血液透析长期导管置管指证和并发症护理及病例汇报.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,血液透析长,(Chang),期导管置管指证和并发症,第一页，共二十七页。,主要内,(Nei),容,概述,1,目的及意义,2,适应症与禁忌症,3,长期导管的护理,4,主要并发症,5,第二页，共二十七页。,是应用,seldinger,技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道,(tunnel),，并通过导管自身的涤纶套,(cuff),与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的机会减少，使用时间大,(Da),大,(Da),延,。,定义,1,第三页，共二十七页。,材质,再循环率,流量,感染率,透析效果,使用时间,临时管,聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温下会变软,高,250ml/min-350ml/min,高,差,短，小于,21,天,长期管,分为硅胶和改良的聚氨酯两种。硅胶的特性为良好的生物相容性，受压不会破裂。改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。,低,最高达,500ml/min,低,好,长,长,(Chang),久导管与临时导管的比较,1.1,第四页，共二十七页。,无需长期多次内瘘静脉穿刺痛苦,无血流动力学紊乱及窃血综合征,无心肺再循环,插入后即可使用,手术并不复杂,是一种安全、有效、快速建立的血管通路方法,优,(You),点,1.2,第五页，共二十七页。,锁骨下静脉,主要置管部位,颈内静脉,因锁骨下静脉置管后引起的静脉狭窄与血栓形成发生率很高，故颈内静脉置管是目前首选的插管部位,置管方,(Fang),式,1.3,第六页，共二十七页。,动脉粥样硬化,老年人,肥胖,糖尿病,自身免疫性疾病,解决自身动静脉内瘘建立困难者的血管通路,保证安全、有效的透析治疗,2,目的及,(Ji),意义,第七页，共二十七页。,适,应,症,部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路,病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者,肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者,心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者,适,(Shi),应症,3.1,第八页，共二十七页。,禁,忌,证,无绝对禁忌证,手术置管部位皮肤或软组织有破损、感染、血肿、肿瘤,患者不能配合，不能平卧,患者有严重出血倾向,既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史,其它,患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺少,3.2,禁忌,(Ji),症,第九页，共二十七页。,长,(Chang),期导管的护理,4,护,理,症,接,管,技,术,封,管,技,术,洗澡方法,置管创面的护理,第十页，共二十七页。,1.,严格执行无菌操作,2.,戴无菌手套，铺无菌治疗巾,3.,碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性,(Xing),使用,4.,接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少的暴露管腔,5.,各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖,接管技,(Ji),术,4.1,第十一页，共二十七页。,1.,冲,(Chong),净管腔内残留血液,2.,注满肝素盐水,3.,肝素盐水浓度个体化,4.,拧紧肝素帽,5.,通常,4872,小时,封,(Feng),管技术,4.2,第十二页，共二十七页。,1.,观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱,(Tuo),2.,清除结痂,3.,严格消毒创口周围皮肤及导管,4.,覆盖无菌透气贴膜,置管创,(Chuang),面的护理,4.3,第十三页，共二十七页。,洗,(Xi),澡方法,4.4,第十四页，共二十七页。,立即拔出穿刺针，指压,20,分钟，否则易发生血肿。,局部压迫即可,防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。,穿刺部位出血或血肿,误穿动脉,气胸及血气胸,并发症及其处,(Chu),理,5.1,第十五页，共二十七页。,左侧头低位。,经皮行右心房或右心室穿刺抽气。,呼吸循环支持，高浓度吸氧或高压氧治疗。,做好机械通气的准备，必要时请外科处理。,对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。,空气栓塞,心律失常,原因多为操作不当，或患者配合不当。处理：请血管介入科或血管外科协助解决。,导丝断裂或导丝留在血管内,并发症及其,(Qi),处理,5.1,第十六页，共二十七页。,对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。,多因锁骨下静脉内膜增生肥厚和,/,或血栓形成所致。处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。,窒息,锁骨下静脉狭窄,严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应用抗生素治疗。,感染,并发症及其,(Qi),处理,5.1,第十七页，共二十七页。,使,(Shi),用过程中,常见并发症,及其处理,5.2,感染,血栓,出血,第十八页，共二十七页。,1.,导管出口感染,-,表现为导管口周围皮肤或隧道,(Dao),表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物,2.,隧道感染,-,皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物,3.,血液扩散感染,-,患者血透开始,15,分钟,-1,小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热,g,感染的类型,5.2,第十九页，共二十七页。,1.,操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强,操作不熟练,是引起感染的重要原因,2.,患者自身条件限制：糖尿,(Niao),病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常,加重了微血管病变,造成组织损伤,而含糖的局部组织成为致病菌培养基,促进细菌、真菌生长,是发生感染的客观因素。,g,感染的原因,5.2,第二十页，共二十七页。,1.,严格无菌、规范及熟练操作,2.,注意体温和,(He),导管皮肤出口部位,3.,导管接头及出口仔细消毒,注意清除出口处分泌物、血痂,;,每次透析更换肝素帽、局部敷料,4.,遵医嘱全身或局部使用抗生素,g,感染的预防及处理,5.2,第二十一页，共二十七页。,1.,由于置管时过度扩张皮肤所致,-,在置管时应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能过为宜。,2.,部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束后置管处仍有出,(Chu),血,-,减少肝素或低分子钙的使用。,3.,对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血肿形成，局部适度按压，,24,小时内局部用冰敷，减少出血,;24,小时后局部用湿热敷，以利血肿消散。,g,出血的原因及处理,5.2,第二十二页，共二十七页。,1.,留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成,(Cheng),。如有血栓形成,(Cheng),，可采用尿激酶溶栓法。,2.,处理方法：用尿激酶,10,万,u,加生理盐水,10ml,，双腔管各注入规定剂量，保留,30min,，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次。,注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓,g,血栓的原因及处理,5.2,第二十三页，共二十七页。,1.,深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路；,2.,导管功能不良是最为常见的并发症；,3.,溶,(Rong),栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命；,4.,抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；,5.,严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。,小结,6,第二十四页，共二十七页。,无投资成,(Cheng),本,长期,(Qi),留置导管：,3000,4000,元,手术及其它费用：,1000,元,无本万利！,经济效益,6,第二十五页，共二十七页。,1,不能做自体血管造瘘或心功能不全不宜造瘘者的替代办法,2,保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件,3,成为建立长期血管通路的极好补充形式,医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛应,(Ying),用，其社会效益不言而喻,。,社会效益,6,第二十六页，共二十七页。,内,(Nei),容总结,血液透析长期导管置管指证和并发症。是一种安全、有效、快速建立的血管通路方法。手术置管部位皮肤或软组织有破损、感染、血肿、肿瘤。患者不能配合，不能平卧。既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。2.戴无菌手套，铺无菌治疗巾。5.各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖。1.观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱。对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管。处理：请血管介入科或血管外科协助解决。处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。2.隧道感染-皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物。1.操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强,操作不熟练,是引,(Yin),起感染的重要原因。1.深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路,第二十七页，共二十七页。,