直肠癌MRI诊断及治疗个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,直肠癌,(Ai),MRI诊断,第一页，共三十七页。,直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见,.50,岁之后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤相对罕见,类癌,(0.1%),淋巴瘤（,1.3,），胃肠道基质瘤（,1,）。,最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切除，局部复发率高达,40,。,随着医学的发展，直肠癌手术采用了,TME,（全直肠系膜切除术），即完全切除肿瘤及包含,(Han),淋巴结的系膜组织，并由辅助治疗转向新辅助放疗，明显改善了直肠癌患者术后复发率和生存率。,概,(Gai),述,第二页，共三十七页。,全直肠系,膜切除,(Chu),术,是否可行,TME,术前是否需,(Xu),要放化疗,精确的术前肿瘤分期，也就是检测直肠周围脂肪的浸润程度，包括直肠周围筋膜，淋巴结受累情况。,MRI,第三页，共三十七页。,Histologic Criteria for T Staging of rectal,（,2003 criteria from the International Union Against Cancer,）。,Tumor Stage,T1 Tumor invades the submucosa,T2 Tumor invades the muscularis propria,T3 Tumor penetrates the muscularis propria and,invades the subserosa or nonperitonealized,perirectal tissue,T4 Tumor directly invades other organs or,structures,第四页，共三十七页。,为了使病人达到最佳的结果，将病人分级至关重要。,T1,期患者可以接受局部治疗,(Liao),（如保肛手术，保肛内窥镜微创手术）,T2,、,T3,期患者需要,TME,手术。,T4,期患者将需要长期的术前放疗（化疗），使肿瘤发生退变，以期分期降低。,(T2,建议，,T3,、,T4,必须,),而肿瘤的扩散深度和淋巴结受累及的范围对预后非常重要。,第五页，共三十七页。,MRI,线圈,(Quan),使用,直肠,MR,成像线圈包括直肠内线圈、相控阵表,(Biao),面线圈。,直肠内线圈：能够获得高分辨率的图像，能够充分的显示肠管壁的层次，但无法清晰的分辨粘膜层和粘膜下层。直肠内线圈主要的缺点是对肠管狭窄和高位直肠癌的评估较困难。而且,FOV,较小，无法完整的评估直肠周围结构，其效果与直肠超声相当。（我院无直肠线圈）,相控阵表面线圈：直肠,MRI,获得高空间分辨率的图像，因此对肠管壁的层次提供一个完整的评估，相对于直肠内线圈，使用相控阵表面线圈能够使病人更舒适。肠管狭窄性病变和直肠乙状结肠交接处肿瘤均能够被评估，并且直肠周围筋膜，直肠周围脂肪也能够被显示。,第六页，共三十七页。,成,(Cheng),像参数,相控阵表面线圈直肠,MRI,有很多技术方法,.,要优化成像一致的意见是需要直肠清洁以减少大便残渣,(Zha),造成的误判。,直肠,MRI,基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法：只使用,T2WI,及使用,T1WI,和,T2WI,。近年来对比剂的进展使得增强图像成为必需，尽管增强,T1WI,对于直肠癌分期作用还在进一步摸索。,目前高分辨,T2WI,成像应用在大多数研究中，应用非屏气,TSE,序列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（,3-5mm,）,.,小视野（,240-250mm,）,平面内分辨率,0.8-1.0mm.,。成像包括轴位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三维空间结构。脂肪抑制,T2WI,有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。,第七页，共三十七页。,直肠上平第,3,骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约,12,15cm,。解剖学上，直肠分为三部分：下,1,3,（,7-10cm,），中,1,3,（,4-5cm,），上,1,3,（,4-5cm,）。直肠上,1/3,前面和两侧有腹膜，中,1/3,的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤,7,8,厘米，女性较低。下,1/3,无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾骨尖的弯曲，称会阴曲。在冠状面直肠尚有右,(You),、左、右,(You),侧的弯曲，但不恒定。,直,(Zhi),肠解剖,第八页，共三十七页。,肛管的标志为附着于直肠,(Chang),肌层的肛提肌。识别直肠,(Chang),的下界十分重要，因为要决定直肠,(Chang),肿物与肛提肌之间的距离，它是坐骨直肠,(Chang),窝的上界，对于外科手术计划至关重要。直肠,(Chang),被脂肪组织环绕形成直肠,(Chang),系膜，直肠,(Chang),系膜包含了淋巴结，血管和几种纤维隔，并且被直肠,(Chang),周围筋膜环绕，当,TME,作为外科手术方法时，直肠周围筋膜代表了切除的界限（,CRM,）。,直肠,(Chang),解剖,第九页，共三十七页。,直肠,(Chang),解剖,白线提示,(Shi),双侧肛提肌与直肠下界相连，双侧肛提肌形成坐骨直肠窝上界。,第十页，共三十七页。,直肠壁包括了三层，能够被,MRI,识别。,T2WI,是最适合识别直肠壁的解剖。,MRI,中内层高信号层代表了粘膜层和粘膜下层（这两层无法区别）。中间低信号层代表肌层本身，外部高信号层代表直肠周围脂肪。直肠周围筋膜被识别为薄的，低信号，包裹直肠周围系膜和直肠周围脂肪。直肠周围筋膜能够在后外侧清楚的显示，前方与前壁的前列腺精囊筋膜,(denonvillier,筋膜）难以,(Yi),鉴别。,直肠,(Chang),MRI,显示,第十一页，共三十七页。,白箭指示直肠周围筋膜，呈线状的信号，其内,(Nei),是高信号直肠周脂肪。直肠壁内,(Nei),侧见线状高信号为粘膜、粘膜下层。,黑箭指示直,(Zhi),肠周筋膜前缘与前列腺精囊筋膜分界不清。,第十二页，共三十七页。,旋转箭头指示肛管内外,(Wai),括约肌。,上方,(Fang),黑箭指示双侧肛提肌，中间黑箭头显示肛提肌附着点，即直肠下界。,第十三页，共三十七页。,T2,肿瘤局限于肠壁。,T3,宽周围切除边,(Bian),缘的肿瘤或,T3 CRM,。,T3,浸润周围切除边缘的肿瘤或,T3 CRM,（红箭）。,T4,浸润到精囊和前列腺的肿瘤。,第十四页，共三十七页。,T1,期直,(Zhi),肠癌,第十五页，共三十七页。,T2,期,(Qi),直肠癌,通,(Tong),过以上两图我们可以看出，,MRI,很难鉴别直肠癌,T1,期及,T2,期，而临床上对于这两期肿瘤也通常采用,TME,手术。,T1,、,T2,期肿瘤局限于肠壁，预后较好。,第十六页，共三十七页。,T3,期肿瘤侵及直肠周围脂,(Zhi),肪。肿瘤周围有宽的切除边缘，且直肠系膜筋膜周围没有淋巴结，因此是,T3 CRM,。,第十七页，共三十七页。,直肠周围绞合,MRI,发现直肠周围组织浸润的敏感性达到,82,，但是当直肠周围绞合时，,MRI,的诊断就存,(Cun),在缺陷。,其是肿瘤向内生长或纤维成形性反应的结果，为了安全起见或避免分期不足，有学者建议将伴直肠周围绞合的肿瘤归为,T3,期。,第十八页，共三十七页。,T3,期，浸润直肠,(Chang),周脂肪。,T2,期，肿瘤局限于肠壁，但肿瘤的,(De),纤维成形反应导致直肠周围绞合。,第十九页，共三十七页。,肿瘤侵及直肠系膜脂肪和切除边,(Bian),缘前方，因此是,T3 CRM,。,将接受术前长期的放化疗后行,TME,手术。,第二十页，共三十七页。,T4,期肿瘤侵犯前列腺。需长期放化疗及扩,(Kuo),大根治术治疗。,第二十一页，共三十七页。,肿瘤位置：,痔环上,15cm,的肿瘤被认为是乙状结肠癌，按乙状结肠癌处理。,低位直肠癌：远侧缘距痔环,0,5cm,。,中位直肠癌：远侧缘距痔环,5,10cm,。,高位直肠癌：远侧缘距痔环,10,15cm,。,（低位直肠癌局部复发率高，直肠系膜脂肪远端逐渐变,(Bian),细，提示低位直肠癌更易浸润周围结构，且手术切除较困难）,第二十二页，共三十七页。,第二十三页，共三十七页。,MRI,对直肠癌的,N,分期：,N,分期是局部复发的重要危险因素，然而同其他影像检查一样，,MR,对淋巴结转移的敏感性,(Xing),和特异性,(Xing),的。有学者认为当淋巴结的短径,5mm,或有尖锐的模糊的边缘或呈斑点状不均匀的表现时，可确定转移，但并不是所有阳性的淋巴结都符合此标准。,现在也有淋巴结特异性造影剂研究，主要是超小铁离子的应用。这些粒子被淋巴结内网状内皮组织细胞选择性吸收，导致,PDWI,和,T2WI,图像上为低信号。病理的淋巴结，网状内皮组织细胞被肿瘤细胞替代，不摄取造影剂而有一个相对较高的信号强度。,第二十四页，共三十七页。,区域淋巴结（,N,）,Nx,区域淋巴结无法评价,N0,无区域淋巴结转移,N1,有,1-3,枚区域淋巴结转移,N1a,有,1,枚区域淋巴结转移,N1b,有,2-3,枚区域淋巴结转移,N1c,浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠,/,直肠周围组织内有,肿瘤种植（,TD,tumor deposit,），无区域淋巴结转移,N2,有,4,枚以上区域淋巴结转移,N2a 4-6,枚区域淋巴结转移,N2b 7,枚及更多区域淋巴结转移,*,确立,TN,分期时，如邻近原发肿瘤周围脂肪内发现最大直径,3 mm,的结节,没有残留淋巴组织，这也看作为区域淋巴结转移。如果,(Guo),结节,30,T4 50,直肠癌因窝藏转移的小淋巴结,(5mm,）而臭名昭著，用,(Yong),大小评估淋巴结转移敏感性低，为了不低估患者病情，所有淋巴结都看做恶性可能。,第二十六页，共三十七页。,Size,Positive,Total nodes,10mm,100,of 9 nodes,第二十七页，共三十七页。,第二十八页，共三十七页。,扫描角,(Jiao),度：,轴位像应与肿瘤的轴线垂直来避免容积重叠。,第二十九页，共三十七页。,放射学报告：,1,、肿瘤的部位：低,(Di),位、中位还是高位。,2,、肿瘤的范围。,3,、环状,/,半环状：环状肿瘤可导致直肠狭窄，且多数为侵袭性肿瘤。,4,、,T,分期。,5,、前方、后方及侧方周围切除边缘浸润的,MM,数。,6,、,N,分期：直肠系膜内淋巴结及其距切除边缘的距离，并查找直肠系膜外淋巴结。,第三十页，共三十七页。,例,(Li),第三十一页，共三十七页。,例,放射学报告：,肛直肠连接部上,0.5cm,可见背向直肠壁生长的肿瘤。长度为,3.5cm,，直肠侵及直肠周围脂肪切与骨盆,(Pen),底肌肉关系密切，尤其是右侧,7,点钟处,CRM1mm,。,未见明确肿大淋巴结。,结论：低位结肠癌,T3N0,期，累及右侧骨盆底肌肉,CRM,。,第三十二页，共三十七页。,治疗讨论：,1,、不同国家和机构间直肠癌的治疗方法不同。对无切除边缘浸润的直肠癌全直肠系膜切除术是最佳的根治手术。,2,、在荷兰，多数患者在,TME,术前都给以,5x5Gy,的短期放疗，因为大量,(Liang),的,TME,手术试验证明其能增加疗效。,3,、某些机构对那些像高位的,T1N0,和,T2N0,期等预后好的直肠癌，术前不给予放疗。,4,、,T4,期肿瘤或伴切除边缘浸润的肿瘤和切除边缘附近及外侧有可疑恶性淋巴结的肿瘤先接受大剂量放化疗。,第三十三页，共三十七页。,5,、进一步的治疗取决于肿瘤对术前治疗的反应，如果肿瘤自直肠系膜筋膜缩小则可缩小切除范围，扶过肿瘤分期降低到仅有小部分肿瘤残留且,(Qie),淋巴结已灭活（,yN0,）则可局部切除。,如果肿瘤完全消退且,yN0,，则甚至可省去手术仅观察（此观点有争议且不是标准的操作）。,第三十四页，共三十七页。,在影像诊断,(Duan),中，要靠单独,DWI,序列对病变进行定性是很困难的,.,但,DWI,有和其他序列不同之处。即：它可以一定程度上反应局部组织中，特别是细胞外水分子的弥散情况。这样，,DWI,给我们提供了另外一种观察和区别病变的影像学手段水分子运动角度。,DWI,最初用于对于头部急性，特别是超急性脑梗塞的诊断。后来，不少科研院校把,DWI,应用于体部，尝试着对体部的一些疾病进行分析，主要是肿瘤性疾病。,盆腔核磁弥,(Mi),散：,第三十五页，共三十七页。,其是建立在一种理论假设的条件下：正常细胞有一种密度依赖性的生长抑制,(density-dependent inhibition of growth),的生物学性质，而部分肿瘤由于失去了这种生物学性质，会导致肿瘤的细胞和细胞之间结合比常规组织紧密，所以使用弥散序列来扫描时，会出现比正常组织弥散受限的情况。在,DWI,上表现为高信号。,在体部对于,B,值的选择根据实际情况而定，一般用到,600,1000,左右。,B,值主要决定的弥散梯度的强度，,B,值越大，对弥散探测相对越敏感，但是整个图像的信号会下降，,SNR,会降低。反之，对弥散探测就,(Jiu),越不敏感，整个图像的,SNR,较高。,第三十六页，共三十七页。,内容,(Rong),总结,直肠癌MRI诊断。为了使病人达到,(Dao),最佳的结果，将病人分级至关重要。T1期患者可以接受局部治疗（如保肛手术，保肛内窥镜微创手术）。目前有两种方法：只使用T2WI 及使用T1WI和T2WI。目前高分辨T2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSE序列获得图像。MRI中内层高信号层代表了粘膜层和粘膜下层（这两层无法区别）。直肠壁内侧见线状高信号为粘膜、粘膜下层。T3宽周围切除边缘的肿瘤或T3 CRM。T3浸润周围切除边缘的肿瘤或T3 CRM（红箭）。痔环上15cm的肿瘤被认为是乙状结肠癌，按乙状结肠癌处理。如果肿瘤完全消退且yN0，则甚至可省去手术仅观察（此观点有争议且不是标准的操作）。这样，DWI给我们提供了另外一种观察和区别病变的影像学手段水分子运动角度,第三十七页，共三十七页。,