复出现异动，停用美多巴，换用泰舒达换用泰舒达50mg50mg，qd,qd,，一周后加量至，一周后加量至bid,bid,症状改症状改善，后因消化道症状恶心呕吐停用。换金刚烷胺善，后因消化道症状恶心呕吐停用。换金刚烷胺0.1 bid-tid0.1 bid-tid和司来吉兰和司来吉兰5mg qd,5mg qd,异动症状消失。现门异动症状消失。现门诊随访。诊随访。章壮美视频27病病例例三三（DBS术术后后异异动动）n n6 67 7岁岁男男性性。n n1 19 99 99 9年年因因行行动动缓缓慢慢、肌肌肉肉僵僵硬硬，震震颤颤不不明明显显在在南南京京脑脑科科医医院院被被诊诊断断为为帕帕金金森森病病，给给美美多多巴巴治治疗疗，长长期期服服半半片片，日日三三次次。期期间间服服用用安安坦坦等等。n n2 20 00 08 8年年感感觉觉症症状状加加重重明明显显，有有医医生生建建议议加加用用泰泰舒舒达达，日日1 1片片，自自觉觉改改善善不不显显著著，自自行行停停用用，2 20 01 10 0年年前前脑脑科科医医院院建建议议加加用用森森福福罗罗，半半片片，日日3 3次次，服服用用后后患患者者觉觉肢肢体体强强直直抽抽动动难难以以忍忍受受，停停用用。期期间间有有医医生生建建议议使使用用息息宁宁，自自觉觉副副反反应应大大，迅迅速速消消瘦瘦，几几乎乎说说明明书书上上所所有有的的副副作作用用都都有有，停停用用。n n2 20 01 13 3年年4 4月月底底再再脑脑科科医医院院性性DDB BS S术术，术术后后症症状状缓缓解解，服服用用美美多多巴巴1 1/4 4片片日日三三次次，控控制制可可，期期间间调调整整过过2 2次次参参数数，出出现现异异动动症症状状，医医生生建建议议加加用用柯柯丹丹，异异动动更更加加明明显显，停停用用柯柯丹丹。n n2 20 01 13 3年年1 11 1月月6 6日日，患患者者跌跌倒倒至至左左下下股股骨骨颈颈骨骨折折入入我我院院手手术术治治疗疗。术术后后患患者者出出现现严严重重异异动动，影影响响手手术术伤伤口口修修复复，请请我我科科会会诊诊。n n处处理理：减减少少美美多多巴巴用用量量至至1 1/4 4片片，日日2 2次次，加加用用金金刚刚烷烷胺胺1 1片片日日2 2次次，异异动动症症减减少少，但但肌肌肉肉张张力力增增高高，加加用用泰泰舒舒达达1 1片片日日一一次次，患患者者肌肌肉肉张张力力好好转转，又又出出现现严严重重异异动动，停停用用泰泰舒舒达达，异异动动减减少少。维维持持美美多多巴巴1 1/4 4片片加加金金刚刚烷烷胺胺1 1片片日日3 3次次。肌肌肉肉张张力力稍稍高高，异异动动症症仍仍有有，但但能能忍忍受受。n n n n是是否否需需要要调调整整DDB BS S参参数数？28恳请批评指正恳请批评指正 !29