甲状腺功能详解.ppt

甲状腺功能解读甲状腺疾病的检查实验室检查辅助检查 实验室检查血清甲状腺激素测定（TT4、TT3、FT4、FT3）血清促甲状腺激素（TSH）测定甲状腺自身抗体测定 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH(促甲状腺激素释放激素)受体抗体（TRAb）甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（calcitonin,CT）测定尿碘（UI）测定TRH刺激试验 辅助检查甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）甲状腺超声检查甲状腺核素检查：甲状腺摄131I功能试验 甲状腺核素静态显像 甲状腺亲肿瘤核素显像甲状腺正电子发射断层显像（PET）：计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺激素测定（TT4、TT3、FT4、FT3）甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，仅有0.02%为游离状态（FT4）循环中T3的99.7%特异性与TBG结合，约0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4（TT4）、总T3（TT3）。TT4、TT3受血清TBG水平变化影响，尤其TT4影响较大，如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物（雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等）可使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高；低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素等）则可降低TBG，使TT4和TT3测定结果出现假性降低。所以临床上需要时可选用FT4、FT3。血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态指标，它们在甲状腺功能亢进症（甲亢）时增高，甲状腺功能减退症（甲减）时降低。一般而言，二者呈平行变化。但是在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感，T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3测定，TT4可以不增高。而在甲减时，通常TT4降低更明显，早期TT3水平可以正常；而且，许多严重的全身性疾病可有TT3降低（甲状腺功能正常的病态综合征，ESS）。因此TT4在甲减诊断中起关键作用。促甲状腺素(TSH)临床意义：血清TSH水平被认为是诊断甲状腺疾病的最灵敏的指标，对诊断GD与甲减以及GD治疗中的监测等都显示出其特有的价值，尤其在GD的诊断上，TSH可将诊断的灵敏度提高到亚临床阶段。在预测GD复发方面，TSH的灵敏度也优于FT3和 FT4。升高：原发性甲减（GD术后或131I治疗后等）、亚临床甲减、缺碘性低甲、下丘脑GD、HT及产后甲状腺炎等，垂体分泌TSH腺瘤由垂体自主性分泌TSH，故血清值可异常升高。减低：GD、桥本GD、亚临床GD、继发性甲减（垂体和下丘脑性）、席汉氏病、糖皮质激素过量、催乳素瘤以及甲状腺激素替代治疗过量等。在GD治疗过程中，由于垂体的甲状腺激素的变化反应较迟，TSH恢复正常也较迟，因此，如果TSH测值仍低下，不论TT3、TT4、FT3、FT4是否正常，均应判断为GD尚未得到控制，不可过早停药。对于TT3、TT4、FT3、FT4正常而TSH降低的亚临床GD患者，特别是TSH0.1mIU/L时，尤需定期监测甲状腺功能，以便及时发现早期的临床GD而及早给予治疗。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)TPOAb是以前甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一种补体结合性IgG。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。临床应用：1）诊断自身免疫性甲状腺疾病，2）阳性是干扰素a、白介素2或锂治疗期间出现甲减的危险因素；3）阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素；4）阳性是妊娠期间甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素，5）阳性是Down综合症患者出现甲减的危险因素，6）阳性是流产和体外受惊失败的危险因素。在大多数AITD的诊断中，TPOAb比TGAb具有更高的临床价值。甲状腺球蛋白抗体(TGAb)TGAb是甲状腺滤泡胶质内的甲状腺球蛋白(TG)进入到血液后产生的抗体。一般认为TGAb对甲状腺无损伤作用。临床应用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断：其意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性；分化型甲状腺癌(DTC)：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定。视采用的Tg测定方法，可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg测定时要同时测定TgAb。促甲状腺素受体抗体(TRAb)TRAb是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白，包括刺激型抗体(TSAb)和抑制型抗体(TBAb)两种类型。前者是GD发生、发展的主要原因，而后者在甲减的发病机制中起重要作用。对甲状腺的作用和刺激的影响程度取决于以上两种抗体的相对浓度和生物活性。临床应用：1）初发GD60-90%阳性，甲功正常的Graves眼病可阳性；2）对预测抗甲亢药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性均为50%，但抗体阴性预测意义不大；3）对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。甲状腺球蛋白(TG)TG是由甲状腺滤泡上皮细胞合成的大分子蛋白质，是甲状腺滤泡内胶质的主要成分。在正常情况下，TG只在甲状腺腔内循环，并不溢漏到血液中，只有在甲状腺病变或物理损伤时，TG才进入血循环。早在六十年代末期，国外学者就提出了将TG作为甲状腺癌的肿瘤标志物，至七十年代中期TG已广泛受到临床医生的重视。在某些良性甲状腺疾病时（如HT、甲状腺腺瘤和少数GD患者等）也可见到血清TG升高，因此认为TG测定对甲状腺疾病的诊断是非特异性的。目前仅用于甲状腺滤泡状腺癌的疗效观察和复发监测，若手术后或RAI治疗后血TG升高，则提示肿瘤复发或转移，若降低到无法测出，则提示预后良好。与降钙素(CT)同时检测则意义更大。在甲状腺髓样癌中，其血清TG水平降低。专家提示：TG的检测应在TGAb阴性的情况下才有意义，因为，TGAb的存在将会严重干扰TG的检测结果。注意：在进行甲状腺穿刺术后或甲状腺扫描后的12周内，血TG可有不同程度的升高。降钙素（calcitonin,CT）甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）是循环成熟降钙素（CT）的主要来源。甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。CT是MTC最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物。引起CT水平增高还包括：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；良性C细胞增生（HCC），见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌；其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。TRH刺激试验原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。以前该试验主要用于不典型甲亢的诊断。目前主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）的确定。试验方法：TRH 200-400g，（一般500g可达到最大刺激作用）5分钟内静脉注入。分别在注射前和注射后15、30、60、120分钟采血测定TSH。正常情况下，血清TSH在注射后20-30分钟达到高峰，达到10-30 mU/L，平均增加12 mU/L。2-3小时返回至基线水平。结果：甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线；原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线；中枢性甲减时有两种情况。下丘脑性甲减，TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（出现在注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟；垂体性甲减，TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）；垂体TSH肿瘤时，TSH分泌不增加。糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素同类物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本试验结果有影响，需要停药1个月。副作用：轻微，1/3受试者有轻度恶心、颜面潮红，尿急等，多在2分钟内消失。小结甲亢：TT4、FT4、TT3、FT3水平升高，TSH、sTSH水平降低，TRAb水平升高。TRAb也为判断甲亢预后和抗甲状腺药物停药的指标。甲减：TSH、sTSH和TT4、FT4是诊断甲减的首选必需指标。原发性甲减，TSH、sTSH水平增高，TT4、FT4水平降低，并反映病情的严重程度；疾病早期TT3、FT3可正常，晚期降低。TPOAb、TgAb、McAb阳性，提示病因为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。继发性甲减，TSH及TT4、FT4水平均降低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又名桥本甲状腺炎，早期化验结果可有甲亢的表现，晚期则表现为甲减。TPOAb、TgAb和McAb的效价持续升高，TPOAb的意义较肯定。甲状腺髓样癌：降钙素明显升高。降钙素测定对甲状腺髓样癌的诊断和术后肿瘤复发监测有特殊意义。分化型甲状腺癌：甲状腺球蛋白升高为治疗不彻底或复发的敏感、特异的指标，在监测疗效和复发方面有重要意义。甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变；此外，它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高特异性。细针穿刺细胞学检查优点：超作简单；不需麻醉（儿童亦可接受）；无出血及癌细胞种植转移的危险；阳性率高，假阳性极少，假阴性率约10%。甲状腺超声检查 随着高分辨率的超声显像技术的应用，B超检查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视。B超可以测量甲状腺的体积，组织的回声。特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助。B超可以发现一些临床不易触摸到的小结节，确定结节的数量、大小和分布，并鉴别甲状腺结节的物理性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,则可能为恶性结节。在甲状腺癌患者手术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要。而且作为穿刺检查的定位手段。此外，眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察其病程发展。甲状腺摄131I功能试验空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄131I曲线。正常摄131I率高峰在24小时出现，适用范围包括：计算131I治疗甲亢时需要的活度；鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡遭受炎性破坏而出现甲状腺摄131碘能力明显减低，同时有FT3、TT3、FT4、TT4升高以及TSH减低，呈现摄131I能力与血清甲状腺激素水平分离现象；非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别，前者甲状腺摄131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。妊娠、哺乳期妇女禁忌。甲状腺核素静态显像甲状腺核素静态显像该项检查应成为甲状腺的常规诊断手段,放射性核素有：131I和99mTc。通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。根据甲状腺的吸收功能可将结节分为三类：1.“热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常甲状腺组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。2“温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。多见于腺瘤，也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌；也见于结节性甲状腺肿、桥本氏病、亚急性甲状腺炎的恢复期。3.“冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常甲状腺组织，因此该部位出现核素分布稀疏区或缺损区。是甲状腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌等。在冷结节中，甲状腺癌约占510%。常规甲状腺显像颈部淋巴结不显像。甲状腺亲肿瘤核素显像在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂。如这个区域出现核素填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌，201Tl、99mTc-MIBI（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为8090，少部分良性结节也可以显像阳性；99mTc-DMSA（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80，特异性100；99mTc-奥曲肽和131I-MIBG（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊断。肿瘤病灶部位核素分布明显高于健侧部位者为阳性，少许或无放射性分布者为阴性，T/N(靶/本底)值大于1.3以上，考虑恶性病变；低于1.3者多为良性。计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。谢谢