疾病诊断步骤和临床思维.ppt

诊断疾病步骤与诊断疾病步骤与临床思维方法临床思维方法 一、一、医生正确诊断疾病的条件医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度；良好的职业态度；要具备：要具备：同情心同情心;关心和爱心；关心和爱心；责任心责任心;不断进取心。不断进取心。2.过硬的专业理论和技能过硬的专业理论和技能 （1）扎实的医学知识；）扎实的医学知识；（2）熟练的临床技能；）熟练的临床技能；（3）正确的临床思维方法；）正确的临床思维方法；（4）丰富的临床经验。）丰富的临床经验。二、二、临床思维方法临床思维方法概念概念 临床思维方法临床思维方法指医生经过对疾病现象进行指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。思维过程。也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。三、临床思维涵盖范围三、临床思维涵盖范围 1.诊断过程中的临床思维；诊断过程中的临床思维；2.治疗过程中的临床思维：治疗过程中的临床思维：治疗方案的确立和修正；治疗方案的确立和修正；诊断性治疗；诊断性治疗；对症治疗；对症治疗；支持治疗；支持治疗；预后判断。预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。四、临床思维三要素四、临床思维三要素科科学学思思维维信信息息临床实践临床实践临床思维的两大要素o临床实践：临床实践：即床旁接触病人，观察病情变即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题，解决问题。化，实施诊疗操作，分析问题，解决问题。o科学思维：科学思维：这是将疾病的一般规律运用于这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程，是对判断特定个体所患疾病的思维过程，是对疾病资料整理、分析的过程，是对临床问疾病资料整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。础上建立疾病的诊断。五、临床诊断思维五、临床诊断思维（一）（一）诊断疾病的步骤与思维活动诊断疾病的步骤与思维活动问诊仪器化验查体分析综合资料分析综合资料 （临床思维）（临床思维）初步诊断修正、修正、确立确立诊断诊断信息补充信息补充治疗反应、特治疗反应、特殊检查项目、殊检查项目、查阅资料、演查阅资料、演变变（二）临床诊断思维方法的基本要点（二）临床诊断思维方法的基本要点o实事求是的原则实事求是的原则o“一元论一元论”原则原则o用发病率和疾病谱观点选择原则用发病率和疾病谱观点选择原则o器质性病变优先原则器质性病变优先原则o可治疗疾病优先考虑原则（但应高度可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意恶性疾病的存在）。注意恶性疾病的存在）。o简化思维程序原则简化思维程序原则o见病见人的原则见病见人的原则急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者o避免犯经验主义错误避免犯经验主义错误1、实事求是原则、实事求是原则 掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。避免主观性和片面性。2、“一元论一元论”原则原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床去解释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时存在多种关联性不大的疾病的概中，同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。率是很少的。3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则 疾病谱随不同年代、不同地区而变化。疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。率分布的基本原理，减少误诊的机会。4、器质性疾病优先原则、器质性疾病优先原则首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。疾病的治疗。5、可治性疾病优先原则、可治性疾病优先原则以便早期及时地对疾病予以恰当的处理以便早期及时地对疾病予以恰当的处理6、简化思维程序原则、简化思维程序原则参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式，这种简化程序的思维方式，有利于抓住主要矛有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。盾，予以及时处理。7、见病见人的原则、见病见人的原则切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物等都会对疾病产生影响，要用生物心理心理社会医学模社会医学模式的观点去思维和分析。式的观点去思维和分析。（三）疾病诊断的内容和格式（三）疾病诊断的内容和格式o病因诊断病因诊断o病理解剖诊断病理解剖诊断o病理生理诊断病理生理诊断o并发症的诊断并发症的诊断o伴发疾病的诊断伴发疾病的诊断（四）临床诊断的几种思维方法四）临床诊断的几种思维方法 1.1.推理推理 是医师从获取临床资料到形成结论的中间是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。思维过程。o演绎推理演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性的根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。o归纳推理归纳推理医师根据所收集到的个别或特殊的医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。o类比推理类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的理，即临床上的鉴别诊断鉴别诊断。是逻辑思维中的基本。是逻辑思维中的基本思维形式。思维形式。临床思维范例（临床思维范例（演绎推理演绎推理）病例：病例：女，女，4545岁，因岁，因“劳累后心悸伴呼吸劳累后心悸伴呼吸困难困难3 3年，发热年，发热7 7天，突发昏迷天，突发昏迷2 2小时小时”急诊入院。急诊入院。3 3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。1 1年前年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 7天天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。红色泡沫痰。2 2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。呼吸急促，急诊入院。查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/分，分，R:32R:32次次/分，分，BPBP：150/80mmHg150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2 2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率左扩大。听诊心率138138次次/分，律不齐，心音强弱不等，分，律不齐，心音强弱不等，P P2 2AA2 2，P P2 2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下包摩擦音。腹软，肝肋下4cm4cm，质软有压痛，肝颈静脉，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下回流征阳性，脾肋下3cm3cm，无压痛。右侧肢体肌力，无压痛。右侧肢体肌力0 0级，级，肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。思考步骤思考步骤1、特征性表现？特征性表现？n心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂及海鸥鸣样收缩期杂音音级，级，n脉搏短绌脉搏短绌n咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰n发热及球结膜出血点发热及球结膜出血点n右半身瘫痪右半身瘫痪 思考步骤2、与某种疾病相吻合？与某种疾病相吻合？n舒张期杂音舒张期杂音p二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n风湿性心脏病风湿性心脏病n脉搏短绌脉搏短绌p心房纤颤心房纤颤n咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰p急性肺水肿急性肺水肿n发热及球结膜出血点、发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音海鸥鸣样收缩期杂音p感染性心内膜炎感染性心内膜炎n右半身瘫痪右半身瘫痪p脑梗塞脑梗塞思考步骤3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？寻找与所诊断疾病相关性的证据？n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒证实超声心动图或心脏彩色多谱勒证实n心房纤颤心房纤颤p心电图证实心电图证实n急性肺水肿急性肺水肿p双肺底湿罗音、双肺底湿罗音、X线检查线检查证实证实n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎p血细菌培养、血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实心脏彩色多谱勒证实n脑梗塞脑梗塞p脑脑CT、脑血管造影、脑血管造影证实证实思考步骤 4、用所诊断的疾病解释所有的表现、用所诊断的疾病解释所有的表现n进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰p肺动脉高压、肺淤血进行性加重肺动脉高压、肺淤血进行性加重n发热、咯粉红色泡沫痰发热、咯粉红色泡沫痰p感染诱发急性肺水肿感染诱发急性肺水肿n肝肿大、肝颈静脉回流征（肝肿大、肝颈静脉回流征（+）p右心功能不全右心功能不全n球结膜出血点、脾肿大球结膜出血点、脾肿大p细菌栓子脱落细菌栓子脱落n突发头痛、偏瘫、意识障碍突发头痛、偏瘫、意识障碍p左心房附壁血栓或赘生物脱落左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞脑栓塞 脑梗死脑梗死n肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。p脑梗塞急性期脑梗塞急性期o最终确定诊断最终确定诊断o风湿性心脏病风湿性心脏病n二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全n心房纤颤心房纤颤n急性肺水肿急性肺水肿n右心衰竭右心衰竭n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎o大脑中动脉脑栓塞、脑梗死大脑中动脉脑栓塞、脑梗死范例二（范例二（归纳推理归纳推理）病例：患者女，病例：患者女，52岁，岁，15年前因乏力、面黄在某年前因乏力、面黄在某乡卫生院诊断乡卫生院诊断“黄疸性肝炎黄疸性肝炎”，给予，给予“保肝保肝”治疗治疗“黄黄疸疸”曾一度消退，以后时常发作曾一度消退，以后时常发作“眼黄眼黄”及及“尿色加深尿色加深”，呈浓茶色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每，呈浓茶色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续次发作持续514天不等，天不等，“保肝保肝”治疗可使症状减轻，治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍但有时不治疗病情仍 可自行缓解。饮食尚好。查体：可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级级/6，性，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈浓茶色。呈浓茶色。实验室检查：实验室检查：Hb56g/L（110150g/L），），WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0.0050.015）；尿潜血（）；尿潜血（+），尿镜检（），肝功能非），尿镜检（），肝功能非结合胆红素结合胆红素62mmol/L（1.710.2mmol/L），结合），结合胆红素胆红素6mmol/L（06.8mmol/L）。）。尿含铁血黄素试验（尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（），酸溶血试验（+），），Coombs试验（试验（），），CD59(血细胞膜表面的补体调血细胞膜表面的补体调节蛋白节蛋白)阳性率阳性率81%。o归纳此病人的特点为：归纳此病人的特点为：n症状：贫血、黄疸。症状：贫血、黄疸。n体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。n实验室：实验室：p血象：重度贫血、血象：重度贫血、Retp肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。常。p尿潜血（尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄），镜检（）。尿含铁血黄素实验（素实验（+）。）。p血酸溶血试验（血酸溶血试验（+），），Coombs试验（）试验（），CD59阳性率阳性率81%。诊断：根据此病人的特点，符合阵诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症（发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的诊）的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。之诊断可以成立。PNH溶溶血血发发作作的的主主要要原原因因是是红红细细胞胞膜膜表表面面缺缺乏乏补补体体调调节节蛋蛋白白，如如CD55和和CD59。使使红红细细胞胞对对补补体体敏敏感感，且且CD55，CD59存存在在于于所所有有系系列列的的血血细细胞胞中中，并并与与临临床床表表现现关关系系密密切切。随随着着流流式式技技术术的的发发展展，我我们们可可以以运运用用双双色色荧荧光光技技术术检检测测PNH及及其其他他血血液液病病患患者者红红细细胞胞CD55和和CD59。当当PNH患患者者的的CD59阴阴性性细细胞胞占占3时时即即可可检检出出，较较前前所所述述方方法法敏敏感感性性高高。在在PNH患患者者的的外外周周中中CD59阴阴性性红红细细胞胞所所占占的的比比例例较较CD55阴阴性性细细胞胞要要高高，故故CD59单单抗抗比比CD55单单抗抗在在诊诊断断时时更更敏敏感感。在在PNH克克隆隆的的发发展展过过程程中中，首首先先累累及及的的是是粒粒细细胞胞，其其次次为为单单核核细细胞胞和和红红细细胞胞，最最后后为为淋淋巴巴细细胞胞。因因此此粒粒细细胞胞CD59阴阴性性最最早早检检出出，故故粒粒细细胞胞CD59的的检检测测对对PNH有早期诊断的价值，这比有早期诊断的价值，这比Ham试验阳性为早。试验阳性为早。类比推理类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但不符合肝炎的表现。不符合肝炎的表现。o症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。o体征：贫血呈重度。体征：贫血呈重度。o肝功能：非结合胆红素肝功能：非结合胆红素而结合胆红素正而结合胆红素正常。常。o实验室特点符合溶血而不符合肝炎。实验室特点符合溶血而不符合肝炎。2.经验再现经验再现 由临床病例启动医生的回忆由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对对号入座号入座”进行临床诊断。进行临床诊断。经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义经验主义的的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。合客观证据诊断疾病。六、临床诊断错误原因的分析六、临床诊断错误原因的分析（一）客观原因（一）客观原因 包括疾病因素；包括疾病因素；患者因素；患者因素；医疗条件限制。医疗条件限制。（二）主观原因（二）主观原因o信息资料收集不全面、不确切、不完整信息资料收集不全面、不确切、不完整o观察病情不细致观察病情不细致o过分依赖和相信辅助检查结果过分依赖和相信辅助检查结果o先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断o医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验结束语结束语 从认识到治疗疾病的全部过程，从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，这是一们的主观思维符合客观实际，这是一个从学习临床诊断学开始个从学习临床诊断学开始,毕生努力的毕生努力的漫长过程漫长过程,也是每一位临床医生必须倾也是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、探索的最高境界。毕生精力去追求、探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问，临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。工作中不断的体验，不断的提高。格言一格言一 医学是一种不确定的科学和什么都医学是一种不确定的科学和什么都可能的可能的“艺术艺术”，其主要原因之一是任，其主要原因之一是任何一种疾病的何一种疾病的 表现都越来越不一样。表现都越来越不一样。格言二格言二 常见病总是常见的，常见病的不常常见病总是常见的，常见病的不常见征象较少见病的常见征象更常见。见征象较少见病的常见征象更常见。格言三格言三 实践出真知实践出真知