老年收缩期高血压治疗起来很难吗？.ppt

老年收缩期高血压 治疗起来很难吗？1病例描述-患者基本情况老年男性，老年男性，72岁，丧偶。偶。患者既往体健，近期社区年度体患者既往体健，近期社区年度体检时：收：收缩压170mmHg，舒，舒张压85mmHg。患者以往无未曾使。患者以往无未曾使用用过降降压药物治物治疗。患者有吸烟史（患者有吸烟史（10支支/日）；有日）；有饮酒史（每周酒史（每周1-2次，次，每次每次50-100ml。）。）患者既往体健，以往未曾使用患者既往体健，以往未曾使用过降降压药物治物治疗。自。自述其父述其父亲曾患高血曾患高血压（已离世），具体治（已离世），具体治疗不不详。既往病史：既往病史：-冠心病：冠心病：长期口服立普妥，每日期口服立普妥，每日1片；片；-糖尿病：糖尿病：长期口服拜唐苹，每日期口服拜唐苹，每日3次，每次次，每次1片；片；病例描述：体格检查及相关实验室检查结果身高身高：168 cm体重体重：62 kgBMI：22 kg/m2血血压：180/80 mmHg心率心率：律：律齐，65次次/分分基本体格基本体格检查实验室室检查病例描述：体格检查及相关实验室检查结果血常血常规尿常尿常规病例描述：其他特殊检查心脏超声检查报告：1.心脏房室大小正常，室壁厚度正常。2.静息状态下未见明显节段室壁运动障碍。左室整体收缩功能正常。3.主动脉升部略增宽，管壁回声增强增厚。心包未见异常。4.CDFI：舒张期主动脉斑轻度返流；收缩期二、三尖瓣轻度返流。外周血管检查报告：1.肾脏、膀胱、前列腺：大小形态正常，动静脉起始清楚明显，未见明显异常；2.颈动脉：双侧颈动脉内膜回声增强，内壁增厚，有多个钙化斑分布。官腔内未见大于50%的狭窄，各段血流速度正常；3.椎动脉：颅外椎动脉椎间孔未见明显异常；问题一：如何一：如何诊断断A.高血高血压B.原原发性高血性高血压C.原原发性收性收缩期高血期高血压 临床诊断及思路/依据临床床诊断：断：原原发性性 收收缩期高血期高血压 三三级诊断思路：断思路：（一）患者血（一）患者血压特点：特点：收收缩压高高 180mmHg，舒，舒张压基本正常基本正常80mmHg；脉脉压差大于差大于100 mmHg；（二）排除下列可能：（二）排除下列可能：患者有糖尿病史，血糖控制良好患者有糖尿病史，血糖控制良好排除内分泌性高血排除内分泌性高血压；患者患者肾脏各各项指指标和功能和功能检查基本正常基本正常排除排除肾血管性和血管性和/或或肾实质性高性高血血压；单纯收缩期高血压的患者心血管疾病风险更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.020406080100*P0.001 男性和女性患者不同血男性和女性患者不同血压水平水平(ISH 组和血和血压 140/95 mmHg)调整年龄后每100人每年心血管病心血管病发生例数生例数男性男性女性女性ISH 160/95 mmHg血血压140/95 mmHg824333*2.4倍倍18*2.5倍倍单纯收缩期高血压患者心血管和肾脏疾病的危险性增加疾病 相对危性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中 2.7心力衰竭 1.5外周血管疾病 1.8心肌梗塞*=1.6冠心病 1.5WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.9Reduction in incidence vs placebo(%)SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP研究:降低收缩压可大幅减少心血管和死亡事件0%-20%-30%-10%-40%Subjects are elderly persons with ISH.中中风非致死性心梗非致死性心梗和冠心病死亡和冠心病死亡全因死亡全因死亡所有所有CV事件事件P=0.0003P0.05P0.05-36%-27%-13%-32%*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant.-31%-29%-42%-30%中风中风心梗心梗心衰心衰所有心血管终点所有心血管终点Staessenetal,Lancet.1997;350:757-764Syst-欧洲研究*降低收缩压可大幅减少各种类型心血管事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%Subjects are elderly persons with ISH.Reduction with active treatment(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant.Reduction with active treatment(%)Subjects are elderly persons with ISH.-15%-30%-45%-60%中风中风猝死猝死心衰心衰所有心血管终点所有心血管终点-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01Syst-中国研究*降低收缩压可大幅减少各种类型心血管事件*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant.J Hypertens.1998;16:1823-1829.降低老年患者单纯收缩期高血压的获益总死亡率死亡率：降低降低13%心血管疾病死亡率：心血管疾病死亡率：下降下降18%心血管事件：心血管事件：下降下降26%致死致死/非致死性中非致死性中风：下降下降30%致死致死/非致死性冠心病：非致死性冠心病：下降下降23%Lancet.2000 Mar 11;355(9207):865-72 收缩压降低12-13mmHg带来的获益Reduction in risk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHD中风中风心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡全因死亡P0.0001P=0.005P0.001-21%-37%-25%-13%P0.001来自10项随机对照试验的荟萃分析结论J Hypertens.1999;17(suppl 2):S7-S13.问题二：二：选择何种治何种治疗原原则A.根据患者情况根据患者情况设定血定血压目目标值，平，平稳降降压B.尽快将收尽快将收缩压和舒和舒张压降至成人正常水平降至成人正常水平 老年单纯性收缩期高血压控制目标Framingham研究中，对65岁以上有心血管病并发症的老年人进行18年随访发现：收缩压在140150mmHg的患者心血管风险最小。2005年中国高血压防治指南指出：老年人收缩压降至140mmHg较为困难，建议老年高血压收缩压的目标值为150mmHg。如能耐受可考虑进一步降低。JNC-7、ESC/ESH2007版指南：建议140/90mmHg。日本2004年指南，对于高龄老年患者，设定的初始目标可以略高，但最终目标应140/90mmHg。厄贝沙坦+氢氯噻嗪复方制剂治疗老年单纯收缩期高血压患者的疗效和安全性结果显示：收缩压下降幅度:21.410.1mmHg(P0.001)；收缩压控制率:74%；结论：单纯收缩期高血压患者，固定剂量厄贝沙坦+氢氯噻嗪复方制剂可以有效降低收缩压。这是一是一项前瞻性、多中心、开放、前瞻性、多中心、开放、单组研究。入研究。入选收收缩压140179 mm Hg的的患者患者443名，名，观察厄察厄贝沙坦沙坦+氢氯噻嗪复方制复方制剂对单纯收收缩期高血期高血压患者的患者的疗效。效。18周周收收缩压/舒舒张压下下降降幅幅度度*p0.001Journal of the National Medical Association.2009;101(4):300-307厄贝沙坦对老年单纯收缩期高血压的疗效与性别、种族、是否伴有2型糖尿病/代谢综合症无关*所有亚组，基线vs 治疗后，p0.001Journal of the National Medical Association.2009;101(4):300-307问题三：三：选择何种何种药物治物治疗A.A.利尿利尿剂B.B.血管血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂(ARB)C.血管血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂(ARB)与利尿与利尿剂的复方制的复方制剂 患者的降压治疗和药物选择考虑因素：老年患者，年龄较大身体机能退化伴有糖尿病、冠心病等基础合并症药物选择原则：平稳降压、安全有效不良反应轻且少服药简便，增加患者治疗依从性尽可能选择联合用药，提高疗效减少不良反应处方:厄贝沙坦+氢氯噻嗪的复方制剂患者治疗过程及疗效评估起始治疗从小剂量开始厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg复方制剂，QD(晨起)根据患者血压变化，每2周门诊调药一次8周后，患者药物应用剂量为：厄贝沙坦300mg+氢氯噻嗪25mg复方制剂，BID。疗效：8周治疗后，患者收缩压140mmHg，舒张压75mmHg，脉压差65mmHg，病情明显好转。