继发性高血压的诊断思路11256.ppt

1继发性高血压的诊断思路Company LogoDiagram 原发原发高血压高血压 继发继发Y相关因素？相关因素？orl那些情况应考虑继发性高血压的可能l继发性高血压的不同类型l实验室检查的意义l怀疑继发性高血压时检查项目和流程34 以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：n n发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁；或大于岁；或大于岁；或大于岁；或大于55555555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者n n无家族史无家族史无家族史无家族史n n高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。n n血血血血压压压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹（可可可可周周周周期期期期性性性性发发发发作作作作），或或或或伴伴伴伴自自自自发发发发性性性性低血钾；低血钾；低血钾；低血钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；n n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n n下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；n n夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者 大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondary hypertension）。5 继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症3.肾血管性疾病4.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖5.药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page 肾67作者、作者、报报告年份告年份 Gifford1969 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原原发发性高血性高血压压 89%94%94%95.3%92.1%慢性慢性肾脏肾脏疾病疾病 5 4 5 2.4 5.6肾肾血管疾病血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主主动动脉脉缩缩窄窄 1 0.1 0.2 原原发发性性醛醛固固酮酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯柯兴综兴综合征合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤 0.2？0.2 0.1口服避孕口服避孕药药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率（%）各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：血压或双肾大小明显不对称；上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。8郑德裕，中国循环杂志，郑德裕，中国循环杂志，2006,212006,21（2 2）81819 原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压者。10嗜铬细胞瘤l肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、腹痛腹泻等,部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。l约1/2为持续性高血压,1/2为阵发性或持续性高血压阵发性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP)130 mmHg,表现为急进型高血压l诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感性低于CA.11l主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。l其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。12库欣综合征l诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80%)、糖耐量异常或糖尿病(1/10患者合并)、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70%)、肾结石等,少数人有血钾偏低。l早期柯兴氏征常无上述表现。l 定性诊断:(1)24 h尿皮质醇(F):高于正常23倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。(2)血F(上午812时):有无昼夜节律。1314例1.肥胖与高血压 肾上腺外的嗜铬细胞瘤 患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用和阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。15腹部CT显示腹后壁有一肿物16同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位17前后位后前位手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤1819如何筛查继发性高血压？20继发性高血压相关病史继发性高血压相关病史n家族史家族史n发病的时间发病的时间n血压的水平血压的水平n高血压的类型（持续高血压的类型（持续/阵发）阵发）n发生高血压的时间发生高血压的时间n夜尿增多夜尿增多/周期性麻痹周期性麻痹n多汗、心悸、面色苍白史多汗、心悸、面色苍白史n肾脏病史肾脏病史n贫血贫血n药物治疗反应药物治疗反应n甘草制剂、类固醇激素及甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史避孕药服用史n月经月经/发育史发育史21继发性高血压相关体格检查继发性高血压相关体格检查n立卧位血压立卧位血压n四肢脉搏、血压四肢脉搏、血压n体形、面容、面色体形、面容、面色及末梢温度及末梢温度n皮肤、毛发、毛细皮肤、毛发、毛细血管血管n血管杂音血管杂音n心率及心脏杂音心率及心脏杂音n腱反射腱反射n第二性征第二性征n眼底检查眼底检查n面面/下肢浮肿下肢浮肿22继发性高血压的筛查l血常规、尿常规l电解质、肝功、肾功l眼底l双肾B超l心电图、心脏彩超强 调l血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT：l注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，FK506等用药史；l注意有无睡眠呼吸暂停。l建议查甲功；肥胖者应查皮质醇；l建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺23影响RAS系统的药物和激素 许多药物可以影响RAS系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：l停用6周:安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(拟盐皮质激素样作用)2425停用停用 2 2 周周:噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成引起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛吲哚美辛,赛庚啶赛庚啶(阻断血清素阻断血清素,干扰干扰ACTH)ACTH)停用停用 1 1 周周:ACEI ACEI及钙拮抗剂及钙拮抗剂(减少醛固酮合成减少醛固酮合成,升高血钾升高血钾)拟交感神经药拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性减少血浆肾素活性)原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压l传统观点认为,只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不足0.5%。l目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显示,原醛症在高血压患者中的发生率高达10%18%,且在血钾正常的高血压患者中也可高达9.5%。l新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患者,特别是早期患者并无低钾血症,因而采用传统的筛查范围,这部分人群将会漏诊,从而导致了原发性醛固酮增多症的检出率大大降低。26l肾素血管紧张素正常值 卧位 立位肾素 ng（ml/h)0.05-0.79 0.93-6.56 AngII pg/ml 28.2-52.2 55.3-115.3醛固酮 pg/ml 59-174 65-296醛固酮肾素比值（ARR）计算方法醛固酮/肾素=ng/dl ng/(ml/h）或=pg/ml ng（ml/h)1027AAR30 可疑 50 诊断特异性 90%，如同时醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),诊断特异性为98%假阳性:、受体阻滞剂假阴性：ACEI、ARB、CCB、利尿剂螺内酯、阿米洛利：停4周、受体阻滞剂、受体阻滞剂 停2周28l研究显示,受体阻滞剂、甲基多巴和可乐定可导致ARR 的假阳性结果。l血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和利尿剂等可导致假阴性结果。29l高血压患者PRA/PAC比值大于30(ng/dl:ng/ml/hr)为可疑,大于50时可诊断为原发性醛固酮增多症。l南京第一医院由于单位不同，直接比值大于300为可疑，大于500可诊断。30原醛的主要种类肾上腺醛固酮瘤 65%85%(aldosterone-producing adenoma,APA)特发性醛固酮增多症 15%40%(idopathic hyperaldosteronism,IHA)31立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮（Ald）受）受ACTH昼夜节律调节。立位昼夜节律调节。立位(4小时小时)，刺激，刺激RASs，Ang 增加，增加，Ald上升。上升。lAPA：基础Ald明显增高，立位后降低(偶有升高)lIHA：基础Ald轻度增高，立位后明显增高l (基础值33%，升幅超过正常人)l 原因：对Ang 敏感性增强32肾上腺醛固酮瘤（肾上腺醛固酮瘤（APAAPA）和）和）和）和特发性醛固酮特发性醛固酮 增多症增多症 （IHAIHA）的鉴别诊断）的鉴别诊断）的鉴别诊断）的鉴别诊断资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看