乳突手术并发症及处理.ppt

乳突手术并发症及处理 听力重建方法与技巧广东省人民医院耳鼻喉科蒙翠原1.背景n乳突及耳内包含着精细结构，它们既可以中耳的慢性炎症所破坏，也可因外科手术过程损伤，有报道认两者的发病率相似的。2.乳突手术主要并发症n面神经的损伤：n迷路的损伤：n脑膜损伤；n血管损伤：3.面神经的损伤n发生率：2%左右n发生部位：鼓室段和乳突段，第二膝部是最易损伤的的部位。n发生时间：开放乳突气房，清除肉芽组织和胆脂瘤基质 n发生原因：1、鼓室段面神经骨质缺损 面神经的先天畸形，少见。多表现为外移。2、手术因素：4.面神经的损伤n发生原因：面神经定位不清，手术前准备不足，不恰当的手术暴露1、鼓室段面神经骨质缺损 面神经的先天畸形，少见。多表现为外移。2、手术因素：5.面神经的损伤n如何避免面神经损伤：n1、熟悉解剖n2、有开阔的空间，良好的视野n3、在手术的每个步骤，早确定最重要的神经标志，特别是在处理广泛的病变时，在手术过程中面神经不一定遇到，但必须不断寻找。6.面神经的损伤n如何避免面神经损伤：n4、几个重要的解剖标志：n 齿突、匙突，侧窦和二腹肌嵴；茎乳孔 7.面神经的损伤n手术技巧：n定位面神经后，水平使用电钻，钻头要大于面神经，切割钻热损伤小于金刚钻。8.面神经的损伤n处理：n1、手术中发现损伤，术中立即处理。n单纯面神经鞘膜的暴露，通常不需要任何处理。n2、完全离断的病例，需进行移植，用耳大神经和腓肠神经进行移植。长度应长于缺损的神经的长度，以便术后无张力。n3、在乳突、鼓室段，移植不需缝合，骨管起支架作用，可纤维蛋白胶固定断端。9.面神经的损伤n处理：n4、手术后发现：n暂时性的麻痹：局麻 手术刺激，由于水肿和炎症反应，热损伤。保守治疗：可的松 n5、外科医生能保证神经的完整，重开放手术可以延迟，特别是5天后的电刺激仍存在。如果麻痹仍存在，需尽快计划进行手术。由有经验的医生进行。10.迷路的损伤 n半规管或耳蜗 n镫骨 及底板的损伤导致眩晕；全聋n医源性损伤外半规管和面神经 常伴随发生。11.迷路的损伤n损伤原因：n电钻开放乳突时损伤 n操作中损伤镫骨 12.迷路的损伤 n小的迷路瘘管在手术前可没有症状和体征 n庆幸的是外半规管或其他管腔的开放不一定导致耳聋、眩晕 13.迷路的损伤n处理：n避免在骨缺损的周围使用吸引。避免吸走外淋巴 n缺损处必须用筋膜和骨粉覆盖，以保护膜迷路。n手术后使用可的松和广普抗菌素，降低发生化学性和细菌性迷路炎的危险。n感染耳发生迷路炎和颅内并发症的机会较高，应注意脑科观察 n前庭开放的处理与上相同。14.迷路的损伤n耳蜗的损伤 n通常在卵圆窗水平，清除瘘管表面的胆脂瘤基质和肉芽组织导致底板骨折和移位。n处理：避免在骨缺损的周围使用吸引，底板骨折，无移位，保持底板在原位，用筋膜保护。听骨链重建二期进行。大块骨折清除骨板，筋膜封闭卵圆窗。15.迷路的损伤n处理：n眩晕，平衡失蘅，如果不能自行缓解，且无听力者，行迷路切除或前庭神经切断术。n电钻接触听骨链，使术后骨导下降，伴耳鸣，最常见砧骨短脚和锤骨短突，n导致高频听力下降，4-8K Hz，部分可术后恢复。16.迷路的损伤n手术注意事项：n要有颞骨的三维解剖知识 n早检查和处理听骨链。气化好的乳突，半规管易于辨认。气化差的难以辨认 n降低耳蜗损伤的危险，离断砧蹬关节，镫骨及底板的操作必须与底板的长轴平行。从后到前，保持镫骨肌腱的完整和听骨链的稳定性。n 5、在处理鼓室硬化灶时，亦应注意。17.脑膜损伤 n手术中可导致脑膜撕裂 n原因：n用切削钻处理已经很薄的脑板n注意：n后颅窝的脑膜损伤较中颅窝更为危险。后颅窝脑膜损伤易出现脑脊液漏，难处理。18.脑膜损伤n处理n发现脑膜撕裂应立即缝合。n中颅窝小孔直接或颞肌筋膜缝合 n 后颅窝筋膜或肌肉缝合。n严重的并发症需用腹部脂肪或转颞肌瓣封闭乳突腔。19.脑膜损伤n术后卧床休息，30度，降低静脉压。广谱抗菌素。n术中不知道的损伤，术后可致严重的并发症：脑膜炎发热、头痛、颈硬、呕吐。n 引流，神经外科处理。nn怀疑有CSF者，实验室检查：2-转铁蛋白n 少量者可自行愈合。保守治疗失败者，再手术修补。20.血管损伤 n主要是静脉系统 n乙状窦n岩上窦 n颈内动脉乙状21.血管损伤n处理：n小损伤骨蜡；双级电凝，可吸收纤维蛋白，及大块棉粒压迫，及新型外科填塞材料。n大损伤n手指压迫止血、窦内填塞有形成血栓的危险，应使用单个大块的材料，行窦外填塞。22.血管损伤n气栓很少遇到，n良性的颅内高压脱水、利尿23.血管损伤n岩上窦出血 n处理：n双极电凝，或填塞。如伴有脑膜损伤需小心处理 24.血管损伤n颈静脉球损伤 n少见，颈静脉球有较大的解剖变异，颈静脉球高位，7%突入鼓室者有骨缺损。在鼓膜修补术翻外耳道皮瓣时均可出现。n处理：填塞，皮瓣复位，止血海绵。25.血管损伤n颈内动脉损伤 少见，但危及生命。与咽鼓管之间，1%骨质缺损n少双级电凝，阻断血流，缝合难；多耳咽管及鼓室填塞，鼻咽填塞。26.听骨链重建：材料有人体听骨和异质（合成材料）听骨。人体听骨有自体和异体两类。27.n理想的听骨修复物应具备耐用、生物相容和容易操纵控制的性质 28.n异质听骨材料已有了多种材料。计有plastipore、propalast、陶瓷(ceramics)、特氟龙（teflon)、聚乙烯(polyethylene)和羟基磷灰石（hydroxylapatite）。29.n羟基磷灰石的优点是可以直接与鼓膜相贴，中间不需要夹软骨。羟基磷灰石听骨修复物从鼓膜突出脱落发生率为16%。n比较菲薄的鼓膜还是应在它们中间夹一层筋膜（或骨膜、软鼓膜）为宜，以增强鼓膜，使鼓膜能耐受修复物长期的磨损 30.n防听骨脱出的方法：n在人工听骨的表面放置软骨薄片。31.人体听骨n最常用的人体听骨是砧骨，以“搭桥”方式重建听骨链，称“砧骨搭桥”或“砧骨嵌入”。32.砧骨搭桥n适用于鼓膜穿孔和砧骨或砧骨长脚缺失n砧骨需经过重新构形后，才能架在锤骨柄和镫骨头之间。n为了避免镫骨头在上鼓室发生粘连或骨性固定而影响骨柄运动，可将锤骨头切除。切除水平应在锤骨颈上方，以保留张肌肌腱。33.n谢 谢34.4/18/202435.