重症急性胰腺炎ICU治疗介绍学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症急性胰,(Yi),腺炎,ICU,治疗,第一页，共二十五页。,一,(Yi),、概述,SAP,起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。,近十年来，随,(Sui),着对,SAP,认识的深入，综合治疗手段的进展，对疾病的全过程有了客观的认识，大大提高了救治成功率。,第二页，共二十五页。,急性,(Xing),胰腺炎流行病学,严重并发症发生率：,25%,总,(Zong),死亡率：,10%,（,510%,）,老 年 人：,1530%,青 年 人：,10%,SAP,死亡率：,2030%,第三页，共二十五页。,急性胰腺炎,(acute pancreatitis,AP),是指多,(Duo),种病因引起的,胰酶激活,，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它,器官功能改变,的疾病。,轻症胰腺炎、重症胰腺炎,急性胰腺,(Xian),炎,第四页，共二十五页。,二、病因与,(Yu),病理,胆道疾病,胰管阻塞、感染 胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活,外伤、手术,酗酒、暴饮暴食,高脂血症 自,(Zi),我消化 白细胞激活,代谢紊乱,ERCP,坏死、感染,SIRS MODS/MOF,药物,第五页，共二十五页。,二,(Er),、病因与病理,胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子,趋化白细胞聚集、浸润,激肽系统激活，小血管扩张、通透性,(Xing),增加,凝血系统紊乱，高凝、纤溶,第六页，共二十五页。,三、诊,(Zhen),断,急性胰腺炎：急性、持续性腹痛,(,偶无腹痛,),；血清淀粉酶活性增高大,/,等于正常值上限,3,倍,(Bei),；影像学提示胰腺有,/,无形态改变，排除其它疾病者。,轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。,Ranson,评分,3,或,APACHE-,评分,2.0 mg/dL),呼吸衰竭,(PaO,2,60 mmHg),休克,(,收缩压,80 mmHg,，持续,15 min),凝血功能障碍,(PT 45,秒,),脓毒症,全身炎症反应综合征,早发性重症急性胰腺炎,(Early Severe Acute Pancreatitis,，,ESAP),第九页，共二十五页。,三、诊,(Zhen),断,急性液体积聚,(acute fluid collection),病程早期胰腺内、胰周或,(Huo),胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。,胰腺坏死,(pancreatic necrosis),增强,CT,检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。,假性囊肿,(pseudocyst),有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病,4,周以后。,胰腺脓肿,(pancreatic abscess),胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。,第十页，共二十五页。,SAP,早期,(Qi),并发症,SIRS,ALI/ARDS,DIC,应激性溃疡,(Yang),肠麻痹,低血压,急性肾功能衰竭,急性肝功能障碍,肾上腺皮质功能不全,代谢性脑病,Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002,第十一页，共二十五页。,SAP,并发症因素,严重的胰外侵犯、,SIRS,全身性感染：腹腔感染、肠源性感染,和肺部感染。肠源性感染在,(Zai),MODS,发,病中占十分重要的地位。,第十二页，共二十五页。,失控的应激反应,高热、呼吸心率增,(Zeng),快和血白分增,(Zeng),高,儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高,持续的高动力状态，微循环障碍,糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢,组织细胞受损，器官功能障碍，,MODS,肺是最易受损的靶器官,第十三页，共二十五页。,病,(Bing),程发展三阶段,SAP,、,SIRS MODS/MOF,感染、,SIRS MODS/MOF,脓肿,(Zhong),、囊肿,(Zhong),，残余感染,第十四页，共二十五页。,四、,SAP,治疗原,(Yuan),则,减轻和控制胰腺炎症,全身支持治疗（液体复苏、维持水电酸碱平衡、能量支持）,局部及全身并发症的防治,手术治疗（清除坏死,(Si),组织、引流）,第十五页，共二十五页。,减轻和控制胰腺,(Xian),炎症,禁食、胃肠减压,防止,(Zhi),食物和酸性胃液进入十二指肠，减少对胰腺分泌的刺激。,SAP,一般禁食,2,周。,第十六页，共二十五页。,抑制,(Zhi),胰腺分泌,制酸制剂,（,H,2,RA、PPI,）,抑酶制剂,（生长抑素、,654-2,、,5-FU等）,第十七页，共二十五页。,静脉输注善宁治疗急性,(Xing),胰腺炎,1.,德国,-,瑞士研究表明，善宁皮下注射不是理想的治疗模式,2.,对于重症急性胰腺,(Xian),炎患者，善宁静脉治疗更为合适,3.,治疗剂量：,0.61.2mg/,日,第十八页，共二十五页。,维持有效血容量,(Liang),维持水电酸碱平衡,营养支持：,TPN,、,TEN,对症：止痛、降温,全身支,(Zhi),持治疗,第十九页，共二十五页。,营,(Ying),养支持,是否能使用肠道，禁食本身也,(Ye),是治疗。,胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。,有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,第二十页，共二十五页。,防治,(Zhi),并发症,预防和控制感染,胰,(Yi),腺、胰,(Yi),周感染；胆道感染；肺部感染、肠源性感染。,细菌、厌氧菌、真菌：约,80%,为混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。加强病原学监测。,第二十一页，共二十五页。,防治并发,(Fa),症,MODS,防治,减轻和控制应激反应,(SIRS),器官功能的保护，改善微循环,器官功能衰竭的替,(Ti),代治疗,加强器官功能监测,第二十二页，共二十五页。,MODS,防治,抗炎治疗：,CRRT,激素、血必净、乌司他丁,白蛋白、速尿,大黄,(Huang),：灌肠、鼻饲,第二十三页，共二十五页。,手术时机：,无感染并发症的,SAP,患者，非手术治疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血症加重，应考虑手术治疗。,B,超、,CT,监测。,手术目的：,清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。,介入引流：,B,超、,CT,引导,(Dao),置管,手术治,(Zhi),疗,第二十四页，共二十五页。,内容,(Rong),总结,重症急性胰腺炎,(Yan),ICU治疗。总死亡率：10%（510%）。老 年 人：1530%。轻症胰腺炎,(Yan),、重症胰腺炎,(Yan),。急性胰腺炎,(Yan),：急性、持续性腹痛(偶无腹痛)。CT严重程度分A-E级A级：正常胰腺。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏。呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)。胰腺坏死(pancreatic necrosis)增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。胰腺脓肿(pancreatic abscess)胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。全身性感染：腹腔感染、肠源性感染。手术治疗,第二十五页，共二十五页。,