肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治.ppt

肾上腺糖皮质激素类药物重症不良反应的防治史宽1.肾上上腺腺糖糖皮皮质激激素素具具有有生生理理应急急调节作作用用、广广泛泛的的抗抗炎炎症症作作用用、抗抗过敏敏作作用用、抑抑制制免免疫疫作作用用及及抗抗增增生生作作用用，常常运运用用于于治治疗各各类应激激反反应、免免疫疫性性疾疾病病和和炎炎症症状状态。广广泛泛应用用于于临床床，尤尤其其是是皮皮肤肤、风湿湿、免免疫疫等等疾疾病病的的治治疗，治治疗作作用用显著著。但但不不适适当当的的使使用用或或长期期大大剂量量使使用用可可导致致多多种种不不良良反反应和和并并发症症，甚甚至至危危及及生生命命。应严格格把把握握适适应证。应用前必用前必须明确以下明确以下问题。2.1了解肾上腺糖皮质激素类药物在重症疾病治疗中的应用矛盾、及 对临床检验的影响。2肾上腺糖皮质激素类药物是对症治疗药物，并不是针对病因治疗的药物，主要是通过抑制炎症反应来治疗某些疾病，不应忽视对疾病病因的治疗。3肾上腺糖皮质激素类药物对症状的缓解效果虽明显但易抑制体内的皮质激素分泌，如果骤然停药很可能使病情反复或加重。4由于肾上腺糖皮质激素类药物对机体的多种组织器官有多方面的影响，在治疗疾病的同时会产生很多不良反应。须严格监测并发症的发生。5帮助患者及家属正确理解肾上腺糖皮质激素类药物的治疗效果及风险。将医疗风险降到最小。使用使用肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素类药物前必物前必须明确的明确的问题3.不良反不良反应的主要的主要诱发因素因素1.免疫功能低下的中老年重症患者。免疫功能低下的中老年重症患者。2.原原发病因病因损害多个靶器官。害多个靶器官。3.原原发病因与其它病种并存。病因与其它病种并存。4.适适应证选择不当。不当。5.用用药选择、剂量、量、时间、观察、察、疗程不程不严谨。6.药物物间不良反不良反应相互作用。相互作用。4.监测可能可能发生的不良反生的不良反应 控制病因及控制病因及诱因因 控制可能存在的相控制可能存在的相对禁忌禁忌证 生命体征的生命体征的监测 内内环境的境的监测 营养养监测 感染感染监测5.糖皮糖皮质激素激素类药物系物系统应用的适用的适应证 主要适主要适应证：1 1皮肤皮肤变态反反应：(1).(1).型型变态反反应：荨麻疹、血管性水麻疹、血管性水肿、特、特应性性皮炎、皮炎、过敏性休克、速敏性休克、速发型免疫性接触性反型免疫性接触性反应、季、季节性再性再发性面部皮炎。性面部皮炎。(2).(2).型型变态反反应：荨麻疹性血管炎、皮肤血管炎、麻疹性血管炎、皮肤血管炎、血清病血清病样综合征。合征。(3).(3).型型变态反反应：变应性接触性皮炎、系性接触性皮炎、系统性接性接触性皮炎、触性皮炎、过敏性皮肤肉芽敏性皮肤肉芽肿。(4).(4).混合型混合型变态反反应：药物物变态反反应、真菌、真菌过敏症、敏症、微生物微生物变态反反应、昆虫、昆虫过敏。敏。6.2 2系系统性性变态反反应：(1).(1).型型变态反反应：过敏性敏性结膜炎、膜炎、过敏性鼻炎、敏性鼻炎、过敏性哮喘、敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、敏性支气管肺曲霉病、过敏性胃敏性胃肠炎、炎、过敏症。敏症。(2).(2).型型变态反反应：药物性肝物性肝肾损害、害、药物性血液物性血液幂统损害。害。(3).(3).型型变态反反应：血清病、血清病、AnhursAnhurs反反应、过敏性敏性支气管肺曲霉病、支气管肺曲霉病、过敏性肺炎、敏性肺炎、肾小球小球肾炎。炎。(4).(4).型型变态反反应：过敏性肺炎、敏性肺炎、药物物变态反反应等。等。7.3 3自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：系系统性性红斑狼斑狼疮 多肌炎多肌炎/皮肌炎皮肌炎 血管炎血管炎 WegenerWegener肉芽肉芽肿 结节性多性多动脉炎脉炎 风湿性多肌痛湿性多肌痛8.选择性适性适应证：大疱性皮肤病、大疱性皮肤病、严重斑状重斑状秃发、全、全秃、普、普秃泛泛发性白癜性白癜风日晒日晒伤囊囊肿性痤性痤疮多形性多形性红斑斑坏疽性坏疽性脓皮病皮病类风湿关湿关节炎炎赖特特综合征合征风湿湿热等常等常规治治疗无效或伴有无效或伴有脏器器损伤时干燥干燥综合征并合征并间质性肺炎性肺炎胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化硬皮病并嗜酸性筋膜炎硬皮病并嗜酸性筋膜炎成人成人StillStill儿童慢性关儿童慢性关节炎炎TietzeTietze综合征（非化合征（非化脓性肋性肋软骨炎）骨炎）9.系系统应用用肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素类药物物不良反不良反应的分的分类一按用药时间长短可分为以下两类：1 1短期用短期用药（不超（不超过四周）四周）短期非冲短期非冲击剂量治量治疗，产生的副作用很小，无生的副作用很小，无临床意床意义。大大剂量冲量冲击治治疗，一般比，一般比较安全。安全。轻度不良反度不良反应包括：包括：睡眠障碍睡眠障碍情情绪变化化胃部不适胃部不适面部潮面部潮红暂时性体重增加性体重增加10.重度不良反重度不良反应可以危及生命，包括：可以危及生命，包括：1 1电解解质紊乱，如低血紊乱，如低血钾症，可致死症，可致死 2 2心律失常，可致心房心律失常，可致心房纤颤，可致死，可致死 3 3惊厥（惊厥（癫痫）4 4过敏症敏症 5 5细菌感染、菌感染、脓毒血症毒血症 6 6无菌性骨坏死无菌性骨坏死 7 7高血糖、高血高血糖、高血压 8 8消化道出血消化道出血 9 9猝死猝死 11.2长期用药（四周以上）类库欣欣综合征合征(CushingoidsyndrOme)(CushingoidsyndrOme)表表现向心性肥胖、向心性肥胖、满月月脸、水牛背、痤、水牛背、痤疮、多毛、紫、多毛、紫纹、皮肤皮肤变薄、无力、水薄、无力、水肿、高血、高血压、低血、低血钾、高血糖等。、高血糖等。消化道消化道溃疡、穿孔、穿孔 由于由于肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素类药物促物促进胃酸分泌，减少粘液胃酸分泌，减少粘液分泌，减低粘膜修复力及抗病力。分泌，减低粘膜修复力及抗病力。导致消化道致消化道溃疡加重或穿加重或穿孔，因此有活孔，因此有活动性消化性性消化性溃疡，同，同时合用非甾体合用非甾体类抗炎抗炎药更更使其使其风险性增加。性增加。骨骨质疏松疏松 易易见于儿童、青春期患者、于儿童、青春期患者、绝经期期妇女、女、补钙不足者及不足者及长期卧床的患者。可期卧床的患者。可发生病理性骨折，如生病理性骨折，如长骨、肋骨及脊柱骨、肋骨及脊柱压迫骨折等。迫骨折等。发生率生率4040左右。每日口服左右。每日口服泼尼松尼松10mg10mg即可使即可使血清骨血清骨钙水平降低。水平降低。12.诱发或加重感染或加重感染 易易发生生结核复核复发及机会感染。原本容易控制的感染及机会感染。原本容易控制的感染扩散，加重。散，加重。缺血性骨坏死缺血性骨坏死 常常见股骨股骨头坏死、肱骨坏死、肱骨头坏死、膝关坏死、膝关节、肘关、肘关节等坏死。表等坏死。表现髋部疼痛、肩部或部疼痛、肩部或颈部疼痛等关部疼痛等关节疼痛及运疼痛及运动受限，主要由于骨内受限，主要由于骨内高高压，血供不良引起。系，血供不良引起。系统性性红斑狼斑狼疮患者易患者易发，短期，短期应用即可用即可发生。生。类固醇糖尿病固醇糖尿病 糖皮糖皮质激素能促激素能促进糖原异生，糖原异生，对抗胰抗胰岛素，抑制素，抑制组织对葡萄糖葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮质激素激素还能加重高糖能加重高糖诱导的胰的胰岛素抵抗，其作用机制与影响胰素抵抗，其作用机制与影响胰岛素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达等因素有关。患者一旦出等因素有关。患者一旦出现血糖升高血糖升高应当停当停药或控制或控制饮食或使用胰食或使用胰岛素。素。皮肤病皮肤病变 面部皮肤面部皮肤对激素最激素最为敏感，常敏感，常见的有黑斑、的有黑斑、皱纹、毛、毛细血管血管扩张、多毛、痤多毛、痤疮、红斑反斑反应、激素依、激素依赖性皮炎等。性皮炎等。13.二按停药和撤药可分为以下三类：1肾上腺皮质萎缩或功能不全 长时间应用糖皮质激素可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。突然停药或停药1-2年内，在一定条件下（如大手术、创伤、出血、严重感染等）发生急性肾上腺皮质功能不全的症状，如头昏、无力、恶心、呕吐、低血糖、低血压，甚至发生昏迷或休克。应在停药后数月或更长时间内遇到上述应激情况时及时补给足量激素或停药后给予ACTH或丙酸睾酮治疗，减少发生机会，一旦发生，则按肾上腺危象抢救。14.2 2反跳反跳现象象 长期期应用用糖糖皮皮质激激素素类药物物，症症状状已已完完全全控控制制、缓解解，但但因因突突然然停停药或或减减量量过大大过快快，原原发病病复复发或或恶化化称称为反反跳跳现象象。多多由由患患者者对激激素素产生生依依赖，体体内内激激素素浓度度突突然然下下降降所所致致。这时可可再再使使用用激激素素。为避避免免此此现象象，应用用激激素素1 1周以上患者周以上患者应缓慢减量，乃至停慢减量，乃至停药。3 3停用停用综合征合征 指指突突然然停停撤撤药后后出出现一一些些原原来来没没有有的的临床床症症候候群群，如如肌肌痛痛、关关节痛痛、肌肌强直直、疲疲乏乏无无力力、发热、情情绪低低落落或或无无欲欲状状态，少少数数患患者者可可致致虚虚脱脱，为下下丘丘脑-垂垂体体-肾上上腺腺轴系系统暂时性性功功能能紊紊乱乱所所致致。此此时应及及时恢恢复复原原来来使使用用激激素素种种类和和剂量，待症状平量，待症状平稳后后缓慢减量，逐步停慢减量，逐步停药。15.少见或罕见的不良反应 胰腺炎胰腺炎心心绞痛痛类固醇肌病固醇肌病肺肺动脉栓塞脉栓塞胆道出血胆道出血肾钙化和化和肾结石石诱发眼病（青光眼、白内障、眼色素眼病（青光眼、白内障、眼色素层发炎、角膜炎、角膜变厚、角膜厚、角膜伤口愈合减慢）口愈合减慢）16.绝对禁忌证1 1对肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素类药物物过敏。敏。2 2肾上腺皮上腺皮质机能亢机能亢进，如，如库欣欣综合征、合征、肾上腺上腺肿瘤、垂体瘤、垂体肿瘤等。瘤等。3 3严重高血重高血压。4 4严重精神病。重精神病。5 5活活动性消化道性消化道溃疡。6 6胃胃肠道出血。道出血。7 7角膜角膜溃疡及上皮型及上皮型单纯疮疹性角膜炎。疹性角膜炎。8 8不能控制的各种感染。不能控制的各种感染。9 9严重糖尿病。重糖尿病。1010早期妊娠及早期妊娠及临产产褥期。褥期。17.相对禁忌证 下述情况下，下述情况下，应在慎重考在慎重考虑了治了治疗风险与效益与效益比后，在比后，在严密密监控下使用控下使用肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素类药物。物。1 1骨骨质疏松疏松 8 8消化道消化道溃疡 2 2病理性骨折病理性骨折 9 9中晚期妊娠中晚期妊娠 3 3伤口愈合不良口愈合不良 1010血栓性静脉炎血栓性静脉炎 4 4高血糖高血糖 1111心力衰竭心力衰竭 5 5眼眼压升高升高 1212青光眼青光眼 6 6高血高血压 1313白内障白内障 7 7精神系精神系统疾病疾病18.重症并发症的救治原则容量性休克容量性休克 多多发生在大生在大剂量的冲量的冲击治治疗时。主要表主要表现：多汗、血多汗、血压下降、心率大下降、心率大于于120120次次/min/min。处理原理原则：监测血血压和心率及尿量，和心率及尿量，补液、液、扩容、注意晶胶比例。在容、注意晶胶比例。在扩容的基容的基础上上应用升用升压药物。物。19.高血高血压危象的危象的处理理 主要表现：血压大于180/120mmHg，头晕、头痛、恶心（须除外急性脑血管病）。处理原则：监测血压、心率、尿量及肾功能。降压（酚妥拉明、硝普纳）降至120/80mmHg；利尿剂的使用（速尿）。二级高血压的处理（160/90mmHg）处理原则：口服降压药+醛固酮拮抗剂。20.低低钾症的症的处理：理：主要表主要表现：全身无力、腹全身无力、腹胀、心律紊乱（、心律紊乱（频发室早、室早、Q-TQ-T间期延期延长和和U U波）、血清波）、血清钾低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L为轻度低度低钾；低于；低于3.0mmol/L3.0mmol/L为中度低中度低钾；低于；低于2.5mmol/L2.5mmol/L为重度低重度低钾。处理原理原则：严密密监测血血钾；轻度低度低钾24h24h补钾6g6g；中度低；中度低钾24h24h补钾8-10g8-10g；重度低；重度低钾24h24h补钾12g12g以上；以上；血清血清钾达到达到4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L后每日后每日补钾2-3g2-3g。用用药途径：途径：静脉滴注、口服。静脉滴注、口服。注意事注意事项：见尿尿补钾；速度不宜；速度不宜过快快(小于小于5g/h)5g/h)；浓度不宜度不宜过高高(小于小于0.6%)0.6%)。21.高血糖及糖尿病高血糖及糖尿病 主要表主要表现：口干、尿量增多、脱水症状明口干、尿量增多、脱水症状明显、血糖大于血糖大于7.1mmol/L7.1mmol/L以上、尿糖呈阳性。以上、尿糖呈阳性。处理原理原则：严密密监测血糖及尿糖，必要血糖及尿糖，必要时进行胰行胰岛素及素及C C肽释放放检查。1 1药物性高血糖，皮下注射短效或中效胰物性高血糖，皮下注射短效或中效胰岛素素即可。即可。2 2糖尿病患者使用胰糖尿病患者使用胰岛素素须静脉持静脉持续给药，使，使血糖保持在血糖保持在6-7mmol/L6-7mmol/L并加用胰并加用胰岛素增敏素增敏剂。22.感染（混合感染（混合细菌感染、真菌感染、菌感染、真菌感染、结核复核复发）往往是多种因素往往是多种因素综合的合的结果，激素的使用果，激素的使用仅是促是促发因素因素 主要表主要表现：高高热、各系、各系统感染体征、病原学感染体征、病原学检查呈阳性呈阳性 处理原理原则：监测血常血常规、细菌培养加菌培养加药敏、敏、必要必要时检查D-D-二聚体。抗生素的二聚体。抗生素的联合合应用（根据用（根据经验、目、目标、轻重程度用重程度用药）注意事注意事项：监测防止二重感染的防止二重感染的发生，真菌生，真菌与与伪膜性膜性肠炎。炎。23.消化道出血消化道出血 主要表主要表现：黑便、呕血、黑便、呕血、肠鸣音亢音亢进、贫血貌、低血血貌、低血压、血色素、血色素进行性下降行性下降 处理原理原则：监测生命体征、生命体征、扩容、容、输血、血、止血止血剂的的应用、制酸用、制酸剂的的应用、相关科室用、相关科室协助助内内窥镜检查与治与治疗。24.肾上腺危象上腺危象 主要表主要表现：突然停突然停药后出后出现低血低血压、低血糖、低血糖、头昏、无力、昏、无力、恶心、呕吐、体温不升或高心、呕吐、体温不升或高热、甚、甚至至发生昏迷或休克。生昏迷或休克。处理原理原则：1 1迅速迅速补充充氢化可的松化可的松200mg200mg静脉注射，后静脉注射，后以以300-500mg/d300-500mg/d维持，待病情持，待病情稳定后使用定后使用强的松的松10mg/6h10mg/6h并逐并逐渐减到减到维持量。持量。2 2纠正脱水及低正脱水及低钠、低血、低血压（大量（大量补液：第液：第一日一日3-5L3-5L，以生理，以生理盐水及葡萄糖水及葡萄糖为主）主）3 3选用广用广谱抗生素防治感染抗生素防治感染25.谢谢！26.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析27.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求28.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field29.