来曲唑超说明书用药.doc

**县人民医院超说明书使用药物申请表
药品通用名：来曲唑片
药品商品名：
说明书获准的给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等：
用于抗雌激素治疗无效的晚期乳腺癌绝经后患者。口服，每次2.5mg，每日一次。

申请超说明书使用药物内容：
用于促排卵：来曲唑 月经第5天开始口服 2.5mg或5mg，连服5天。

技术支持概论（附文献出处或治疗指南）：
来曲唑促排卵治疗有效性的系统性评价——《中国循证医学杂志》2010年06期 P88
来曲唑促排卵治疗不孕症患者180例分析——《医药论坛杂志》2013年12期 P113

申请科室：妇产科
科主任签字：
药事管理与药物治疗学委员会意见：

年 月 日
医学伦理委员会意见：

年 月 日
备注：